BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diare 2.1.1. Definisi
Menurut Merck Manuals, diare merupakan sebuah penyakit di saat feses berubah menjadi lembek atau cair yang biasanya terjadi paling sedikit tiga kali dalam 24 jam. Diare menjadi penyebab kematian yang paling umum pada balita sehingga mencapai 1,5 juta kematian setiap tahun (Consolin, 2013).
Sedangkan menurut Boyle (2000), diare adalah keluarnya tinja, air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari 15 g/kg/24jam diklasifikasi diare. Pada umur 3 tahun yang volume tinjanya sudah sama dengan orang dewasa, volume >200g/kg/24 jam disebut diare. Frekuensi dan konsisitensi bukan merupakan indikator untuk volume tinja.
2.1.2. Etiologi
Menurut World Gastroenterology Organization Practice Guideline 2008, etiologi diare dibagi atas empat penyebab:
1. Bakteri : Diarrheagenic Escherichia coli, Campylobacter, Shigella species, Vibrio cholera, Salmonella. 2. Virus : Rotavirus, Human calicivirus (HuCVs), Adenovirus. 3. Parasit : Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba
histolytica, Cyclospora cayetanesis.
2.1.3. Faktor Resiko
Penularan diare terjadi melalui cara faecal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar kuman atau kontak langsung tangan penderita atau tidak langsung melalui lalat (5F= faeces, flies, food, fluid, finger) (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011).
Faktor risiko terjadi diare adalah: 1. Faktor perilaku ibu 2. Faktor lingkungan 3. Faktor sosioekonomi 4. Faktor anak
Faktor perilaku ibu antara lain:
a. Tidak memberikan Air Susu Ibu/ASI (ASI ekslusif), memberikan Makanan Pendamping/MP ASI terlalu dini akan mempercepat bayi terkontak terhadap kuman.
b. Tingkat pendidikan yang rendah sehingga mengabaikan bahaya diare terhadap kesehatan anak
c. Tidak perhatian pada kebersihan dan asupan makanan anak
d. Menggunakan botol susu terbukti meningkatkan risiko terkena penyakit diare karena sulit membersihkan botol susu.
e. Tidak menerapkan Kebiasaan Cuci Tangan pakai sabun sebelum memberi ASI/makan, setelah Buang Air Besar (BAB), dan setelah membersihkan BAB anak.
f. Tidak membawa anak ke puskesmas untuk immunisasi.
g. Penyimpanan makanan yang tidak higenis (Adisasmito, 2007). Faktor lingkungan antara lain:
a. Ketersediaan air bersih yang tidak memadai, kurang tersedianya fasilitas Mandi Cuci Kakus (MCK)
c. Terjadi pencemaran pada sarana air bersih sehingga kualitas air menurun. d. Tidak menggunakan jamban atau memiliki jamban yang kotor serta
berkualitas buruk.
e. Saluran pembuangan air limbah yang buruk (Adisasmito, 2007). Faktor sosioekonomi sepertinya berikut:
a. Pemasukan rezeki dan pendapatan yang tidak mencukupi
b. Mempunyai anak yang banyak sehingga tidak dapat memenuhi asupan gizi setiap anak.
c. Fasilitas rumah tidak memenuhi standar seperti tidak dipasang jamban dan mendapatkan air dari sumber sungai secara langsung (Adisasmito, 2007). Faktor anak antara lain:
a. Gizi anak yang buruk atas sebab asupan makanan yang tidak berkhasiat b. Tidak menjagakan kebersihan sewaktu bermain di luar rumah
c. Tidak membersihkan diri selepas BAB dan sebelum makan (Adisasmito, 2007).
2.1.4. Klasifikasi
Terdapat beberapa pembagian diare: 1. Berdasarkan lamanya diare:
a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
b. Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive) selama masa diare tersebut.
2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik: a. Diare sekresi (secretory diarrhea)
b. Diare osmotik (osmotic diarrhea) (Suraatmaja, 2007)
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme dibawah ini:
1. Diare sekretorik
Diare tipe ini disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit dari usus, sehingga absorpsinya menurun. Ciri khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali (Simadibrata, 2006).
2. Diare osmotik
Diare tipe ini disebabkan oleh peningkatan tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik, malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus (Simadibrata, 2006).
