BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Pada perawatan endodonti dengan kasus tertentu dibutuhkan bahan medikamen saluran akar yang berfungsi membantu mengeluarkan mikroorganisme, mengurangi rasa sakit, menghilangkan eksudat apikal, mempercepat penyembuhan dan pembentukan jaringan keras, serta mengontrol resorpsi peradangan akar.1,2
2.1 Bahan Medikamen Saluran Akar
Penempatan obat dalam saluran akar mempunyai dua fungsi. Pertama, secara fisik mengisi saluran dan menghasilkan aksi terapetik (antibakteri, antiperadangan dst). Kedua, menempatkan komponen aktif dari obat agar berkontak langsung dengan dinding saluran. Ini memungkinkan difusi komponen keseluruh tubulus dentin, apeks akar, jaringan periodontal dan periapikal (Gambar 1). Jadi, dapat berfungsi untuk menghambat atau membunuh setiap mikroorganisme yang ada di daerah yang tidak mungkin dijangkau oleh metode pembersihan mekanis.2
Gambar 1. Obat-obat yang ditempatkan dalam saluran akar dapat bekerja (1) dalam saluran itu sendiri; (2) dalam tubulus dentin; (3) dalam foramen apikal
Lima kelompok bahan antimikroba yang telah digunakan sebagai medikamen saluran akar, yaitu Ca(OH)2, antibiotik, non-phenolic biocides, phenolic biocides, dan iodin.1 Medikamen intrakanal dipilih berdasarkan potensi difusi, toksisitas, dan efek antiinflamasinya.18 Dengan demikian, medikamen saluran akar yang populer dirancang dan ditujukan untuk memberikan aktivitas antimikroba di pulpa dan periapeks, menetralisasi sisa-sisa preparasi di saluran akar dan menjadikannya inert, dan mengontrol nyeri setelah perawatan.4
2.2 Ca(OH)2 Sebagai Bahan Medikamen Saluran Akar
Ca(OH)2 merupakan bahan medikasi yang paling banyak digunakan pada terapi pulpa sejak diperkenalkan oleh Hermann 1920.1,2,18 Efisiensi Ca(OH)2 pada terapi endodonti terutama karena efek bakterisidalnya dan kemampuannya untuk merangsang pembentukan jaringan kalsifikasi.2 Keefektifan Ca(OH)2 sebagai medikamen saluran akar dianggap berasal dari unsur hidroksinya yang dapat menciptakan lingkungan alkali.1
Walaupun kelarutannya rendah, ion hidroksi/OH- Ca(OH)2 dapat meningkatkan pH sehingga cukup tinggi untuk membunuh bakteri.18 Selain itu, Ca(OH)2 juga mampu mengabsorbsi CO2 didalam saluran akar. Hal ini menyebabkan mikroba yang tergantung dengan CO2 tidak dapat bertahan hidup.3,20 Disamping itu pH basa Ca(OH)2 mampu menetralisir asam laktat dari osteoklas dan mencegah demineralisasi komponen gigi. pH ini juga mengaktifkan alkali fosfatase yang memainkan peranan penting dalam pembentukan jaringan keras.21
Efek yang mematikan dari Ca(OH)2 terhadap mikroba berhubungan dengan beberapa mekanisme yaitu,1
1. Melalui aksi kemis, diantaranya; merusak membran sitoplasmik mikroba melalui aksi langsung dari ion hidroksil, menekan aktifitas enzim dan mengganggu metabolisme selular, dan menghambat replikasi DNA dengan memisahkan rangkaian DNA.
2. Aksi fisik, diantaranya; berperan sebagai barier fisik yang mengisi celah didalam saluran akar dan mencegah perkembangan bakteri dalam sistem saluran akar, membunuh sisa mikroorganisme dengan menahan substrat untuk pertumbuhan dan membatasi ruang gerak untuk multiplikasi.
Ca(OH)2 tersedia dalam bentuk bubuk maupun pasta. Bubuk Ca(OH)2 dicampur dengan air atau gliserin sehingga menjadi pasta kental. Pasta ini ditaruh didalam kamar pulpa dengan instrumen plastis, instrumen pembawa amalgam, atau semprit dan dimasukkan kedalam saluran akar dengan jarum lentulo, dengan pemampat, atau dengan kirgi yang diputar berlawanan dengan arah jarum jam. Pasta kemudian ditutup dengan pellet kapas steril dan aksesnya ditutup dengan tambalan sementara paling sedikit setebal 3 mm agar tidak bocor dan tidak dimasuki oleh mikroba atau produk sampingnya dan ditambah dengan restorasi penguat seperti IRM, GIC, RK atau amalgam(Gambar 2). 2,4
.
