Tuli Mendadak Sensorineural Akibat Iskemik Koklea

Refarat

Tuli Mendadak Sensorineural Akibat Iskemik Koklea

Presentator

: dr. Susi Mulyana

Pembimbing : dr. Alisyahbana Siregar, Sp.THT-KL

Narasumber : Prof. dr. Aznan Lelo, Phd, Sp. FK

Dr. Amran Simanjuntak, Sp. THT-KL

Hari / Tanggal : Senin / 28 Desember 2015

Jam

: 09.00 – 10.00 WIB

Tempat

: Ruang Pertemuan SMF THT-KL

RSUP.PIRNGADI MEDAN

DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA

UTARA / RSUP.PIRNGADI

MEDAN

TULI MENDADAK SENSORINEURAL AKIBAT ISKEMIK KOKLEA

Alisyahbana Siregar, Susi Mulyana

PENDAHULUAN

Mayoritas pasien dengan tuli sensorineural akut disebabkan kelainan vestibulokoklear perifer seperti tuli mendadak atau meniere’s disease. Meskipun iskemik dariarteri vertebrokoklear bisa menyebabkan symptom vestibulokoklear seperti tuli sensorineural dan vertigo. Arteri vertebrobasilar memperdarahi telinga dalam, batang otak dan cerebellum. Iskemik dari arteri vertebrobasillar bisa menyebabkan infark pada arteri cerebellum yaitu arteri cerebellum anterior inferior (AICA), arteri cerebellum posterior inferior (PICA), arteri cerebellum superior atau infark pada batang otak. Lebih lanjut, distribusi dan asal dari arteri vertebrobasillar bervariasi dan kompleks. Gejala tergantung pada jalur saraf yang meliputi dari lesi iskemikpada otak. Secara khas, lesi pada daerah sentral menyebabkan gejala cerebellum dan defisisit saraf cranial dari saraf vestibulokoklear dan gejala sensorimorik(Ohki M, 2013)

Tuli mendadak (suddent deafness) disebut juga tuli mendadak sensorineural idiopatik(ISSHL), penyebabnya karna kelainan pada telinga dalam dan etiologi yang tidak diketahui. Saat ini, ISSHL memiliki gejala yang bervariasi, meliputi gangguan sirkulasi, infeksi virus, hidrops endolimpatik/ rupture membrab labirin dan gangguan dari homeostasis yang disebakan oleh tekanan hormone dan hormone lainnnya juga.(Gyo K, 2013)

ANATOMI

Sistem Pendengaran

Sistem pendengaran adalah sebuah sistem yang kompleks. Sistem ini bergantung pada beberapa sistem lain untuk menjalankan fungsinya dengan baik. Fungsi pendengaran normal bergantung pada mekanisme mekanik pada telinga bagian tengah dan koklea, mikromekanik dan seluler dari organ Corti, keseimbangan kimiawi dan lingkungan bioelektris telinga bagian dalam, dan sistem saraf pusat beserta saraf penghubungnya yang bekerja dengan baik (Arts,1999).

Sistem pendengaran manusia terbagi menjadi 2 bagian besar (Dhingra, 2010):

1. Sistem pendengaran perifer, terdiri atas struktur yang terletak di luar batang otak atau otak yaitu telinga dan nervus koklearis.

2. Sistem pendengaran sentral, terdiri atas struktur saraf pendengaran setelah nervus koklearis, yaitu kompleks nukleus koklearis, kompleks nukleus olivarius superior, lemniskus lateral, kolikulus inferior, korpus genikulatum medial dan korteks pendengaran.

Anatomi koklea

Gambar 1a Koklea (Shier, 2005)

Gambar 1b Koklea dengan Potongan Melintang (Shier, 2005)

Gambar 2. Anatomi Koklea(Nagashima, et al., 2005)

Cairan perilimfe memiliki komposisi ion yang mirip dengan cairan serebrospinalis dan cairan ekstraseluler, dengan konsentrasi Na+ _tinggi

(139 mEq/L) dan K+ _{rendah (4 mEq/L), sedangkan pada endolimfe}

memiliki komposisi ion yang hampir sama dengan cairan intraseluler, yaitu

konsentrasi Na+ _{rendah (13 mEq/L) dan K}+ _{yang tinggi(144 mEq/L).}

Organ Cortiterletak di atas membran basilaris dari basis ke apeks

dan mengandung sel-sel rambut. Ukuran organ Corti bervariasi secara bertahap dari basis koklea ke apeks koklea.Organ Corti di daerah basal lebih kecil dibandingkan organ Corti di daerah apeks koklea yang lebih besar. Organ Corti terdiri atas 3 baris sel rambut luar (12.000) dan 1 baris sel rambut dalam (3.000 sampai 3.500) sebagai sel sensoris dan 3 sel penyokong (sel Deiters, Hensen, Claudius), membran tektorial, kompleks lempeng retikular lamina-kutikular, ujung saraf aferen (ganglion spiral tipe 1 dan 2) dan eferen (olivokoklear medial dan lateral), sel pilar dalam dan luar berbentuk spiral pada membran basilaris.

