Sirkulasi Dan Metabolisme Otak

Sirkulasi dan Metabolisme Otak Sirkulasi dan Metabolisme Otak

ANATOMI SIRKULASI OTAK ANATOMI SIRKULASI OTAK

Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan posterior Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan posterior (vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem anastomose yang (vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem anastomose yang membentuk sirkulus Willisi.

membentuk sirkulus Willisi.

Terjadi perdarahan pada stroke hemoragik

Terjadi perdarahan pada stroke hemoragik bila pada orang tua dengan hipertensbila pada orang tua dengan hipertensi kroniki kronik  pada

 pada arteri arteri serebalnya serebalnya terutama terutama arteri arteri lentikulostriata lentikulostriata sering sering terjadi terjadi degenerasi- degenerasi-degener

degenerasi pada asi pada lapislapisan an otot dan otot dan unsur elastiunsur elastik k dari dinding arteri sehingdari dinding arteri sehingga dindingnyaga dindingnya menipis dan kaku, hal ini dapat berkembang menjadi aneurisma yang kecil kecil dan menipis dan kaku, hal ini dapat berkembang menjadi aneurisma yang kecil kecil dan mu

multltipiplele, , padpada a ororang ang mumuda da dadapapat t diditetemumukakan n ananeueurirismsma a kokongngenienitatal l yanyang g bibiasasananyaya mengena

mengenai i bagian depan bagian depan sirksirkulus willisulus willisi i (90%(90%), ), pangkal arteri serebrpangkal arteri serebri i anterianterior, pangkalor, pangkal arter

arteri i komunikomunikans anterior, dan kans anterior, dan tempat percabantempat percabangan gan arterarteri i serebserebri media. ri media. bila terjadibila terjadi lonjakan tekanan darah seperti hipertensi, marah, dan s

lonjakan tekanan darah seperti hipertensi, marah, dan stress maka menyebabkan pecahnyatress maka menyebabkan pecahnya  pembuluh

 pembuluh darah darah sehingga sehingga perdarahan perdarahan dan dan berakhir berakhir pada pada iskemia serebri. iskemia serebri. Adanya Adanya aktor- aktor- aktor

 aktor seperti seperti dislipidemia dislipidemia mempercepat mempercepat terjadinya terjadinya degenerasi degenerasi dinding dinding pembuluh pembuluh darah,darah, al

alkokoholholisismeme, , penpenggggunaunaan an obobatat-o-obabat t anantitikokoagagululan an yayang ng lalamama, , trtromombobosisitotopenpeniaia,, hemophilia , semuanya dapat mempertinggi risiko terjadinya stroke hemoragik.

hemophilia , semuanya dapat mempertinggi risiko terjadinya stroke hemoragik. Sirkulasi Anterior 

Sirkulasi Anterior 

 Arteri

 Arteri carotis carotis dextra dextra berasal berasal dari dari arteri arteri inominatainominata, , sedangsedangkan kan arteri arteri carotiscarotis sini

sinistra berasastra berasal l lanlangsungsung g dari dari arcuarcus s aortaorta. a. PadPada a ketiketingginggian an sekisekitar tar ververtebrtebraeae cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri carotis eksterna, cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri carotis eksterna, ya

yang ng menmensupsuplai lai wawaja ja dadan n scascalplp, , dadan n ararterteri i cacarotrotis is intinternerna, a, yayang ng menmensupsuplailai sirkulasi intracranial.

sirkulasi intracranial.  Arteri carotis

 Arteri carotis interna (!"A) interna (!"A) terbagi menjadi terbagi menjadi segmen cervical segmen cervical ("#), ("#), petrosupetrosuss ("$

("$), ), intrintracavacavernoernosus sus ("%("%) ) dan dan supsupraklraklinoiinoid d ("&("&). ). 'ru'runkus nkus menimeningengeoioipoipoiseaseall berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan percabang

berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan percabangan yang an yang mensuplamensuplaii kelenjar pituitari dan basal meningeal. Setela keluar dari sinus kavernosus, !"A kelenjar pituitari dan basal meningeal. Setela keluar dari sinus kavernosus, !"A

menembus lapisan dura untuk membentuk segmen supraklinoid, yang akan memanjang ingga biurcartio carotis. "abang intradura yang pertama adala arteri optalmica, yang mensuplai aliran dara ke orbita dan merupakan sumber potensial dari sirkulasi kolateral.

