FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PETERNAKAN / PEMBAHARUAN IZIN
*)(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Tigaraksa,
………
Nomor : Kepada,
Sifat : Biasa Yth. BUPATI TANGERANG
Lamp : 1 (satu) Cq. Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
Di-TIGARAKSA Perihal : Permohonan Izin Usaha
Peternakan / Pembaharuan Izin
Dengan hormat ,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ………
………. Tempat & Tanggal
Lahir : ……….
Pekerjaan/Jabatan : ………
………. Alamat Rumah &
No.Telp : ………. ……… ……….
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/perorangan *) :
Nama Perusahaan : ………
……….
Alamat Kandang : ………
……….
……… ……….
Nomor Telepon/Fax : ………
……….
NPWP : ………
……….
Dalam rangka pelaksanaan keputusan Menteri Pertanian No.404/kpts/OT.210/6/2002 tentang Pedoman Perizinan dan Pendaftaran Usaha Peternakan, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
Izin Usaha Peternakan
Pembaharuan/Perpanjangan Izin Ke ………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Akte Notaris dan Pengesahannya (bagi yang berbadan Hukum/PT/CV); 3. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKUD)/SITU;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Persetujuan Prinsip (untuk Izin baru Peternakan dan skala tertentu); 6. Izin Usaha Peternakan yang lama (dilampirkan bagi
pembaharuan/perpanjangan izin);
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 8. Izin Gangguan (HO);
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PETERNAKAN / PEMBAHARUAN IZIN
*)(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
11.………. 12.……….
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Hormat Kami,
Materai 6000
(Tanda Tangan, Nama Lengkap Dan Stempel Perusahaan)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
