BAB III TINJAUAN KASUS A. Sinopsis Kasus
Asuhan kebidanan kehamilan pada Ny.G. Berikut adalah ringkasan riwayat kehamilan yang di dapat dari buku KIA dan pernyataan pasien.
No Identitas Istri Suami
1. Nama Ny. G Tn. R
2. Usia 24 tahun 26 tahun
3. Pekerjaan IRT Karyawanswasta
4. Pendidikan Terakhir SMA SMA
5. Agama Islam Islam
6. No.Telp/Hp 08122142281
Ny. G merupakan ibu hamil primigravida/kehamilan yang pertama dan ibu belum pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan selama kehamilannya selalu memeriksakan kehamilan di bidan praktik mandiri sebanyak 12 kali, trimester pertama 3 kali, trimester kedua 4 kali dan trimester ketiga 5 kali. Berdasarkan data yang didapat pada buku KIA, HPHT: 08 – 05 – 2019, TP: 15 – 02 – 2020, imunisasi TT : TT 1, pada tanggal 25 - 01 – 2019. TT2, pemeriksaan yang terakhir dilakukan pada tanggal 9 - 11 - 2019 ke bidan praktik mandiri. Hasil pemeriksaan fisik terakhir pada tanggal 16-02-2020 yaitu, TD : 120/80 mmHg, BB : 67 kg, BB sebelum hamil 53 kg, usia kehamilannya 40-41 minggu, TFU : 32 cm, letak janin: Kepala, DJJ: 143 x/menit, Reguler. Tindakan bidan praktik mandiri menyarankan untuk melakukan USG ke dokter kandungan dan menyarankan ibu untuk ke rumah sakit jika ibu tidak mengalami mules. Ibu
datang ke dokter kandungan untuk melakukan USG pada tanggal 21 Febuari 2020 pukul 12.00 WIB. Didaptkan hasil USG Ny.G yaitu hamil tunggal, hidup, letak kepala, usia kehamilan 41 minggu, ketuban normal, TBBA 3300 gram, jenis kelamin laki-laki. Lalu dokter memberikan surat rujukan kepada Ny. G untuk dilakukan induksi di RSU dr.Slamet Garut dengan indikasi serotinus, Ny. G berencana untuk ke RSU dr. Slamet Garut pada tanggal 22 Febuari 2020.
B. Asuhan Kebidanan Persalinan No. Register : 01224955
Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Febuari 2020
Tempat Praktik : Ruang IGD Ponek RSU dr.Slamet Garut Pengkaji : Pratiwi Dian Novita
Waktu Pengkajian : 13.15 WIB
Kala I Fase Laten (pukul 13.15 WIB)
1. Data Subjektif a. Keluhan utama
Ibu datang dengan rujukan dan mengatakan kehamilanya lebih bulan dan mengeluh mulas dan keluar lendir bercampur darah pada pukul 07.30 WIB.
b. Riwayat Obstetri yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran.
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) HPHT : 08 – 05 – 2019 TP : 15 – 02 – 2020
2) Pergerakan janin terakhir : Dirasakan pada pukul 13.10 WIB.
3) Blood Show : Ada pada pukul 07.30 WIB.
4) Kunjungan antenatal terakhir : Tanggal 21 maret 2020 ke dokter kandungan untuk pemeriksaan USG.
5) Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe yang diberikan oleh bidan 6) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
7) Istirahat terakhir : Tadi malam pada pukul 22.00WIB 8) Makan terakhir : Pada pukul 08.00
WIB.
9) BAB dan BAK terakhir : BAB pada pukul 07.00 WIB (6 jam yang lalu), BAK pukul 12.15 WIB (1 jam yang lalu).
2. Data Ojektif
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 C Pernafasan : 24 x/menit Nadi : 86 x/menit c. Wajah
1) Oedema : Tidak ada 2) Konjungtiva : merah muda 3) Sklera : Putih
d. Leher
1) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada 2) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada 3) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada e. Payudara
1) Bentuk : Normal
2) Kondisi puting : Menonjol
3) Kolostrum : Ada
f. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada
2) Bentuk : Normal
3) Gerakan janin : Dirasakan
Palpasi abdomen
1) TFU menurut Mcdonald : 34 cm
2) Leopold I : Teraba bagian bulat, tidak melenting (Bokong).
3) Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian menahan dan memanjang (puka) dan pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian terkecil (ekstremitas).
4) Leopold III : Teraba keras dan melenting pada bagian terendah (kepala). Bagian terendah janin sudah sulit digerakan.
5) Leopold IV : Divergen (kedua jari-jari tangan pemeriksa tidak bertemu, maka bagian terendah janin sudah memasuki pintu atas panggul (PAP).