"abang carotis berikutnya, arteri comunicans posterior (P"oA), mengubungkan sirkulasi anterior dan posterior. iasanya terdapat tuju cabang dari bagian medial arteri ini, yang akan mensuplai batang otak sebela lateral dan bagian inerior basal ganglia.

 Arteri coroidal anterior (A"oA) bermula pada $*& mm distal dari P"oA dan merupakan cabang besar yang terakir sebelum biurcatio. Arteri ini mensuplai  jalur pengliatan (traktus opticus, lateral geniculate body, radiatio opticus), sebagian basal ganglia, dan jalur kortikospinal. +klusi dari A"oA dapat menyebabkan deisit berupa emiplegi dan emianopsian atau tidak ada deisit sama sekali.

Setela A"oA, !"A akan bercabang untuk membentuk arteri cerebral anterior (A"A) dan arteri cerebral media ("A). agian dari A"A diantara percabangan !"A dan arteri comunicans anterior (A"oA) merupakan segmen A# dari A"A. Segmen ini akan bercabang menuju kapsula interna, talamus, dan ipotalamus.

 A"oA mengubungkan dua A"A dan menentukan lokasi dimana A# menjadi arteri cerebral anterior distal (A$). "abang dari A"oA mensuplai ipotalamus anterior. "abang terbesar dari area A"A-A"oA adala arteri recuren eubner, yang mensuplai anterior dari basal ganglia dan kapsula interna.

 Arteri cerebral anterior distal (A$) berjalan superior dan posterior dari A"oA, didalam issura interemiser, dan membagi diri menjadi arteri pericallosal dan arteri callosomarginal didekat genu dari corpus callosum. A$ dan cabangnya mensuplai bagian medial dari lobus rontalis dan parietalis.

Segmen pertama dari "A (#) berjalan dari percabangan !"A menuju percabangan "A dalam issura Sylvii. Arteri lenticulostriata lateralis dan media berasal dari segmen # ini, yang keluar dari sudut kanan bagian dorsal # dan mensuplai basal ganglia serta terutama bagian superior kapsula interna.

Pada issura Sylvii, "A berbagi menjadi $*& cabang, yaitu segmen $. Pada titik inila sebagian besar aneurysma "A terjadi. Segmen $ keluar dari issura Sylvii dan menyebar pada lengkungan emiser untuk mensuplai bagian lateral dari lobus rontal, parietal, occipital, dan temporal.

Sirkulasi Posterior 

 Arteri vertebralis (/A) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia. Setela keluar dari sudut kanan arteri subclavia, /A berjalan beberapa cm sebelum masuk kedalam oramen intervertebralis dari "0. Setela itu ia akan berjalan sepanjang oramen dari "0 ingga "# dan melewati bagian superior dari arcus "# dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga kepala. Saat berjalan keara ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri cerebellar inerior posterior (P!"A) sebelum akirnya bersatu dengan /A dari ara yang berlawanan pada pertengaan bagian ventral dari  pontomedulary junction untuk membentuk arteri basillaris (A). A akan bercabang membentuk dua arteri cerebral posterior pada  pontomesencephalic junction. ubungan menuju sirkulasi anterior melalui P"oA akan melengkapi sirkulus Willisi.

P!"A merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller) dan mensuplai medulla vermis inerior, tonsil, dan bagian inerior emiser cerebellum. P!"A juga sangat erat kaitannya dengan sara kranial ke 1, #2, dan ##.

 Arteri cerebellar inerior anterior (A!"A) biasanya bermula dari distal dari vertebrobasilary junction  setinggi  pontomedullary junction, mensuplai pons, pedunculus cerebellar media, dan bagian tambaan cerebellum. Selain itu A!"A  juga terkait erat dengan sara kranial ke 3 dan 4.

 Arteri cerebellar superior (S"A) berasal dari proksimal percabangan basilaris, dan mensuplai otak tenga, pons sebela atas, dan bagian atas cerebellum. "abang dari S"A akan membentuk anastomose dengan cabang dari P!"A dan !A"A pada emiser cerebellum dan merupakan sumber potensial dari aliran kolateral.

