KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

(1)

Nomor Statistik RA :

Nama RA :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL

KEMENTERIAN AGAMA R.I

RA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL

TAHUN PELAJARAN …………../………..

(2)

1. Identitas

Nomor Statistik Lama

:

Nomor Statistik Baru

:

Nama RA

:

NPWP

:

Nomor Telepon

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Alamat Website (jika ada) :

Alamat E-mail (jika ada)

:

Tahun Berdiri

:

Status RA

:

Pembina

Inti

Reguler

Unggulan

No. SK Ijin Operasional

:

Tgl SK Ijin Operasional

:

/

Status Akreditasi

:

A

B

C

Belum Terakreditasi

Tahun Akreditasi

:

No. SK Lembaga

:

Tgl SK Lembaga

:

/

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan RA

Data Umum

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas:

1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah.

4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga.

5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga.

7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi).

15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap.

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010.

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga

berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang

dimiliki oleh lembaga.

21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

TAHUN

PELAJARAN

.../...

(3)

2. Lokasi

Geografis

:

Pantai

Dataran Rendah

Dataran Tinggi

Potensi Wilayah

:

Pertanian

Perikanan

Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian

Pertambangan

Lainnya

Jika Lainnya, sebutkan

:

Wilayah

:

Pedesaan

Transisi Desa - Kota

Kota

Terpencil

Perbatasan Negara

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke RA Terdekat

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke TK Terdekat

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal RA

Petunjuk Pengisian Data Personal RA:

1. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin.

2. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.

5. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan :

1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.

2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Personel Lainnya

4.

5. Total

Administrasi (TU)

No

1. Lk.

Jumlah

Guru Non-PNS

2.

3. a. Tetap

b. Tidak Tetap

Pr.

a. Tetap

b. Tidak Tetap

Personal

Kepala RA

Guru PNS

(4)

1. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

2. Anak Didik Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini

3. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini

4. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini

Catatan: Klpk = Kelompok, Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:

1. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI, SD, dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin.

3. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. 4. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar.

Catatan :

1. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok).

2. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).

3. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin).

2. Rombel

1. Siswa Total

Jumlah

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Jml

No.

Keterangan

Pagi

Siang

Rombel

2. Siswa Berkebutuhan Khusus

1. Siswa Miskin

Jumlah

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Jml

No.

Keterangan

Klpk A

Klpk B

Tdk Klpk

Total

3. > 6 Tahun

2. 5 - 6 Tahun

Jml

1. < 5 Tahun

No.

Usia

Klpk A

Klpk B

Tdk Klpk

Jumlah

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Keterangan

Lanjut Ke Pondok Pesantren

Total

3. Lanjut Ke SD

2.

1. Lanjut Ke MI

Lk.

Pr.

Jml

Jumlah

Statistik Kesiswaan

Lk.

Pr.

Klpk A

Klpk B

Lk.

Pr.

Tdk Klpk

Lk.

Pr.

No.

(5)

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa

5. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir

6. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

Pekerjaan

a.

b.

a.

b.

7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

Penghasilan Rata-rata/Bulan

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa:

1. Isikan Tabel 5, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 2. Isikan Tabel 6, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.

3. Isikan Tabel 7, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan:

1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.

No.

Uraian

< Rp. 500.000

Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000

> Rp. 2.500.000

Total

1.

2.

3.

4. Jumlah

PNS (Non Guru/Non Dosen)

Total

Uraian

Golongan I dan II

Golongan III Keatas

Tamtama & Bintara

Perwira

1.

2. _TNI/POLRI

Jumlah

Uraian

Tidak Tamat SD

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma/Sederajat

S1/S2/S3

Jumlah

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6. No.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Total

Guru/Dosen

Pegawai Swasta

Pedagang/Wirausaha

Petani

Nelayan

Buruh

Tidak Tetap

Lainnya

(6)

1. Data Keuangan

Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa

:

Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan

:

Gaji rata-rata per Guru per Bulan

:

Honor rata-rata per Guru per Bulan

:

Insentif rata-rata per Guru per Bulan

:

Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar?

Ya

Tidak

Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif

tambahan tersebut per jam pelajaran

:

2. Kebutuhan Tambahan

Tambahan Ruang Belajar

:

Unit

Tambahan Guru

:

Orang

Tambahan Buku Mata Pelajaran

:

Eksemplar

Tambahan Alat Bantu Pengajaran

:

Unit

Tambahan Asrama

:

Unit

Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS)

:

/

Siswa

Tambahan Tempat Ibadah

:

Unit

Tambahan Ruang UKS

:

Unit

Tambahan Ruang Laboratorium

:

Unit

Tambahan Ruang MCK

:

Unit

3. Bantuan Keuangan

Petunjuk Pengisian Data Keuangan :

1. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.