6) Perlimaan : 2/5
7) His : 2 x 10’20”
8) Kondisi kandung kemih : Kosong
9) TBBJ (Johnson Toshack) : (34-11) × 155 = 3.565 Gram.
Auskultasi abdomen
DJJ : 144 x/menit, Reguler
g. Tangan dan Kaki Tangan
1) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada
2) Oedema : Tidak ada 3) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada Kaki
1) Oedema : Tidak ada
2) Varises : Tidak ada
h. Pemeriksan Dalam
1) Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Tebal lunak
3) Pembukaan : 2 cm
4) Ketuban : Utuh
5) Presentasi : Kepala
6) Molase : Tidak ada
7) Penurunan kepala : Stasion -2/ H II (Bagian terendah Janin berada di pinggir bawah simfisis).
8) Bagian yang menumbung : Tidak ada
Data Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Analisa
G1P0A0 parturient postterm 41 minggu kala I fase laten Janin hidup, tunggal, presentasi kepala, intrauterine 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu 2 cm dan ibu harus sabar menunggu sampai pembukaan 10 cm untuk
dimulainya persalinan. Ibu mengerti dan menerima hasil pemeriksaan, dan mengatakan bersedia bekerjaama dalam asuhan yang diberikan.
b. Bidan menjelaskan informed choice dan informed consent untuk tindakan selanjutnya diantaraya bahwa akan dilakukan induksi dan pemasangan KB IUD post plasenta atau KB lainnya, pasien dan suami setuju. Informed choice telah diberikan dan informed consent telah ditandatangani karna telah setuju untuk dilakukan pemasangan KB IUD.
c. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit. Ibu melakukan penarikan nafas panjang sesuai yang di ajarkan ketika ada mules.
d. Menganjurkan ibu untuk miring kiri supaya oksigen pada bayi tercukupi. Ibu mengerti dan melakukannya
e. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum supaya mempersiapkan tenaga saat nanti waktunya bersalin. Ibu hanya minum 1 gelas air putih dan 2 potong kue pada pukul 12.40 WIB.
f. Melakukan tindakan sesuai advis dokter ;
1) Memberikan penanganan yaitu drip oksitosin ½ ampul sebanyak 5 IU + RL 500 cc sebanyak 12 tetes/menit dan dinaikan secara bertahap mencapai 20 tetes/menit hingga kontraksi telah adekuat. Telah diberikan pada pukul 16.15 WIB dengan tetesan menetap.
2) Melakukan observasi kemajuan persalinan dan tercantum dalam lembar observasi dan partograf
g. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. Suami mau mendampingi ibu dalam persalinan
h. Memberikan dukungan moral dan spiritual. Membimbing ibu mengucapkan istighfar dan mengajak untuk berdzikir “Allohumma yasir wala tuasir yaa lathif” supaya persalinannya dimudahkan dan
dilancarkan.
i. Mengantarkan ibu ke ruang bersalin
Kala I Fase Aktif (pukul 19.00 WIB) No Register : 01224955
Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Febuari 2020
Tempat : Ruang VK RSUD dr.Slamet Garut Pengkaji : Pratiwi Dian Novita
Waktu Pengkajian : 19.00 WIB 1. Data Subjektif
a. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mules-mules yang semakin sering, pengeluaran lendir semakin banyak, sedangkan pengeluaran air ketuban disangkal ibu.
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Pergerakan janin terakhir : Dirasakan pada pukul 18.45
WIB.
2) Makan dan Minum : Pada pukul 15.40 WIB ibu makan nasi dengan sayur, telur
menghabiskan ½ porsi dan minum ½ botol kemasan kecil.
3) BAK terakhir : pada pukul 18.25 WIB
2. Data Objektif a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Pernafasan : 22 x/menit 3) Nadi : 80 x/menit
4) Suhu : 36,7 ˚C
c. Abdomen
1) His : 4x10’35”, Kuat
2) DJJ : 141 x/menit, Reguler
d. Pemeriksaan dalam
1) Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Tipis, lunak
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : Utuh
5) Molase : Tidak ada
6) Penurunan Kepala : Stasion 0/H III (bagian terendah janin sejajar dengan pintu atas panggul melalui spina ichiadica).
7) Bagian yang menumbung : Tidak ada
3. Analisa
G1P0A0 parturient postterm 41 minggu kala I fase aktif Janin hidup, tunggal, presentasi kepala, intrauterine.