 Arteri cerebralis posterior (P"A) dibentuk ole percabangan A dan mensuplai otak tenga bagian atas, talamus posterior, bagian posteromedial lobus temporalis, dan lobus occipitalis.

Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembulu dara intrakranial. 'erpisa dari kolateral optalmicus, terdapat beberapa tempat anastomose lain antara pembulu dara ekstra dan intrakranial, mencakup anastomose melalui arteri spenopalatina, arteri dari oramen rotundum dan cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang mensuplai dura adala arteri meningea media dan cabang ascending arteri paryngeal, cabang dari sirkulasi eksternal. 'erkadang dapat terbentuk anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tambaan, ubungan antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi.

Sistem Vena

Sistem drainase vena otak dibagi menjadi segmen dalam, yang terdiri dari vena otak yang menyediakan drainase untuk otak, dan segmen luar yang terdiri dari sinus vena dural yang menjadi muara dari aliran vena. Aspek unik dari drainase vena adala vena serebralis memiliki dinding yang lebi tipis dibanding dengan vena sistemik, dan tidak memiliki lapisan istologis tunika seperti pada umumnya. Selain itu juga tidak ada vena yang memiliki katup sebagaimana struktur vena dimanapun lainnya.

Segmen dalam lebi jau dibagi lagi menjadi sistem drainase dalam dan superisial. Pada kompartemen supratentorial, drainase superisial struktur korteks terbagi ke sinus sagitalis superior atau sinus transversus.

Sinus vena dura

5ang termasuk didalam sistem sinus vena dura adala6 sinus sagitalis superior, sinus sagitalis inerior, sinus straigt, sinus transversus, sinus sigmoid, dan sinus basiler seperti cavernusus, spenoparietal, dan petrosal.

Vena Emissary, Diploic, dan Meningeal 

Pembentukan, Sirkulasi, dan Absorbsi Cairan Serebrospinal 

"airan serebrospinalis adala ultrailtrasi dari plasma yang dibentuk didalam ventrikel dan bersirkulasi didalam otak dan ruangan spinal subaracnoid. 7ungsi dari cairan serebrospinalis termasuk sebagai bantalan dari jaringan otak, yg sama beratnya pada otak orang dewasa yg tela diitung anya 82 gram ketika dipertaankan dengan cairan.

 Ada juga yg barangkali pembatasan cairan nutrisi tertentu dan neurotransmiter. 9ata*rata pembuatan cairan cerebrospinalis sekitar 2,%8 cc-min, atau kira*kira $$ cc- jam. 'otal volume pada saat tertentu sekitar #82 cc. :ibagi menjadi $% cc pada ventrikel, $3 cc di ruangan subaracnoid, dan sisanya didalam cisterna basalis dan ruang subaracnoid

PERTIMBANGAN KLINIS

Sangat diperlukan komunikasi dan kerjasama yang konstan antara ali beda dan anestesi untuk keberasilan pengelolaan sebagian besar prosedur beda sara. Perlunya ;slack brain<, kontrol tekanan dara yang ati*ati, oksigenasi dan sebagainya suda menjadi pengetauan umum. :alam melaksanakan pembedaan pada jaringan pembulu dara otak, dapat terjadi perubaan sirkulasi baik secara anatomis maupun isiologis, secara sengaja maupun tidak. Sebagai conto, saat melakukan diseksi aneurysma otak yang tidak diklem, ali beda dapat memili untuk menurunkan tekanan pada aneurysma untuk menurunkan kemungkinan terjadinya ruptur aneurysma intraoperati. 'ekanan dapat diturunkan dengan dua cara, baik dengan menurunkan tekanan dara sistemik, misalnya dengan ipotensia general, biasanya ingga mean 02 ingga 32 mmg, tergantung pada tekanan dara pasien preoperati= atau dengan menurunkan tekanan dara regional, yang dicapai melalui penggunaan klem sementara pada pembulu dara yang mengara pada aneurysma. etode

pertama tela digunakan selama bertaun*taun pada berbagai tipe aneurysma dan terutama berguna pada sirkulasi posterior, dimana penggunaan klem sementara lebi sukar dilakukan daripada sirkulasi anterior.