3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. Catatan :

1. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

3. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.

11.

9.

10.

7.

8.

5.

6.

3.

4.

1.

2. Data Keuangan

Rp.

(7)

1. Tanah

Luas Tanah Seluruhnya

:

m²

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan

m²

3. Luas Penggunaan Tanah

m²

4. Kondisi Bangunan dan Ruangan

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :

1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.

2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

Catatan :

1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.

4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

Ruang Guru/TU

Ruang Bermain

WC Guru

WC Siswa

Usia

Bangunan

Kondisi (Unit)

Uraian

No.

1.

2.

3.

4.

5. Ruang Pengembangan

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

Luas

Total

No.

Penggunaan

Bangunan

Area Bermain

Kebun

Dipakai Lainnya

Belum Digunakan

1.

2.

3.

4.

5. Total

No.

Sumber Tanah

Pinjam/Sewa

1.

2.

3.

4. Sudah Sertifikat

Belum Sertifikat

Data Sarana dan Prasarana

Wakaf/Sumbangan/Hibah

Mandiri/Beli Sendiri

Pemerintah

(8)

5. Kondisi Sarana Mebeleir

6. Kondisi Sarana Administrasi

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni

7. Papan Luncur

8. Jungkit

5. Ayunan

6. Titian

11. Jaring Padat

12. Mandi Bola

9. Terowongan

10. Bak Pasir

3. Bola Sepak Bola

4. Atletik

1. Bola Keranjang

2. Bola Basket

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

8. LCD Proyektor

6. Faksimil

7. Kursi dan Meja

4. OHP

5. Fotocopy

2. Mebel Mesin Tik/Komputer

3. Pengeras Suara

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

1. Mesin Tik/Komputer

10. Papan Tulis

2. Kursi Guru

3. Lemari Guru

6. Papan Karya Anak Didik

8. Rak Anak Didik

9. Alas Lantai

1. Meja Guru

7. Loker Anak Didik

5. Kursi Anak Didik

4. Meja Anak Didik

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

(9)

8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)

Daya Listrik :

Watt

1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru

Kurikulum yang digunakan

:

Kemenag

Kemendiknas

Kombinasi

Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam

:

Selesai Jam :

:

Sistem Pembelajaran

:

Kelas Tetap

Kelas Bergerak

Kelas Alam

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)

Satuan Waktu per Jam Pelajaran

:

< 30 Menit

30 - 45 Menit

> 45 Menit

a.

b.

c.

d.

e.

Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum :

1. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 2. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 3. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

4. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 5. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

5.

6. Sosial Emosional/Akhlak

Bahasa

Kognitif (Sains dan MTK)

Fisik (Motorik)

Seni

2.

1. Huruf Hijaiyah

Surat Pendek Al Qur'an

Kompetensi Dasar PAI

Praktek Ibadah

Doa Harian

Kalimat Thoiyibah

3.

4. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar

No.

Jenis Kompetensi

Kelompok A

Kelompok B

Tidak Kelompok

Jumlah Jam Pelajaran per Minggu

Sumur

Sumur Bor

Sungai

Mata Air

Penerangan PLN

Penerangan Generator

Penerangan Minyak

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. No.

Uraian

Baik

Rusak

Jumlah

Kondisi (Unit)

(10)

3. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran

a.

b.

c.

d.

e.

Diperiksa dan disetujui oleh:

Kepala RA…………..

(………..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran :

1. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. 2. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. 3. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. Catatan :

1. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. 2. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. 3. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

Praktek

Lainnya

Alat Peraga

Buku Cerita

Judul

Eks

Judul

Eks

Buku Ref

Visual

2. Sosial Emosional/Akhlak

3. Bahasa

4. Kognitif (Sains dan MTK)

5. Fisik (Motorik)

6. Seni

No.