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu mengalami kemajuan yaitu 8 cm dan menganjurkan ibu untuk tetap rileks dan menunggu pembukaan lengkap. Ibu mengerti dan bersedia bekerjasama dalam asuhan yang diberikan
b. Menyiapkan perlengkapan bayi, pakaian ibu, obat dan alat/Partus set. Telah disediakan di troli dekat dengan ibu
c. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan kapan ibu harus meneran. Ibu memahami dan akan melakukannya sesuai yang diajarkan.
d. Mengingatkan ibu untuk berdzikir dan memberikan dukungan spiritual. Membimbing ibu mengucapkan“Allohumma yasir wala tu’asir yaa lathif” supaya persalinannya dimudahkan dan dilancarkan.
e. Mencatat kemajuan persalinan pada lembar partograf. Terlaksana f. Memberitahukan pada ibu tanda-tanda kala II persalinan :
Adanya dorongan ingin meneran, ketika kontraksi (adanya tekanan pada anus, perinieum terlihat menonjol, dan vulva membuka).
KALA II (pukul 21.00 WIB) 1. Data Subjektif
Ibu mengeluh mules mules yang semakin sering semakin kuat dan merasa seperti ingin BAB
2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Abdomen
HIS : 5 x 10’ 45 “
Kandung Kemih :Kosong
Perlimaan : 0/5 (bagian terendah janin sudah berada di perinieum)
DJJ : 145 x/ment, Reguler
b. Pemeriksan Dalam
Portio : Tidak teraba Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Pecah spontan pada pukul 21.05 WIB,
warna jernih, bau khas normal, jumlah ± 800 ml.
Presentasi : Kepala
Molase : Tidak ada
Penurunan kepala : Stasion +1/H IV (bagian terendah janin berada sejajar dengan pintu atas panggul melalui ujung os coccygis).
Bagian yang menumbung : Tidak ada 3. Analisa
G1P0A0 parturient postterm 41 minggu kala II Janin hidup, tunggal, presentasi kepala, intrauterine 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Ibu mengerti dan memahami serta bersedia bekerjasama melakukan asuhan yang diberikan.
b. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk. Ibu berbaring dengan posisi bersalin setengan duduk, dagu di tempelkan ke dada, mata ibu membuka dan melihat ke arah perut, kedua paha ditarik menggunakan tangan diselipkan diantara paha dan kaki kearah dada ibu pada saat mules dan ingin meneran.
c. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada
his dan memberikan ibu minum). Ibu meneran kurang baik sehingga kepala janin tidak kunjung turun.
d. Melakukan pertolongan persalinan dengan asuhan persalinan normal dan melakukan episiotomi untuk melakukan pelebaran jalan lahir.
e. Melakukan penilaian segera pada bayi baru lahir. Lahir bayi laki- laki, langsung menangis spontan tonus otot baik, kulit kemerahan lahir bayi pukul 21.20 WIB.
KALA III (Pukul 21.21 WIB) 1. Data Subjektif
Ibu mengeluh masih merasa mules 2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Abdomen
1) Janin kedua : Tidak ada 2) Kontraksi : Keras
3) TFU : 1 jari di bawah pusat 4) Kandung kemih : Kosong
b. Tanda-tanda Pelepasan Plasenta : Uterus menjadi
globuler,Tampak tali pusat memanjang, adanya
semburan darah.
3. Analisa
P1 A0 Parturient kala III 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui dan bersedia bekerjasama dengan baik sesuai asuhan yang diberikan.
b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar rahim ibu berkontraksi. Ibu memahami dan oksitosin telah disuntikan 10 IU secara IM di 1/3 bagian paha luar ibu
c. Melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Tali pusat di ikat lalu dilakukan pemotongan tali pusat.
d. Melakukan IMD yaitu dengan cara meletakan bayi pada dada ibu dan menghangatkan bayi dengan cara menutupi dengan kain kering.
Inisiasi Menyusu Dini dilakukan hanya 20 menit pertama karna bayi langsung dibawa ke ruangan untuk dilakukan asuhan.
e. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan, pukul 21.30 WIB f. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Kontraksi uterus
baik.
g. Melakukan pengecekan plasenta. Plasenta lahir lengkap
h. Melakukan pemasangan KB IUD post plasenta dengan cara menjepit IUD di ujung jari tengah dan jari telunjuk lalu selanjutnya menyusuri sampai fundus. Ibu telah dipasangkan KB IUD.
KALA IV (pukul 21.45 WIB) 1. Data Subjektif
Ibu merasa lemas dan senang atas kelahiran bayinya 2. Data Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis a. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Suhu : 36,3 °C
3) Pernafasan : 20 x/menit
4) Nadi : 80 x/menit
b. Abdomen
1) Kontraksi : Keras
2) TFU : 2 Jari dibawah pusat
3) Kandung Kemih : Kosong c. Genetalia
1) Perdarahan : ± 150 cc
2) Laserasi : Derajat II (Mukosa vagina, kulit perinieum dan otot perinieum).