3. Malabsorpsi asam empedu dan lemak
Diare tipe ini terjadi pada gangguan pembentukan/produksi asam empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati (Simadibrata, 2006).
4. Defek sistem pertukaran anion transport/transport elektrolit aktif di enterosit Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif NA +K+ ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dari air yang abnormal (Simadibrata, 2006). 5. Motilitas dan waktu transit susu yang abnormal
Diare tipe ini disebabkan iregularitas motilitas dan hipermotilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus (Simadibrata, 2006).
6. Gangguan permeabilitas usus
Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan oleh kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus (Simadibrata, 2006). 7. Diare inflamasi
Terjadinya inflamasi di usus halus kolon karena kehilangan sel eiptel dan kerusakan tight junction. Diare ini biasanya berhubungan dengan diare tipe lain seperti diare osmotic dan diare sekretorik (Juffrie, 2010).
Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usu, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresikan oleh bakteri tersebut (Simadibrata,2006).
2.1.6.Manifetasi klinis
Pada gejala awal bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah dan suhu badan yang biasanya meninggi, nafsu makan berkurang atau tidak ada dan akhirnya timbul diare. Tinja cair dan mungkin mengandung darah atau lendir. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijauan-hijauan karena tercampur dengan empedu. Karena sering defekasi maka anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyak asam laktat, hasil laktosa yang tidak dapat diabsorpsi usus selama diare.
Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Dehidrasi ini dapat dibagi menurut banyaknya cairan yang hilang (dehidrasi ringan, dehidrasi sedang dan dehirasi berat) dan menurut tonisitas daripada cairan dalam tubuh( dehidrasi hipotonik, dehidrasi isotonik dan dehirasi hipertonik).
2.1.7. Diagnosis
Diagnosis penyakit diare dibagikan kepada beberapa prosedur seperti di bawah ini. 1. Anamesis
Pasien dengan diare datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Kriteria-kriteria seperti berikut harus ditanyakan untuk penegakan diagnose
3) Apakah ada darah dalam tinja 4) Apakah ada muntah (WHO, 2013) 2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa:
1) Tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, gelisah, letargia, mata cekung, cubitan kulit perut kembalinya lambat dan haus.
2) Tinja apakah lembek, encer, berdarah dan warnanya 3) Tanda-tanda invaginasi
4) Tanda-tanda gizi buruk seperti tubuh pasien yang kurus 5) Perut kembung
Berikut adalah tabel untuk penentuan derajat dehidrasi anak menurut WHO. Dalam pemeriksaan fisik pada dokter dianjurkan memeriksa pasien berdasarkan kriteria-kriteria berikut (WHO, 2013).
Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 2005
Penilaian A B C
Lihat:
Keadaan umum
Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai, atau tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering Rasa haus Minum biasa
Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat lambat
a. Baca tabel penilaian derajat dehidrasi dari kolom kanan ke kiri (C ke A) b. Kesimpulan derajat dehidrasi penderita ditentukan dari adanya 1 gejala kunci
(yang diberi tanda bintang) ditambah minimal 1 gejala yang lain (minimal 1 gejala) pada kolom yang sama.
3. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut umumnya tidak diperlukan, Hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan, misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat (Juffrie, 2010).
2.1.8. Penatalaksanaan
Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diarejuga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu:
1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan 4. Antibiotik Selektif
5. Nasihat kepada orang tua/pengasuh 1. Oralit
cairan melalui infus. Pemberian oralit didasarkan pada derajat dehidrasi (Kemenkes RI,2011)
a. Diare tanpa dehidrasi
Umur < 1 tahun: ¼- ½ gelas setiap kali anak mencret Umur 1-4 tahun: ½- 1 gelas setiap kali anak mencret Umur diatas 5 tahun: 1-1½ gelas setiap kali anak mencret
b. Diare dengan dehidrasi ringan sedang
Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg BB dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit diare tanpa dehidrasi
c. Diare dengan dehidrasi berat
Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk diinfus
Tabel 2.2 Kebutuhan Oralit per Kelompok Umur Umur Jumlah Oralit yang dierikan
tiap BAB
Jumlah Oralit yang disediakan di rumah <12 bulan 50-100ml 400ml/hari (2 bungkus) 1-4 bulan 100-200ml 600-800ml/hari (3-4 bungkus) >5 bulan 200-300ml 800-1000ml/hari (4-5 bungkus)
Dewasa 300-400ml 1200-2800ml.hari
2. Zinc
a. Umur <6 bulan: ½ tablet (10mg) per hari selama 10 hari b. Umur >6 bulan: 1 tablet (20mg) per hari selama 10 hari
Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti. Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak diare (Kemenkes RI, 2011).