2.3 Lidah Buaya (A.vera)
Lidah buaya (A.vera) merupakan salah satu dari 10 tanaman terlaris didunia yang mempunyai potensi untuk dikembangkan sebagai tanaman obat dan bahan baku industri5 dan dijuluki the miracle plant.10 Menurut taksonominya, A.vera diklasifikasikan dalam Kingdom Plantae, Divisi Spermatophyta, Kelas
Monocotyledoneae, Bangsa Liliflorae, Suku Liliaceae, Marga Aloe, Spesies Aloe barbadensis Miller. A.vera merupakan tanaman asli Afrika (Ethiopia), memiliki nama
yang bervariasi, yaitu: Aloe (Latin, Prancis, Portugis, Jerman), Crocodiles tongues (Inggris), Jadam (Malaysia), Luhui (Cina), Sa’villa (Spanyol), Musabbar (India),
Sabbar (Arab), Lidah buaya (Indonesia), dan Natau (Filipina).10
Menurut Dowling, ada tiga jenis lidah buaya yang dibudidayakakan secara komersial didunia, yakni Aloe barbadensis Miller, Aloe ferox Miller, Aloe Perryi
Gambar 2. Seal ganda dari obat-obatan intrasaluran: A. pasta obat; B. Gulungan kapas; C. Cavit/bahan penutup sementara serupa; D. Restorasi penguat IRM, GIC, RK, atau amalgam.2
Baker. Dari ketiga jenis tersebut yang banyak dimanfaatkan adalah spesies Aloe
barbadensis Miller yang ditemukan tahun 1768 oleh Phillip Miller, seorang pakar
botani asal Inggris. Aloe barbadensis Miller memiliki bentuk daun bagian atas cembung, warna daun hijau tua dan berlapis lilin yang sangat tebal. Duri hanya terdapat di tepi daun. Panjang daun bisa mencapai 60 – 80 cm, lebar 10 – 14 cm, dan tebal 2 – 3 cm. Berat pelepah antara 1,2 – 1,5 kg per pelepah (Gambar 3).22
Lidah buaya adalah tanaman yang semua bagian tumbuhannya bermanfaat, pelepah lidah buaya dapat dikelompokkan menjadi tiga bagian yang dapat digunakan untuk pengobatan, antara lain: daun, keseluruhan daunnya dapat digunakan baik secara langsung ataupun dalam bentuk ekstrak. Kemudian eksudat, adalah getah yang keluar dari dalam saat dilakukan pemotongan, eksudat ini berbentuk kental berwarna
Gambar 3.Aloe barbadensis Miller yang ditanam di
Kelurahan Sidomulyo, Kec. Medan Tuntungan, Sumatera Utara
kuning dan rasanya pahit, berfungsi sebagai obat pencahar.13 Kemudian gel, adalah bagian yang berlendir yang diperoleh dengan cara menyayat bagian dalam daun,25 bermanfaat untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh, menstabilkan kadar kolesterol darah, memperlambat penuaan dini, dan lain lain.
Gel A.vera tidak mengandung antrakuinon, yang memiliki efek laksatif yang kuat, sementara ekstrak A.vera secara keseluruhan mengandung antrakuinon.4 Meskipun produk komersial A.vera berasal dari gel, namun The British
Pharmacopoeia tidak menyarankan menggunakan gel A.vera saja untuk penelitian
tetapi menggunakan A.vera secara keseluruhan. Aksi farmakologi A.vera baik secara
in vitro ataupun pada hewan hampir semuanya menggunakan ekstrak keseluruhan A.vera yang khasiatnya berguna sebagai antiinflamasi, antiartritis, antibakteri, dan
efek hipoglikemik.7
A.vera memiliki 75 kandungan yang diketahui.7,8 Tanaman ini tersusun oleh 99,5% air dan dengan total padatan terlarut hanya 0,49% selebihnya mengandung lemak, karbohidrat, protein, dan vitamin.10 (Tabel 1) menunjukkan komponen utama
A.vera, sementara itu kegunaannya dapat dilihat pada (Tabel 2).