3. Analisa
P1 A0 Parturient kala IV 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai dan ibu sedang memasuki saat pemantauan 2 jam pertama setelah persalinan. Ibu memahami dan ibu mau bekerjasama untuk dilakukan asuhan selanjutnya.
b. Melakukan penjahitan dengan anastesi lidocain 1% yang telah dilarutkan menggunakan aquabides dan dengan teknik jelujur.
Laserasi telah tertutup.
c. Mengajarkan ibu, suami dan keluarga masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi dan terus terpantau agar tidak terjadi perdarahan.
Ibu mengerti dan melakukan masase uterus dengan mengusap perutnya secara pelan-pelan.
d. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Ibu sudah dalam keadaan bersih dan menggunakan pakaian bersih.
e. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dalam larutan klorin. Alat telah didekontaminasikan
f. Melakukan pemantauan kala IV. Pemantauan kala IV telah terlampir di partograf
g. Melakukan pemberian therapi obat kepada ibu
Asamefenamat 3 x 1 500 mg (diminum setiap 8 jam sekali), cefadroxil 2 x 1 500 mg (diminum setiap 12 jam sekali) Fe 1 x 1 60 mg. Obat telah diterima oleh ibu dan akan di minum sesuai jam nya.
h. Menganjurkan ibu makan dan minum supaya ibu tidak lemas. Ibu makan 1 roti, dan minum ½ botol air kemasan pada pukul 21.40 WIB.
i. Memberitahu ibu tentang kebersihan genitalia/perawatan luka jahitannya, apabila ibu sudah BAK usahakan ibu membilas/mencebok nya dengan bersih dan dilap menggunakan handuk supaya tidak lembab. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut dan pakaian dalam minimal 2x sehari. Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran dari bidan.
j. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau (bayam, sawi, kangkung dll), daging-dagingan, buah-buahan yang dapat dijangkau oleh ibu supaya bayinya pun mengonsumsi maknan yang bergizi yang berumber dari ibu melalui ASI. Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran dari bidan.
C. Asuhan Kebidanan Masa Nifas 8 jam (KF 1) No. Register : 01224955
Hari/ Tanggal : Minggu 23 – febuari – 2020 Pengkaji : Pratiwi Dian Novita
Waktu Pengkajian : 05.00 WIB 1. Data Subjektif
a. Keluhan utama
Ibu mengeluh masih merasa mules-mules b. Riwayat Kehamilan dan Riwayat Persalinan
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama. Melahirkan pada tanggal 22 febuari 2020 pukul 21.00 WIB, ditolong oleh bidan di RSU dr. Slamet Garut, jenis kelamin Laki-laki, BB 3140 gram, PB 48 cm, Robekan jalan lahir Derajat II (mukosa vagina, kulit perinieum dan otot perinieum), tidak ada komplikasi dalam persalinan.
1) Komplikasi dalam kehamilan : Tidak ada 2) Usia kehamilan : 41 minggu 3) Pola Kehidupan Sehari-hari
a) Makan dan minum
Ibu selama 8 jam postpartum sudah makan dengan nasi dan sayur, minum sudah 2 botol air kemasan.
b) Pola Eliminasi
Ibu mengatakan belum BAB dan ibu sudah BAK pada pukul 04.30 WIB.
c) Pola Istirahat : Ibu tidur setelah 4 jam persalinan d) Personal Hygiene : Ibu sudah 1x ganti pembalut setelah
melahirkan
e) Pola Mobilisasi : Ibu sudah bisa jalan-jalan dan sudah bisa ke kamar mandi sendiri
c. Tanda bahaya pasca salin : Ibu mengatakan dirinya baik-baik saja tidak mempunyai keluhan seperti perdarahan, sakit kepala, demam dan lain-lain.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis 1) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 36 C Pernafasan : 22 x/menit Nadi : 80x/menit 2) Wajah
Oedema : Tidak ada Konjunctiva : Merah muda Sklera : Putih
3) Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 4) Payudara
Kebersihan : Bersih
Bentuk : Simetris
Kondisi putting : Menonjol
Pengeluaran ASI : Berupa Kolostrum 5) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
TFU : 3 Jari dibawah pusat
Kontraksi : Keras Kandung kemih : Kosong 6) Ekstremitas
Atas (tangan) : Bersih, tidak ada oedema
Bawah (Kaki) : Bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, refleks patella +/+
7) Genetalia
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran lochea : Rubra , ± 30 cc Bekas jahitan perineum : Baik
8) Anus
Hemoroid : Tidak ada
3. Analisa
P1 A0 Post partum spontan 8 Jam.