3. Pemberian ASI/makanan
Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan (Kemenkes RI, 2011).
4. Pemberian antibiotika hanya atas indikasi
Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera. Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare karena terbukti tidak bermanfaat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek samping yang berbahaya dan bisa berakibat fatal (Kemenkes RI, 2011).
5. Pemberian Nasihat
Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang:
1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila a. Diare lebih sering
c. Sangat haus
d. Makan/minum sedikit e. Timbul demam f. Tinja berdarah
g. Muntah berulang (Kemenkes RI, 2011).
2.1.9. Pencegahan
Menurut Kemenkes RI (2011), aspek-aspek yang terutama dalam pencegahan diare meliputi perilaku sehat pada balita dan penjaga balita. Kegiatan pencegahan penyakit diare yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah:
Perilaku Sehat
1. Pemberian ASI
2. Makanan pendamping ASI
3. Menggunakan air bersih yang cukup 4. Mencuci tangan
5. Menggunakan jamban
6. Membuang tinja bayi yang benar 7. Pemberian imunisasi Campak Penyehatan lingkungan
I. Penyediaan air bersih II. Pengelolaan sampah
III.Sarana pembuangan air limbah
1. Pemberian ASI
anak dari bahaya bakteri dan organisme lain yang akan menyebabkan diare. Keadaan seperti ini di sebut disusui secara penuh (memberikan ASI Eksklusif).
Bayi harus disusui secara penuh sampai mereka berumur 6 bulan. Setelah 6 bulan dari kehidupannya, pemberian ASI harus diteruskan sambil ditambahkan dengan makanan lain (proses menyapih).
ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare. Pada bayi yang baru lahir, pemberian ASI secara penuh mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol. Flora normal usus bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyebab botol untuk susu formula, berisiko tinggi menyebabkan diare yang dapat mengakibatkan terjadinya gizi buruk.
2. Makanan Pendamping ASI
Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai dibiasakan dengan makan orang dewasa. Perilaku pemberian makanan pendamping ASI yang baik meliputi perhatian terhadap kapan, apa, dan bagaimana makanan pendamping ASI diberikan.
3. Menggunakan Air Bersih Yang Cukup
Penularan kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui faecal-oral kuman tersebut dapat ditularkan bila masuk ke dalam mulut melalui makanan, minuman atau benda yang tercemar dengan tinja, misalnya jari-jari tangan, makanan yang wadah atau tempat makan-minum yang dicuci dengan air tercemar.
Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai risiko menderita diare lebih kecil dibanding dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih.
Masyarakat dapat mengurangi risiko terhadap serangan diare yaitu dengan menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari sumbernya sampai penyimpanan di rumah.
Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian
5. Menggunakan Jamban
Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan jamban mempunyai dampak yang besar dalam penurunan risiko terhadap penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat jamban dan keluarga harus buang air besar di jamban. Kebersihan jamban tersebut harus dijagakan supaya dalam kondisi bersih dan berfungsi dengan bagus.
6. Membuang Tinja Bayi Yang Benar
Banyak orang beranggapan bahwa tinja bayi itu tidak berbahaya. Hal ini tidak benar karena tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan orang tuanya. Tinja bayi harus dibuang secara benar.
7. Pemberian Immunisasi Campak
Pemberian immunisasi campak pada bayi sangat penting untuk mencegah agar bayi tidak terkena penyakit campak. Anak yang sakit campak sering disertai diare sehingga pemberian immunisasi campak juga dapat mencegah diare.
I. Penyelidikan Air Bersih
tersebut, penyediaan air bersih yang cukup di setiap rumah tangga harus tersedia. Di samping itu perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan.
II. Pengelolaan Sampah
Sampah merupakan sumber penyakit dan tempat berkembang biaknya vector penyakit seperti lalat, nyamuk, tikus, kecoa dan sebagainya. Selain itu sampah dapat mencemari tanah dan menimbulkan gangguan kenyamanan dan estetika. Oleh karena itu pengelolaan sampah sangat penting, untuk mencegah penularan penyakit tersebut. Tempat sampah harus disediakan, sampah harus dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara.