FISIOLOGI ALIRAN ARA! OTAK

Sistem sara pusat (SSP) diisi ole jaringan yang kaya pembulu dara untuk memenui kebutuan yang beruba*ruba dari metabolisme sara lokal dan regional. Aliran dara otak ("7) dapat diliat dari $ sudut pandang6 ciri umum, dan gambaran unik dari SSP.

Ciri Umum Aliran Darah

Siat alami dara adala bawa substansi tertentu (leukosit, eritrosit, dan trombosit) tersuspensi dalam plasma. >omponen dara cenderung untuk berkumpul di bagian tenga aliran, dan akan bervariasi sesuai ukuran lumen, seingga siat dara di arteri yang lebi besar tidak dapat disamakan dengan pembuli dara yang lebi kecil. ?ebi jau lagi, pernyataan tentang tekanan dara, aliran dara, dan perusi jaringan arus dipertimbangkan sesuai pulsasi aliran dara.

7aktor*aktor lain juga mempengarui aliran dara, meliputi suu lokal dan p, tekanan oksigen dan karbondioksida, >@_{, }@_{, "+}

%* pada jaringan dan dara=

ematokrit, cardiac output, tekanan dara, aktor neurogenik, taanan vaskuler, dan lainnya termasuk mediator sara dan kimiawi.

Viskositas

/iskositas ditentukan berbagai aktor termasuk ematokrit, kemampuan beruba bentuk dan beragregasi, dan viskositas plasma.

AUTOREGULASI AN METABOLISME

Pada kondisi istiraat, dialirkan sekitar 382cc dara permenit (#8*$2 cardiac output). Parameter penting dalam memperitungkan aliran dara otak yang dinamakan tekanan perusi cerebral ("PP), yang idealnya menggambarkan perbedaan mean tekanan arterial (AP) dikurangi tekanan intra kranial (!"P). :iperkirakan bawa pada "PP antara 82 dan #%2 mmg anya terdapat sedikit, bila ada, variasi dalam "7 total. Sirkulasi carotis (anterior) memperole mayoritas aliran dara dalam kecepatan yang lebi tinggi (%%8 cc-menit melalui setiap carotis) sedangkan sirkulasi posterior (vertebrobasiler), memperole 38 cc-menit. ?ebi jau lagi, juga terdapat perbedaan antara substansia grisea yang merupakan  jaringan dengan aliran cepat (0& cc- #22 g- menit) dengan substansia alba yang merupakan jaringan dengan aliran pelan (#8*$2 cc- #22 g- menit). Aliran dara  juga terkait dengan aktivitas elektroserebral.

>arena mekanisme otak dalam meregulasi aliran daranya masi tidak  jelas, maka terdapat beberapa teori yang diajukan.

eori Miogenik 

'eori ini menyatakan bawa pembulu dara dapat mengenali aliran dan menyesuaikan diri teradapya. enurut aliss dalam #12$, apabila tekanan dalam pembulu dara meningkat, maka pembulu dara tersebut akan berkontraksi untuk meningkatkan taanannya seingga mengurangi aliran dara.

eori !eurogenik 

Bdvinsson dkk menjelaskan berbagai bawa terdapat berbagai sara pada pembulu dara piamater, yang menjelaskan mengenai regulasi sentral. >erusakan autoregulasi yang masi, sebagaimana yang ditemui pada cedera SSP

seperti pada trauma atau perdaraan subaracnoid, juga menunjukkan mekanisme sentral. al ini lebi jau didukung ole data yang menunjukkan bawa beberapa neuropeptida juga berperan pada kondisi ini. 7aktor lokal ini menggantikan al yang sebelumnya dikenal dengan respon miogenik pembulu serebral teradap perubaan "7.