Kandungan A.vera yang bersifat toksik adalah antrakuinon, saponin dan tanin.13,14 Antrakuinon diketahui membentuk kompleks yang bersifat irreversible dengan asam amino nukleofilik dalam protein, sehingga terjadi inaktivasi protein dan kehilangan fungsi. Antrakuinon (terutama aloin dan emodin) ini juga bersifat antiviral dan analgesik.Saponin berperan sebagai antimikroba dalam melawan bakteri, virus, jamur dan sel ragi, juga bersifat membersihkan dan antiseptik.10 Tanin yang termasuk kelompok senyawa fenolik juga bersifat toksik.14
Tabel 1. KOMPONEN UTAMA DARI A.vera7
Tabel 2. KANDUNGAN ZAT AKTIF LIDAH BUAYA (A.vera) YANG SUDAH TERIDENTIFIKASI25
Zat Aktif Kegunaan
Lignin Mempunyai kemampuan penyerapan yang tinggi sehingga memudahkan
peresapan gel ke dalam kulit atau mukosa
Saponin Mempunyai kemampuan membersihkan dan bersifat antiseptik, serta bahan
pencuci yang baik
Kompleks antraquinon Sebagai bahan laksatif, penghilang rasa sakit, mengurangi racun, sebagai anti
bakteri. Antibiotik
Acemannan Sebagai anti virus, anti bakteri, anti jamur, dan dapat menghancurkan sel
tumor, serta meningkatkan daya tahan tubuh
Enzim bradykinase,
karbiksipeptidase Mengurangi inflamasi, anti alergi dan dapat mengurangi rasa sakit Glukomannan,
mukopolysakarida Memberikan efek imunomodulasi Tennin, aloctin A Sebagai anti inflamasi
Salisilat Menghilangkan rasa sakit, dan anti inflamasi
Asam amino Bahan untuk pertumbuhan dan perbaikan serta sebagai sumber energi. A.vera
menyediakan 20 asam amino dari 22 asam amino yang dibutuhkan oleh tubuh
Mineral Memberikan ketahanan tubuh terhadap penyakit, dan berinteraksi dengan
vitamin untuk menjalankan fungsi fungsi tubuh
Vitamin A, Bl, B2, B6.
B12, C, E, asam folat Bahan penting untuk menjalankan fungsi tubuh secara normal dan sehat
Anthraquinones Inorganic compounds Nonessential amino acids Vitamins
Aloin Calcium Histidine B1
Barbaloin Sodium Arginine B2
Isobarbaloin Chlorine Hydroxyproline B6
Anthranol Manganese Aspartic acid Choline
Aloetic acid Zinc Glutamic acid Threonine
Ester of cinnamic acid Chromium Proline C
Aloe-emodin Potassium sorbate Glycine α tocopherol
Emodin Copper Alanine β carotene
Chrysophanic acid Magnesium Tyrosine
Resistannol Iron
Saccarides Enzymes Miscellaneous Essential amino acids
Cellulose Cyclooxygenase Cholesterol Lysine
Glucose Oxidase Triglycerides Valine
Mannose Amylase Steroids Folic acid
L-rhamnose Catalase βsitosterol Leucine
Aldopentose Lipase Lignins Isoleucine
Alkaline phosphatase Uric acid Methionine
Carboxypeptidase Gibberellin
Lectin-like substance Salicylic acid Arachidonic acid
2.4 Sitotoksisitas
Toksisitas didefinisikan sebagai kemampuan suatu zat untuk menimbulkan keracunan. Evaluasi kedokteran gigi secara menyeluruh meliputi tiga tahap tes. Tahap 1 adalah satu seri tes preklinik dan penelitian pada binatang atau in vitro. Tahap ini dianggap sebagai screening toksisitas. Tahap 2 adalah tes yang sesuai rencana penggunaannya dan dilakukan pada binatang. Tahap 3 adalah uji klinik pada manusia setelah diperoleh data yang cukup tentang data toksisitas yang berasal dari tes 1 dan 2.15
Sitotoksisitas adalah sejauh mana agen memiliki tindakan destruktif spesifik pada sel-sel tertentu. Uji sitotoksisitas adalah bagian dari evaluasi bahan kedokteran gigi dan diperlukan untuk prosedur screening standar (Tahap 1).15 Dua metode umum yang digunakan untuk uji sitotoksisitas adalah metode perhitungan langsung (direct
counting) dengan menggunakan biru tripan (trypan blue) dan metode MTT assay.
