Direktorat PHKD - Ditjen PK
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
BARANG/JASA No. Tgl PLN/HLN Jumlah PLN/HLN
(1) (2) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
*Kode (1), Pinjaman Luar Negeri Kode (2), Hibah Luar Negeri Kode (3), Hibah Dalam Negeri
……….., 2007
Gubernur/Walikota/Bupati PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ………
LAPORAN POSISI HIBAH KEPADA DAERAH
BENTUK HIBAH YANG DITERIMA KHUSUS PINJAMAN DAN HIBAH LUAR
NEGERI PENYELESAIAN FISIK PROYEK
(%)
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
1. Laporan berisi realisasi penerimaan hibah yang bersumber dari Pinjaman Luar Negeri, Hibah Luar Negeri maupun Hibah Dalam Negeri berdasarkan realisasi lima tahun terakhir.
2. Yang dimaksud dengan:
Kolom (2), Nama Proyek/Kegiatan adalah proyek atau kegiatan yang dibiayai melalui pinjaman luar negeri, hibah luar negeri maupun dalam negeri.
Kolom (3), Jumlah Nominal adalah jumlah dana dalam bentuk uang.
Kolom (4) Barang/jasa adalah jumlah dan jenis barang dan jasa dengan satuannya tersendiri.
Kolom (5) Jumlah Dana Pendamping adalah besarnya dana pendamping yang harus disediakan daerah dalam menerima hibah.
Kolom (6) No.Tgl Naskah Perjanjian Hibah adalah nomor dan tanggal yang ada dalam naskah perjanjian hibah kepada daerah.
Kolom (7) Jangka Waktu Penarikan Hibah adalah rentang waktu penarikan hibah oleh Daerah contoh: 1 tahun, 5 tahun atau lebih
Kolom (8) Koordinator adalah badan/institusi atau kementerian/lembaga yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan/proyek dimaksud.
Kolom (9) Realisasi Penarikan/Penyaluran adalah jumlah dana hibah yang sampai saat ini sudah ditarik oleh Pemda
Kolom (10) Sumber Hibah (Kode/Nama Institusi) adalah apabila sumber hibah berasal dari pinjaman luar negeri maka diberi label kode (1), apabila
sumber hibah berasal dari hibah luar negeri maka diberi label kode (2), sumber hibah berasal dari hibah dalam negeri maka diberi label
kode (3). Selanjutnya setiap kode diberi nama instansi/lembaga pemberi hibah, Contoh: World Bank, ADB, Yayasan, Bank dll.
Kolom (11), (12) Khusus untuk Dana Hibah yang berasal dari Pinjaman dan Hibah Luar Negeri, berisi nomor, tanggal dan jumlah pinjaman ataupun hibah
yang ada di dalam naskah. Kolom ini tidak perlu diisi untuk sumber hibah kepada daerah yang berasal dari hibah dalam negeri.
Kolom (13) Perkembangan Penyelesaian Fisik Proyek (%) adalah berapa persentase proyek/kegiatan yang sudah diselesaikan.