eori Metabolik dan Metabolisme "tak 

anyak studi yang menunjukkan peningkatan aliran dara ke area tertentu dari otak seubungan dengan peningkatan aktivitas dari area tersebut. Ceuron sangatr tergantung pada oksigen dan glukosa. Daringan neuronal anya mampu menggunakan energi dari metabolisme aerobik dari glukosa.keton akan dimetabolisme dalam bentuk terbatas pada kondisi kelaparan sedangkan lipid tidak dapat digunakan. Simpanan glikogen dalam otak normal tidak ada, seingga  jaringan sara tergantung pada aliran kontinyu dari pembulu dara otak. etabolisme anaerob mengasilkan peningkatan cepat jumla laktat yang menurunkan p dan meningkatkan ketersediaan ion @ lokal. Parameter yang digunakan untuk menentukan aktivitas metabolik dinamakan "9+$, atau metabolisme lokal otak dari +$. :iasumsikan bawa penggunaan +$ mereleksikan metabolisme glukosa lokal dan al ini dikonirmasi dengan penggunaan scanning positron emission tomograpy (PB'). Bek dari variasi kondisi metabolik yang normal dan yang beruba yang mempengarui "9+$ dan dapat diukur, dapat membantu memecakan masala seputar peran dari mekanisme sentral dan umpan balik neurogenik dalam mengontrol "7, seingga bermanaat untuk panduan terapi di masa yang akan datang.

#aktor $okal yang Mempengaruhi Autoregulasi 

>ondisi lokal lain tampaknya juga berperan dalam autoregulasi. 7aktor ini meliputi p+$, p"+$, konsentrasi @ dan p lokal serta suu. Bek individual dari aktor*aktor ini dapat diidentiikasi dengan segera, namun interaksi diantara aktor* aktor tersebut masi tetap kompleks.

"ksigen

+ksigen tidak akan mempengarui "7 ingga p+$ turun sampai dibawa 82 mmg dimana "7 akan meningkat dengan cepat. >etika p+$ sebesar %2 mmg, "7 menjadi dua kali lipatnya. al ini kemungkinan bervariasi sesuai ematokrit. Peningkatan p+$ menginduksi sedikit penurunan "7, ketika subyek normal bernaas dengan oksigen #22  maka "7 berkurang #2 ingga #%. +ksigen iperbarik diberikan pada $ atm akan menurunkan "7 sebesar $$  tanpa meruba konsumsi oksigen otak. Penurunan ini tetap terjadi bakan bila terjadi iperkapnea. 'erdapat sejumla bukti bawa pasien CS mengalami perbaikan outcome jika p+$ dipertaankan sedikitnya 42 mmg.

%arbondioksida

>onsentrasi ion @ dan p"+$ mempengarui "7. 'ela diketaui bawa dengan konsentrasi p"+$ antara $2 E 02 mmg, ubungan antara p"+$ dan "7 terliat dengan peningkatan "7 $ E %  setiap peningkatan p"+$ sebesar # mmg. Penyebabnya masi belum jelas dan mungkin terkait dengan perubaan p sistemik dan atau tekanan dara sistemik.

&iperventilasi 

iperventilasi adala terapi yang penting pada pasien dengan peningkatan '!>, terutama dengan sindroma erniasi akut. Prinsip klinis doktrin onroe*>elly dimana dalam rongga intrakranial yang tetap maka volume muatannya juga tetap. /olume ini, totalnya mencapai #022 cc, normalnya terdiri dari jaringan otak (4&), dara (&) dan cairan sererospinal (#$). :iamati ole "using bawa bila ditambakan suatu komponen (lesi massa dengan sebab apapun, baik ematoma, tumor ataupun swelling) maka volumenya akan terlampaui seingga mengasilkan respon isiologis (releks "using). ekanisme kompensasi awal meliputi penurunan jumla dara dan cairan serebrospinal. Penurunan jumla dara melalui penurunan "7 akan membantu mengambat ipertensi intrakranial. iperventilasi, dengan p"+$ yang menurun, akan bermanaat. Sayangnya, saat SSP cepat menyesuaikan diri terada perubaan ini, sukar untuk mengetaui

berapa lama reaksi ini bertaan. akan tampaknya pembulu dara serebral juga menyesuaikan diri dalam $& *%0 jam. iperventilasi yang berkepanjangan memiliki eek yang buruk dengan menyebabkan iskemia. Peneliti yang lain memperole data dari manipulasi p"+$ secara langsung teradap perubaan AP dimana "7 akan bervariasi secara langsung dengan AP pada area yang rusak dan tidak dipengarui ole p"+$.