III. Sarana Pembuangan Air Limbah
Air limbah baik limbah pabrik atau limbah rumah tangga harus selalu diperiksaagar tidak menjadi sumber penularan penyakit.
Sarana pembuangan air limbah yang tidak memenuhi syarat akan menimbulkan bau, menganggu estetika dan dapat menjadi tempat rindukan nyamuk dan bersarangnya tikus, kondisi ini berpotensi menularkan penyakit seperti leptospirosis, flariasis untuk daerah yang endermis filarial (Kemenkes RI ,2011).
2.2. Perilaku Ibu Rumah Tangga 2.2.1. Pengertian Perilaku
domain yaitu pengetahuan, sikap, dan tindakan atau sering kita dengar dengan istilah knowledge, attitude, action. (Sarwono, 2004).
2.2.1.1. Pengetahuan (Knowledge)
Pengetahuan merupakan ”hasil tahu” dari manusia dan ini terjadi setelah melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba (Notoatmodjo, 2007). Pengetahuan terdiri dari sejumlah fakta dan teori yang memungkinkan seseorang dapat memahami sesuatu gejala dan memecahkan masalah yang dihadapinya. Pengetahuan juga dapat diperoleh dari pengalaman orang lain yang disampaikan kepadanya, dari buku, teman, orang tua, guru, radio, televisi, poster, majalah dan surat kabar.
Pengetahuan yang ada pada diri manusia bertujuan untuk dapat menjawab masalah kehidupan yang dihadapinya sehari-hari dan digunakan untuk menawarkan berbagai kemudahan bagi manusia. Dalam hal ini pengetahuan dapat diibaratkan sebagai suatu alat yang dipakai manusia dalam menyelesaikan persoalan yang dihadapi (Notoatmodjo, 2003).
Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan mempunyai 6 tingkatan yaitu: 1. Tahu (Know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima.
2. Memahami (Comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenamya. Aplikasi dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi lain.
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja, dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan satu sama lain.
5. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada misalnya dapat menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkaskan, dapat menyesuaikan suatu teori.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian atau justifikasi terhadap suatu objek. Penilaian-penilaian berdasarkan suatu cerita yang ditentukan sendiri atau kriteria-kriteria yang telah ada (Notoatmodjo, 2003).
2.2.1.2 Sikap (Attitude)
1. Pemikiran dan perasaan (Thoughts and feeling), hasil pemikiran dan perasaan seseorang, atau lebih tepat diartikan pertimbangan-pertimbangan peribadi terhadap objek atau stimulus.
2. Adanya orang lain yang menjadi teladan (Personal reference) merupakan faktor pengukuhan sikap untuk melakukan tindakan akan tetapi tetap mengacu pada pertimbangan-pertimbangan individu.
3. Daya sumber (Resources) yang tersedia merupakan pendukung untuk bersikap positif atau negatif terhadap objek atau stimulus tertentu dengan pertimbangan kebutuhan daripada individu tersebut.
4. Sosial budaya (Culture), berperan besar dalam mempengaruhi pola pikir seseorang untuk bereaksi terhadap objek/stimulus tertentu (Notoatmodjo, 2007).
2.2.1.3. Tindakan (Action)
Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan (overt behavior).Untuk mewujudkan sikap menjadi suatu perbuatan yang nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas dan faktor dukungan (support) (Notoatmodjo, 2007).
Tindakah mempunyai beberapa peringkat 1) Persepsi (perception)
Mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang akan diambil merupakan peringkat pertama dalam konsep tindakan. Contohnya, seseorang ibu dapat memilih makanan yang bergizi tinggi bagi anak balitanya.
2) Responsi terpimpin (guide response)
Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang besar dan sesuai dengan contoh. Misalnya seseorang ibu dapat masak dengan benar, mulai dari mencuci dan memotongnya,lamanya memasak, menutup pancinya dan sebagainya.
Apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu dengan benar dan secara otomatis serta dalam bentuk kebiasaan. Sebagai contoh seorang ibu yang sudah mengimunisasikan bayinya pada umur-umur tertentu, tanpa menunggu ajakan atau perintah orang lain.
4) Adopsi (adoption)