Sel rambut dalam dan luar memegang peranan penting pada perubahan energi mekanik menjadi energi listrik. Fungsi sel rambut dalam sebagai mekanoreseptor utama yang mengirimkan sinyal saraf ke neuron pendengaran ganglion spiral dan pusat pendengaran, sedangkan fungsi sel rambut luar adalah meningkatkan atau mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan aktivitas membran basilaris pada frekuensi tertentu. Peningkatan gerakan ini disebutcochlear amplifier yang memberikan kemampuan sangat baik pada telinga untuk menyeleksi frekuensi sehingga telinga menjadi sensitif dan mampu mendeteksi suara yang lemah (Gillespie, 2006).

Nervus akustikus bersama nervus fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang 2 sebagai nervus vestibularis dan nervuskoklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibularis dan pada modiolus terletakganglion spiralis (Moore, et al., 1989)

Perdarahan Telinga Dalam

Telinga bagian dalam memperoleh perdarahan dari arteri auditoris interna (arteri labirintin) yang berasal dari arteri serebeli inferior anterior atau langsung dari arteri basilaris yang merupakan end artery(terminal artery) dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu: 1. Arteri vestibularis anterior yang nantinya mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. 2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. 3.Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibule dan skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis (Moore, et al., 1989).

Gambar 3. Sistem perdarahan labirin (Bailey;2014) Anatomi Arteri Vertebrobasilar

Arteri auditori interna, memperdarahi koklea, pada umumnya berasal dari arteri cerebellum anterior inferior dan terkadang dari arteri cerebellum posterior inferior bercabang dari arteri vertebra rostral atau arteri basilar kaudal, anastamosis utama antara AICA dan PICA umumnya berbeda. AICA keluar dari salah satu sisi arteri basilar kaudal. Banyak perbedaan yang terkait dengan AICAdan PICA yang berasal dari arteri vertebrobasilar, dan percabangan dari AICA memiliki anasmosis yang multiple dari arteri medulla lateral. Mesikipun, arteri telinga dalam merupakan arteri akhir. Pons diperdarahi oleh anterior, lateral dan bagian posterior dan arteri basilar, arteri cerebellum superior dan AICA memperdarahi daerah tersebut.(Ohki M, 2013 ; Lee H, Kim JS, 2009)

Arteri auditori interna bercabang dua yang umumnya adalah arteri koklear dan arteri vestibular anterior, kemudian percabangan arteri koklear dan areteri vestibulokoklear bercabang menjadi arteri vestivular posterior dan ramus koklear. Arteri koklear umumnya memperdarahi tiga per empat bagian apeks koklea dan ramus koklear memperdarahi daerah seperempat basal pada bagian ujung koklea. Arteri vestibular anterior memperdarahi utrikulus, superior dari sakulus, ampulla dan kanalis semisirkularis anterior dan horizontal. Bagian sakulus inferior dan kanalis semisirkularis posterior mendapat perdarahan dari arteri vestibular posterior.(Lee H, Kim JS ; 2009)

Tuli mendadak sensorineural (sudden deafness hearing loss) terjadi secara akut pada struktur koklea dan retrokoklea, terjadi secara langsung dan biasanya unilateral, Beberapa kasus diketahui penyebabnya. penyebab yang dapat diidentifikasi dan dapat didiagnosis disebut dengan tuli mendadak simptomatis. Sering penyebab tidak diketahui dan diagnosis palsu disebut tuli mendadak sensorineural idiopatik.(Probs R, Gerhard G, 2006)

EPIDEMIOLOGI

Tuli sensorineural mendadak idopatik(ISSNHL) terjadi pada 1 orang per 10.000 pertahun, terjadi pada semua umur dan kedua jenis kelamin dan umur berkisar 30-60 tahun. Angka insiden tuli mendadak sensorineural diperkirakan pertahun terjadi sekitar 5 – 20 kasus dari 100.000 orang.(Ohki M,2013 ;Ishyama G, 2014)

Insiden terjadinya infark arteri vertebrobasilar pada pasien dengan tuli sensorineural akut sekitar 1,2-1,4% dan 1,0-1,2% dari semua pasien dengan gejala vestibulokoklear tanpa terjadinya defisit neurologis. Dijepang terjadi 30 kasus dari 100.000 orang pertahun, paling banyak terjadi pada usia 50-60 tahun.(Dobie RA, 2006)

Berdasarkan penyebab hypertensi terjadi sekitar 70% dari kasus, penyakir arteri koroner 60%, stroke atau TIA 58%, diabetes mellitus 25%, 42% merokok, 19% hyperlipidemia, alkohol 13%, obesitas 11% dan obat kontraseptif 2%.(Ishyama G, Ishyama A, 2014)

ETIOLOGI

jantung, stroke) yang memperburuk fungsi pendengaran. Penyakit pembuluh darah penting diketahui untuk kelainan pada koklea penyebab terjadi ketulian baik secara mendadak maupun bertahap.(Probs R, Gerhard G, 2006)