Jenis Kompetensi

1. _{Kompetensi Dasar PAI}

Praktek Ibadah

Doa Harian

Kalimat Thoiyibah

Huruf Hijaiyah

(11)

NIK/Nomor KTP *)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan *)

:

Nama Lengkap *)

:

Gelar Akademik

:

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

:

Belakang :

AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E

S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut

S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM

S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag

M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng

M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P

M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T

M.Th Ed.D Ph.D Th.D

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

/

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Perempuan

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Hindu

Budha

Konghucu

Lainnya

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Kawin

Duda

Janda

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

/

Kode Pos :

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Kategori Tempat Tinggal :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

Golongan Darah

:

A

B

AB

O

Telepon

:

-Handphone

:

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Personal RA

Identitas Pribadi

Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) Wajib Diisi.

BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

(12)

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

No. Askes (PNS)

:

No. Taspen (PNS)

:

No. KARIS/KARSU (PNS)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum:

1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap k. Tidak tetap/Honor l. Non Guru

3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:

a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama d. Kementerian Lainnya e. Pemda

4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d

i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:

a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Riwayat Status Kepegawaian

Status

Kepegawaian

Instansi yang

mengangkat

No. SK

Tanggal SK Gol.

TMT

_KeaktifanStatus

(13)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik

Matematika Fisika Kimia Biologi

Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi

Filsafat Manajemen Sejarah Geografi

Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes

Elektronik Psikologi Hukum Komputer

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

(14)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(15)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(16)

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:

a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Pendidikan Pesantren

No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

Tgl Mulai

Tgl Selesai

1. Tahun

3. Tahun

2. Tahun

5. Tahun

4. Tahun

7. Tahun

6. Tahun

3.

4.

5.

6. Riwayat Penataran

1.

2. Tgl Mulai Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

8. Tahun

Nama

Penataran

Kode

Penataran

Penyeleng-gara

Angk-atan

No.

7.

3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat).

b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.

d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.

5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:

a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.

(17)

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :

PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah

Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis

Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh

Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq

Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist

Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian

Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:

a. Guru Mapel pada RA/Madrasah. b. Guru Kelas

2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi 3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

1.

2. Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

5.

3.

4.

(18)

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Lainnya

2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

1.

2. Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

5. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)

3.

4.

1. No.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

3.

2.

5.

4.

7.

6.

11.

15.

17.

14.

12.

8.

18.

21.

9.

16.

10.

13.

19.

20.

(19)

Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan

i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Tugas Utama Non-Guru

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Tugas Tambahan

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

……… , ………20 Mengetahui:

Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

NIP. NIP.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)

PERNYATAAN KEBENARAN DATA

2.

1. Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)

No.

Jenjang

Tugas Tambahan

Jampel/Minggu

7.

6.

5.

4.

3.

10.

9.

8.

(20)

Nomor Induk Siswa Lokal

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

Nama Lengkap Siswa

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

/

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Urutan dalam Keluarga Anak ke:

dari

bersaudara

Tempat Tinggal Siswa

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Nomor Telepon

:

Status Tempat Tinggal

:

Ikut Orangtua

Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa)

Asrama

Yang Membiayai Sekolah

:

Orangtua Kandung

Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri

Lainnya

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

:

< Rp. 500.000

Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000

Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000

> Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa

1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.

3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Personal Siswa RA

Data Siswa

(21)

Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah

Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

(22)

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu

Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

(23)

Orangtua Wali

Nama Wali

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Wali.

3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

(24)

Kelas/Tingkat Saat ini

:

Kelas A

Kelas B

Tidak Berkelas

Tanggal Mulai Masuk

:

/

Kelas Paralel

:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

Tidak Paralel

Status Siswa Saat ini

:

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Mengulang

Pindah Masuk/Siswa Baru

Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa

1. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 2. Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut.

4. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ?

Ya

Tidak

Jika Ya, silahkan isi data berikut ini

Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:

a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

3. Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut

a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin

1 Data Aktivitas Siswa

Data Pendidikan Lain Siswa

Frek. Belajar

Tahun Mulai Belajar

Jenis Lembaga

Nama Lembaga Pendidikan

No.

3

2

5

4

(25)

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa

1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

3. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :

a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan 4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

2. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :

a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis 3. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:

a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional 5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.

1 Data Beasiswa

Tahun

Nama Beasiswa

Nama Instansi Pemberi

Jenis Instansi

Jumlah

3

2

5

4

7

6

9

8 Data Prestasi Siswa

Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat

10

2 1 4 3 6 5 Peringkat 10 9 8 7

(26)

Status Keaktifan

:

Aktif

Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:

Alasan Tidak Aktif

:

Lulus/Tamat Belajar

Pindah Keluar

Drop Out

Tanggal Mulai Tidak Aktif

:

/

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif

:

Kelas A

Kelas b

Tidak Berkelas

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4. Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.