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal dan mengingatkan ibu untuk meminum obatnya yang diberikan setelah persalinan. Ibu mengetahui dan senang atas
hasilnya, ibu mengetahui keadaan dirinya dan ibu akan mengingat untuk meminum obatnya.
b. Memberikan konseling pada ibu mengenai pola nutrisi supaya ibu menkonsumsi makanan yang bergizi dan mengandung protein tinggi dan berserat seperti wortel, brokoli, bayam, buah-buahan, daging dan lainnya supaya memperlancar proses pencernaan dan penyembuhan luka cepat membaik. Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai anjuran yang diberikan bidan.
c. Memberikan konseling mengenai perawatan luka jahitan. Ibu diajarkan cara cebok yang baik yaitu dari arah depan ke belakang dan tidak dianjurkan cebok menggunakan air hangat. Mengganti pembalut 3x sehari. Dan jangan biarkan lembab dan basah. Ibu memahaminya dan akan melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan.
d. Memberikan dukungan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif dan menganjurkan kepada ibu untuk tetap semangat dan berfikir positif supaya asi yang keluar banyak. Ibu mengerti penjelasan dari bidan
e. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kiri dan kanan, apabila ibu ingin BAK dan tidak pusing saat berdiri ibu boleh berjalan pelan-pelan ke kamar mandi. Ibu mengerti dan sudah berjalan ke kamar mandi.
f. Memberitahu ibu rencana kunjungan ulang ke rumah untuk memeriksa keadaan ibu pada tanggal 29 febuari 2020 setelah melahirkan. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah.
g. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ketenaga kesehatan apabila mengalami salah satu tanda bahaya nifas seperti pusing kepala yang berlebihan, perdarahan hebat, demam dan mengalami depresi. Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang apabila mengalami tanda bahaya tersebut.
Asuhan Kebidanan Masa Nifas 7 hari (KF II) Dilakukan di rumah pasien oleh Pratiwi Dian Novita Hari/
Tanggal
S O A P
Sabtu, 29-02- 2020 pukul 11.25 WIB
Ibu mengatak an tidak ada keluhan apapun, ibu mengatak an pola istirahatn ya kurang, pola eliminasi baik, personal hygiene nya baik, pola mobilisasi nya baik.
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda
vital : a. Tekanan
darah : 120/80 mmHg b. Pernafasan
: 25 x/menit c. Suhu :
36,5˚C d. Nadi :
82x/menit 2. Mata :
Konjungtiva : merah muda, sklera putih 3. Payudara :
Pengeluaran ASI banyak, puting menonjol +/+
4. Abdomen : TFU tidak teraba, kandung kemih kosong 5. Kaki : homan
sign -/-, tidak ada oedema dan varises, refleks patella +/+.
6. Genitalia : Bersih, lochea sanguinolenta, jumlah darah
±10 cc.
P1A0
postpartum 7 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan 2. Memberitahu ibu
untuk menjaga pola istirahatnya, misalnya bayi tidur ibu ikut tidur
3. Memberikan asuhan kebidanan mengenai mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan
memberikan ASI nya 2 jam sekali selama 15 menit bergantian antara payudara kanan dan kiri.
4. Memberitahukan tanda bahaya masa nifas dan
menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila ibu mengalami suatu keluhan dan salah satu tanda bahaya masa nifas.
5. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan
6. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang pada tanggal 12 maret 2020
Asuhan Kebidanan Masa Nifas 19 hari (KF II) Dilakukan di rumah pasien oleh Pratiwi Dian Novita Hari/
Tanggal
S O A P
Kamis, 12-03- 2020 pukul 10.40 WIB
Ibu mengatak an tidak ada keluhan yang dirasakan
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis 1. Tanda-tanda
vital : a. Tekanan
darah : 120/80 mmHg b. Pernafasan
: 22x/menit c. Suhu :
36,5˚C d. Nadi :
80x/menit
2. Mata :
konjungtiva merah muda, sklera putih 3. Payudara :
pengeluarahn ASI lancar, puting susu menonjol +/+
4. Abdomen : TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong
5. Kaki : Homan sign -/-, tidak ada oedema dan varises
6. Genitalia : Bersih, lochea alba.
P1A0
Postpartum 19 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan mengenaicara
mengecek KB IUD sendiri dengan memasuki jari telunjuk ke dalam vagina dan satu kaki di angkat menyangga kursi jika teraba benang berarti KB IUD masih terpasang jika tidak teraba benang segera ibu datang ke fasilitas kesehatan terdekat untuk memastikan keberadaan KB IUD.
3. Memberi support kembali kepada ibu
untuk tetap
memberikan ASI Eksklusif.
Asuhan Kebidanan Masa Nifas 40 hari (KF III) Hari/
Tanggal
S A P
Kamis, 02-April- 2020 pukul 14.15 WIB
Dari anamnesa yang dilakukan menggunakan media online telpon (Whatsapp). Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Terakhir periksa oleh bidan pada tanggal 31 maret 2020 dengan hasil pemeriksaaan normal.
