KOP LEMBAGA
...
...
S U R A T P E N G A N T A R
Nomor : ...
Ponorogo, ... Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Di -
SURABAYA
No ISI SURAT/BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. 2 Bendel Dikirim dengan hormat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepala
_________________________ NIP.
Tembusan :