Lampiran Surat Nomor :
STATUS GURU
XI…. XI… XII… XII… MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN
1 2 3 4 7 8 9 10 11 12
1Nama…………
2Nama…………
dst. Nama…………
Nama…………
Nama…………
Nama…………
Nama…………
Nama…………
Nama…………
Nama…………
Bimbingan Konseling 24 24 150 SISWA
Kepala Sekolah
(……….)
Pembina Utama Muda NIP 196908091995011002
6 5
(……….) Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Dr. Ikhsan,S.Psi, MM A. Normatif
B. Adaptif
C. Produktif
Ketua Yayasan
BE
BA
N KE
RJA
T
AM
BA
HA
N
BE
BA
N KE
S
E
L
UR
UH
AN
(8
+
9
+
1
0
)
KE
T
E
RA
NGAN
PNS/GTY/GTT MATA PELAJARAN
KELAS
NO NAMA
RINCIAN BEBAN MENGAJAR PERMINGGU
J
UM
L
AH
J
AM
M
E
NGAJAR
(5
+
6
+
7
)
T
UGAS
T
AM
BA
HA
N
SURABAYA
Tanggal :