Pengeluaran darah nifas ibu megatakan seperti keputihan berwarna putih, pola istirahat ibu baik, namun masih begadang saat malam hari. Pola eliminasi baik, Ibu masih memberikan ASI eksklusif kepada bayinya dan bayinya menyusu kuat. Ibu mengatakan sudah terbiasa melakukan aktivitas sehari-hari.
Ibu masih terpasang KB IUD.
P1A0
postpartum 40 hari.
a. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, jika bayi tidur siang ibu ikut tidur. Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran dari bidan.
b. Memberikan support kepada ibu untuk
pemberian ASI
Eksklusif. Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk pemberian ASI kepada bayinya dan untuk kelancaran pencernaan seperti mengkonsumsi sayuran hijau, buah- buahan dan daging- dagingan yang dapat dijangkau oleh ibu. Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran dari bidan.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genitalia dan tidak membiarkan daerah genitalia lembab serta menganjurkan ibu untuk sering mengganti pakaian dalam minimal 2x sehari. Ibu mengerti dan akan melakukan penjelasan dari bidan e. Memberikan asuhan
kebidanan pada ibu untuk mengecek KB sendiri. Ibu mengerti dan
paham dengan
penjelasan bidan
D. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Usia 8 jam (KN 1) No. Register : 01225001
Hari/Tanggal : Minggu, 23 Febuari 2020 Tempat Praktik : RSUD dr.Slamet Garut Pengkaji : Pratiwi Dian Novita Waktu Pengkajian : 05.00 WIB
1. Data Subjektif a. Identitas orang tua
No Identitas Istri Suami
1 Nama Ny. G Tn.R
2 Umur 24 Tahun 26 Tahun
3 Pekerjaan IRT Karyawanswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan terakhir
SMA SMA
6 Golongan Darah
AB O
7 Alamat Kp. Cibuyutan Rt 1 RW 7
8 No.Telp/HP 08122142281
b. Riwayat Ibu
Riwayat kehamilan
1) Usia kehamilan : 41 minggu 2) Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe yang
diberikan oleh bidan
3) Imunisasi TT : TT2
4) Komplikasi kehamilan : Tidak ada
c. Riwayat persalinan Tanggal
dan Jam Penolong Tempat Jenis
Persalinan BB PB JK Komplikasi Persalinan 22-02-20/
21.20 WIB Bidan RSUD
Garut Normal 3140 48 L Tidak ada
d. Faktor Lingkungan
1) Daerah tempat tinggal : Pegunungan
2) Ventilasi dan higinitas rumah : Baik terdapat jendela dalam rumah,
hyginitas cukup baik rumah dalam
keadaan bersih.
3) Suhu udara & pencahayaan : Baik,
Pencahayaan cukup baik sumber cahaya dari depan rumah e. Faktor Genetik
1) Riwayat penyakit keturunan : Tidak Ada 2) Riwayat penyakit sistemik : Tidak Ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak Ada 4) Riwayat kelainan kongenital : Tidak Ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak Ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak Ada f. Faktor Sosial
1) Anak yang diharapkan : Ya
2) Jumlah saudara kandung : Tidak Ada 3) Penerimaan keluarga & masyarakat : Baik 2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
1) Ukuran keseluruhan : Normal 2) Warna kulit dan bibir : Kemerahan
3) Tangis bayi : Kuat
b. Tanda-tanda Vital
1) Pernafasan : 35 x/menit
2) Denyut jantung : 132 x/menit
3) Suhu : 36,7 C
c. Pemeriksaan antopometri
1) Berat badan bayi : 3140 gram 2) Panjang badan bayi : 48 cm d. Kepala
1) Ubun-ubun : Normal
2) Sutura : Tidak ada molase
3) Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak Ada
4) Caput succadaneum : Tidak Ada
5) Lingkar kepala : 34 cm
e. Mata
1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
3) Sklera : Putih
f. Telinga
1) Bentuk : Simetris
2) Tanda-tanda infeksi : Tidak ada g. Hidung dan Mulut
1) Bibir dan langit-langit : Tidak ada lubang/celah 2) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
3) Reflek rooting : Ada
4) Reflek sucking : Ada
5) Reflek swallowing : Ada h. Leher
1) Pembengkakan : Tidak ada 2) Reflek tonic neck : Ada i. Dada
1) Bentuk : Normal
2) Posisi puting : Sejajar
3) Bunyi nafas : Normal
4) Bunyi jantung : Reguler
5) Lingkar dada : 32 cm
j. Bahu, lengan dan tangan
1) Jumlah jari : Lengkap 5/5
2) Gerakan : Aktif 3) Reflek graps : Ada k. Sistem saraf
Reflek moro : Ada
l. Perut
1) Bentuk : Normal
2) Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak ada 3) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada m. Kelamin
1) Keadaan testis : Sudah berada di scrotum 2) Lubang penis : Berlubang
n. Tungkai dan kaki
1) Jumlah jari : Lengkap 5/5
2) Gerakan : Aktif
3) Reflek babynski : Ada o. Punggung dan anus
1) Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada
2) Lubang anus : Ada
p. Kulit : Warna kulit kemerahan 3. Analisa
Neonatus lebih bulan usia 8 Jam
4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui keadaan bayinya
b. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu untuk perawatan bayinya, yaitu menjaga kehangatan pada bayi (bayi dibedong dan langsung mengganti popok bayi apabila bayi BAK atau BAB dan menyelimuti bayi), mengajarkan cara perawatan tali pusat ( tali pusat harus tetap kering, tidak diaanjurkan menggunakan betadin atau cairan apapun, membersihkan talipusat ketika mandi, mengikat tali popok dibagian bawah atau atas tali pusat). Ibu memahami dan mengerti penjelasan dari bidan
c. Memberikan konseling pada ibu mengenai pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan ( memberikan ASI sesering mungkin yaitu 2 jam sekali selama 15 menit dan bergantian antara payudara kanan dan kiri dan bila bayi tidur lamanya 2 jam lalu bangunkan bayi). Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
d. Memberitahu tetang tanda bahaya bayi baru lahir (bayi tidak mau menyusu selama 24 jam, demam, pernafasan meegap-megap, kulit bayi menguning, terdapat infeksi pada tali pusat). Ibu mengerti penjelasan dari bidan
e. Menjadwalkan rencana kunjungan rumah untuk memeriksakan bayinya pada tanggal 29 Febuari 2020. Ibu mengetahui dan bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah.
f. Memberitahu ibu untuk segera melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila bayinya mengalami suatu keluhan atau tanda bahaya pada Bayi Baru Lahir. Ibu mengerti dan akan melakukannya bila bayinya mengalami tanda bahaya tersebut.
Asuhan Kebidanan Pada BBL usia 7 hari (KN II) Dilakukan di rumah pasien oleh Pratiwi Dian Novita Hari/
Tanggal
S O A P
Sabtu, 29-02- 2020 pukul 12.05 WIB
ibu
mengatakan bayinya baik-baik saja, tali pusat sudah puput, menyusu ASI
Keadaan umum : Baik
Ukuran keseluruhan : Normal
Warna kulit : kemerahan
Tangis bayi : kuat 1. Tanda-tanda vital
:
a. Pernafasan : 37 x/menit b. Denyut
jantung : 130 x/menit c. Suhu :
36,8˚C 2. BB : 3200 gram
PB : 49 cm 3. Kepala : Ubun-
ubun normal, tidak ada sutura, lingkar kepala 34 cm
4. Mata : Bentuk simetris, tidak tanda-tanda infeksi, sklera putih
5. Telinga : bentuk normal, simetris, tidak ada tanda- tanda infeksi.
6. Hidung dan mulut : normal, tidak ada celah lubang pada bibir dan langit-langit,
tidak ada
pernafasan cuping hidung, refleks (rooting +, sucking +, swallowing +).
7. Leher : tidak ada pembesaran
Neonatus lebih bulan usia 7 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada bayi.
Ibu mengetahui keadaan bayinya.
2. Memberikan konseling mengenai menjemur bayi kurang lebih 30 menit, pada pukul 07.00-09.00 wib. ibu memahami penjelasan dari bidan.
3. Menjaga kehangatan bayi (bayi dibedong dan diselimuti, jika bayi ,menangis lihat popok bayi apabila bayi BAK atau BAB segera diganti). Ibu memahami penjelasan dari bidan.
4. Memberikan ASI Eksklusif dengan sesering mungkin yaitu 2 jam sekali selama 15 menit dan bergantian.
Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
5. Memberitahukan ibu tanda bahaya bayi baru lahir (bayi tidak mau menyusu selama 24
jam, demam,
pernafasan megap- megap, kulit bayi menguning, infeksi pada tali pusat), memberitahu ibu untuk memandikan bayinya sesuai kondisi bayi dan cuaca. Ibu mengerti penjelasan dari bidan 6. Memberitahu ibu akan
dilakukan kunjungan ulang bayinya ke rumah yang sama dengan
kelenjar, refleks tonic neck +. LD : 33 cm
8. Abdomen : bentuk normal, tidak ada infeksi pada tali pusat.
Tali pusat puput.
kunjungan ulang pada ibu nifas pada tanggal 12 maret 2020. Ibu mengetahui dan bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah.