Dalam penelitian ini digunakan uji MTT assay yang memiliki kelebihan yaitu relatif cepat, sensitif, akurat, digunakan untuk mengukur sampel dalam jumlah besar dan hasilnya bisa untuk memprediksi sifat sitotoksik suatu bahan (Doyle dan Griffiths, 2000 cit. Padmi, 2008).16 Dasar uji enzimatik MTT adalah dengan mengukur
kemampuan sel hidup berdasarkan aktivitas mitokondria dari kultur sel.27
Metode ini berdasarkan pada perubahan garam tetrazolium [3-(4,5-dimet
iltiazol-2-yl)-2,5-difeniltetrazolium bromide] (MTT) menjadi formazan dalam
mitokondria yang aktif pada sel hidup. MTT diabsorbsi ke dalam sel hidup dan dipecah melalui reaksi reduksi oleh enzim reduktase dalam rantai respirasi mitokondria menjadi formazan yang terlarut dalam PBS (Phosphate Buffer saline)
berwarna biru (Doyle dan Griffiths, 2000 cit. Padmi 2008).16 Konsentrasi formazan yang berwarna biru dapat ditentukan secara spektrofotometri visibel dan berbanding lurus dengan jumlah sel hidup karena reduksi hanya terjadi ketika enzim reduktase yang terdapat dalam jalur respirasi sel pada mitokondria aktif (Mosmann, 2000, cit. Padmi 2008).16 Semakin besar absorbansi menunjukkan semakin banyak jumlah sel yang hidup. Reaksi reduksi MTT dapat dilihat pada Gambar 4.
Gambar 4. Reaksi Reduksi MTT menjadi Formazan16
Uji sitotoksik ini digunakan untuk menentukan nilai IC50 (Inhibitory
Concentration). Nilai IC50 menunjukkan nilai konsentrasi yang menghasilkan
hambatan proliferasi sel 50% dan menunjukkan potensi ketoksikan suatu senyawa terhadap sel. Nilai ini merupakan patokan untuk melakukan uji pengamatan kinetika sel. Nilai IC50 menunjukkan potensi suatu senyawa sebagai sitostatik. Semakin besar
harga IC50 maka senyawa tersebut semakin tidak toksik (Meiyanto 2002, cit. Padmi,
2008).16
2.5 Sel Fibroblas
Salah satu jenis sel yang dipakai dalam uji sitotoksisitas adalah sel fibroblas. Sel fibroblas adalah sel jenis eukariotik yang merupakan tipe sel yang paling umum terlihat dalam jumlah paling besar di pulpa mahkota dan ligamen periodontal. Sel ini berfungsi menghasilkan dan mempertahankan kolagen serta zat dasar pulpa dan mengubah struktur pulpa jika ada penyakit. Serta mampu membuat dentikel dan dapat berkembang untuk menggantikan odontoblas mati dengan kemampuannya untuk membentuk dentin reparatif.4,12,19
Bila bertambah tua menjadi lebih bulat, dengan nuklei bulat dan prosesus sitoplasmik yang pendek. Perubahan bentuk disebabkan oleh pengurangan aktivitas sel karena bertambah tua.Sel ini mengalami kematian apoptosis dan diganti jika perlu oleh maturasi dari sel-sel yang kurang terdiferensiasi. Sel ini berasal dari sel mesenkimal pulpa yang tidak berkembang atau dari bagian fibroblas yang ada. Fibroblas berbentuk stelat dengan nuklei ovoid dan prosesus sitoplasmik (Gambar 5).4,19
Gambar 5. Sel fibroblas24
Pada radang periapikal terutama pulpitis kronik yang merupakan kelanjutan radang pulpa, kadang-kadang memberikan gambaran radiolusensi di daerah periapikal. Kemudian didaerah tersebut akan diisi oleh jaringan granulasi yang dikenal sebagai daerah iritasi (zone of irritation). Jaringan granulasi adalah jaringan yang mengalami pemulihan dan penyembuhan, terdiri atas kapiler darah dan sel fibroblas baru.26
Jaringan tersebut merupakan jaringan pertahanan karena dapat menahan infeksi dengan memperbanyak limfosit dan sel plasma, serta mengubah sel-sel yang berdiferensiasi dan histiosit kedalam bentuk sel makrofag yang penting dalam pembentukan jaringan granulasi. Sekitar jaringan granulasi terjadi stimulasi sel fibroblas dan osteoblas. Fibroblas akan mengeluarkan serabut kolagen membentuk kapsul yang meliputi daerah radang.Jadi, sel fibroblas ini berfungsi dalam membantu proses penyembuhan (healing).26