anyak ilmuwan yang berkonsentrasi dalam meneliti enomena < steal and countersteal < yang secara teoritis mungkin terjadi. Peneliti*peneliti tersebut mengajukan teori bawa jika suatu bagian dari sirkulasi otak keilangan kemampuan autoregulasinya, dan jika aliran yang melalui bagian tersebut berubungan secara langsung dengan AP, maka ketika

%alsium

Saat ini peran ion "a@@ _{pada metabolisme dan aliran dara otak sedang}

diteliti secara intensi. ukti*bukti yang mendukung mengenai peran akti "a@@

dalam "7 mencakup peran "a@@ _{pada kontraksi otot dan peningkatan}

penggunaan "a@@ _{cannel blocker dalam pengelolaan ipertensi dan penyakit}

arteri koroner. ?ebi jau lagi, inluks dari "a @@ _{dianggap sebagai .. >onsentrasi ion}

"a@@ _{ekstraseluler adala sekitar &*8 mBF-? dan konsentrasi "a}@@  _intraseluler

adala #2*3 mBF-?.

PENGUKURAN ALIRAN ARA! OTAK

Pertanyaan yang paling penting adala bagaimana menetukan aliran dara sesunggunya ke suatu bagian tertentu dari otak. Adolo 7ick menyatakan bawa  jumla substansi yang diserap ole suatu organ tertentu berubungan dengan perbedaan konsentrasi dari substansi tersebut dan aliran dara ( yang membawa substansi tersebut) antara arteri dan vena. Penggunaan Citrous +ksida, suatu substansi yang tidak diserap maupun disekresi ole otak, dan dengan menerapkan teori dari 7ick, >ety dan Scmidt menerbitkan

Sala satu persoalan dasar yang tetap menjadi al yang penting bagi klinisi adala perlindungan teradap jaringan otak selama periode iskemia. 'ela diketaui dengan baik bawa dari semua jaringan, jaringan sara merupakan  jaringan yang paling rentan mengalami kerusakan akibat iskemia. Pendekatan ilmia untuk mengatasi situasi ini mencakup mengidentiikasi proses yang menyebabkan cedera sara pada kondisi iskemia dan kemudian berusaa untuk mengintervensi satu atau lebi tempat pada kaskade ini. eberapa aktor yang tela diidentiikasi diantaranya adala6

-

'idak adanya mekanisme untuk menjalankan metabolisme anaerobik pada

 jaringan otak.

-

 Adanya intoleransi jaringan otak teradap kondisi asidosis dan akumulasi

laktat.

-

Pada beberapa area tertentu dari sirkulasi otak anya terdapat sangat

sedikit sirkulasi kolateral.

-

!nluks dari ion "a@@ dan adanya ketidakseimbangan elektrolit.

-

Pemecaan membran seluler dan protein membran.

-

etabolisme adenosine yang terganggu dengan adanya akumulasi local

dari senyawa deosorilasi dan ilangnya A'P yang mengandung energi tinggi.

-

Pembentukan dan akumulasi dari senyawa radikal bebas.

-

Gangguan mikrosirkulasi

-

Gangguan metabolisme prostaglandin.

Secara umum, tela diidentiikasi banyak obat yang memberikan arapan dapat meningkatkan toleransi dari jaringan otak teradap iskemia. arbiturat, steroid, benHodiaHepin, free radical scavenger , manitol, dan idrokarbon terluorinasi dianggap memiliki peran yang terbatas, seperti alnya obat lain tak sebanding seperti allopurinol dan vitamin B. >ombinasi dari obat*obatan ini semakin popular dan yang paling dikenal adala ;Sendai "ocktail< yang dikembangkan di Iniversitas Sendai ole SuHuki dan rekan*rekan. >ombinasi ini terdiri dari manitol, steroid, dan vitamin B.

Sejalan dengan meningkatnya pengetauan kita mengenai metabolisme otak, semakin dekat kita pada penyelesaian dari persoalan dasar tersebut. Penyakit serebrovaskuler tetap merupakan penyebab kematian paling sering ketiga dan merupakan penyebab utama dari disabilitas jangka lama.