Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk menunjukkan batas tanah sehubungan dengan permohonan Keterangan Rencana Kota atas tanah yang terletak di .... ... .sebagaiman disebutkan dalam SHM / Hak Sewa / HGB / Petok D / .. Pemegang hak atas nama
..
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
* Surat Kuasa ini diisi apabila petunjuk batas diwakilkan pada orang lain. Surabaya,
Penerima kuasa Penerima kuasa
Materai 6000