7. Memberitahu ibu untuk segera melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan apabila bayinya mengalami suatu keluhan atau tanda bahaya pada BBL. Ibu mengerti dan akan melakukannya bila bayinya mengalami tanda bahaya tersebut
Asuhan Kebidanan Pada BBL usia 19 hari (KN III) Dilakukan dirumah pasien oleh Pratiwi Dian Novita Hari/
Tanggal
S O A P
Kamis, 12-03- 2020 pukul 11.32 WIB
Ibu
mengatakan bayinya sehat dan tidak ada keluhan apapun
Keadaan umum : baik
Ukuran
keseluruhan : Normal
Warna kulit : kemerahan
Tangis bayi : kuat 1. Tanda-tanda
vital :
a. Pernafasan : 42 x/menit b. Denyut
jantung : 135 x/menit c. Suhu :
37,3˚C 2. BB : 3300 gram
PB : 50 cm 3. Kepala : ubun-
ubun normal, tidak ada sutura, lingkar kepala 34 cm 4. Mata : bentuk
simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sklera putih.
5. Telinga : bentuk simetris, tidak ada tanda- tanda infeksi 6. Hidung dan
mulut : normal, tidak ada celah/lubang pada bibir dan langit-langit, tidak ada
Neonatus lebih bulan usia 19 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada bayi. Ibu mengetahui keadaan bayinya
2. Memberitahu asuhan mengenai ASI Eksklusif dan menjaga kehangatan bayinya. Ibu mengerti dan memahami
penjelasan dari bidan.
3. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir (bayi tidak mau menyusu selama 24 jam, demam,, pernafasan megap- megap, kulit bayi menguning). Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
4. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya sesuai kondisi bayi dan cuaca. Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
5. Memberitahukan ibu untuk selalu membaca buku KIA
nya agar
pertumbuhan bayi terpantau. Ibu bersedia membaca buku KIA.
pernafasan cuping hidung.
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, refleks tonic neck ada, LD : 33 cm 8. Abdomen :
bentuk normal, tidak ada infeksi pada tali pusat.
E. Asuhan kebidanan keluarga berencana Pengkajian akseptor KB
Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Febuari 2020 Tempat pengkajian : RSU dr. Slamet Garut
Pengkaji : Pratiwi Dian Novita
1. Data Subjektif a. Anamnesa
No Identitas Istri Suami
1. Nama Ny. G Tn. R
2. Umur 24 Tahun 26 Tahun
3. Pekerjaan IRT Karyawanswasta
4. Pendidikan terakhir SMA SMA
5. Agama Islam Islam
6. Alamat Kp.Cibuyutan Rt 01 Rw 7 Desa Sukalaksanan
7. No. Telp/Hp 08122142281
b. Status Kesehatan
1) Keluhan utama : Tidak ada keluhan
2) Riwayat KB : Ibu mengatakan belum pernah mengguanakan KB sebelumnya.
3) Riwayat penyakit : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit.
2. Data Subjektif a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Berat Badan : 67 Kg
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,5 ˚C
c. Wajah
Oedema : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Hidung dan Mulut : Bersih, tidak ada infeksi
d. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada peningkatan vena jugularis.
e. Payudara : Bersih, simetris, puting menonjol, pengeluaran ASI ada.
f. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi g. Tangan
Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada h. Kaki
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : ada +/+
3. Analisa
P1A0 Akseptor KB IUD Post Plasenta 4. Penatalaksanaan
a. Memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal. Ibu mengetahui dan senang atas hasilnya. Ibu mengetahui keadaan dirinya
b. Memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi IUD, keuntungan, keterbatasan, cara kerja dan kemungkinan efek samping dari kontrasepsi. Ibu mengerti penjelasan dari bidan
c. Melakukan informed choice dan informed consent kepada pasien dan keluarga untuk dilakukan pemasangan KB IUD Post plasenta.
Pasien dan suami menyetujui dan telah menandatangani lembar informed consent
d. Memasangkan IUD setelah plasenta lahir oleh saya serta didampingi bidan RSU dr. Slamet Garut dengan cara menjepit IUD di ujung jari tengah dan jari telunjuk lalu selanjutnya menyusuri sampai fundus.
IUD telah terpasang
e. menjelaskan pada ibu cara mengecek IUD, pertama mencuci tangan hingga bersih pakai sabun sebelum memasukkan jari telunjuk ke vagina hingga menyentuh leher rahim (serviks) yang terasa keras tapi kenyal seperti ujung hidung dan jika merasakan ada seperti senar tipis maka IUD masih ada. Ibu mengerti penjelasan dari bidan
f. Memberitahu ibu jadwal kontrol IUD yaitu 4 hari pasca insersi sambil dilakukan pemotongan/menggunting benang IUD, selanjutnya 42 hari, 3 bulan dan 6 bulan. Ibu mengerti penjelasan dari bidan.