Selain itu banyak faktor resiko yang menyebabkan tuli mendadak sensorineural idiopatik seperti hypertensi, penyakit arteri koroner, diabetes mellitus, merokok, hyperproteinemia, hyperlipidemia, obesitas, obat hormonal dan faktor stess.(Ishyama G, Ishyama A, 2014)

Table 1. Etiologi tuli mendadak sensorineural simptomatis(Probs R, Gerhard G, 2006)

Gambar 4. Mekanisme iskemik koklea (Gyo K, 2013)

Labirin memerlukan energi tinggi dalam metabolisme, arteri auditori interna merupakan ujung minimal arteri kolateral dari kapsul otic. Terutama labirin sangat rentan untuk terjadinya iskemik. Kadang-kadang, infark pada arteri cerebellum anterior inferior(AICA) terpisah dari gejala vertigo rekuren, tuli yang fluktuatif atau tinnitus merupakan awal dari symptom 1-10 hari pertama sampai menjadi infark permanen. Selain itu infark pada labirintin lebih didahului terjadinya infark pada arteri cerebellum anterior inferior.(Lee H, Kim JS ; 2009)

Gambar 5. Suplai darah pada koklea (Gyo K, 2013)

Mekanisme iskemik pada koklear.

Jika suplai darah pada koklea terhenti walaupun hanya 15 menit, efek yang ditimbulkan luas dari yang diduga, tiga mekanisme terkait dengan kerusakan koklea :

Gambar 6. Mekanisme kematian sel pada transien iskemik koklea(Gyo K, 2013)

1. Hilangnya suplai energy

menyebabkan kerusakan koklea. Konsentrasi ATP menurun secara cepat pada stria vaskularis dan ganglion spiral, tetapi menurun secara bertahap pada organ corti. Kemungkinan disebabkan karena glukosa dan oksigen pada endolimp digunakan dengan lambat oleh rambut sel dan sel penunjang organ corti. Waktu yang dibutuhkan untuk penurunan konsentrasi ATP dari normal (16 mmol/kg) sampai kelevel bawah (dibawah 2 mmol/kg) setelah kematian untuk stria vaskularis 3 menit, ganglion spiral 15 menit dan organ corti 60 menit.

2. Radikal bebas

Radikal bebas seperti superoksida dan nitrit oksida (NO) mempengaruhi perjalan iskemik/proses perfusi, yang menyebabkan destruksi pada sel membrane. Nitrit oksida beperan dalam regulasi vasodilatasi dan melindungi jaringan neural. Ketika terjadi seperti stress fisik iskemik temporer dapat berlangsung, NO diproduksi secara berlebihan, akibat dari aktivitas enzim yang menghasilkan sintase nitrit oksida(iNOS).

3. Glutamate

Glutamate adalah neurotransmiiter pada sinaps antara sel rambut dalam dan saraf aferen primer auditori. Saat suara masuk

ketelinga dalam, K+ _{masuk dan mengakumulasi sel rambut dalam,}

Gambar 7. Anatomi organ korti pada manusia (Cheng AG, Heller S, 2014)

Gambar 8. Organ korti pada manusia yang mengalami degenerasi(Cheng AG, Heller S, 2014)

GEJALA KLINIS

Gejala klinis gangguan pendengaran akibat iskemik dibagi berdasarkan letak lesi infark yaitu : (Ohki M, 2013 ; Ishyama G, Ishyama A, 2014 ;Lee H, Kim JS ; 2009)

 Ketulian yang berasal dari infark dari arteri cerebellum anterior

inferior (AICA).

tersebut disebut AICA sindrom. Simptom utama nya berupa vertigo, nistagmus, dananggota tubuh ataxia, horner’s sindrom, tanda penyilangan sensorik, ketulian ipsilateral, tinnitus, hemianestesi fasial,dan kelumpuhan wajah. Oleh neurootologi disfungsi dengan gangguan vertigo dan ketulian menyatakan gejala dari infark daerah AICA.

 Ketulian yang berasal dari infark arteri cerebellum posterior

inferior (PICA)

Iskemik pada lesi PICA disebabkan olehlateral medulla sindrom dan infark pada cerebellum inferior. Infark pada cerebellum inferior pada PICA memiliki gejala utama, gaya berjalan yang goyang, dan nistagmus. Iskemik pada PICA tidak secara khas menghasilkan gejala pada auditori karena jalur auditori tidak secara umum terlibat pada daerah PICA. Meskipun beberapa kasus tuli sensorineural pernah dilaporkan terjadi pada infark didaerah PICA, tapi ini merupkan kasus yang sangat jarang.

 Ketulian yang berasal dari infark pada daerah arteri cerebellum

superior (SCA)

Sindrom SCS pada umumnya tidak menyebabkan ketulian karena arteri auditori internal tidak berasal dari arteri cerebeluum superior (SCA). Meskipun iskemik pada daerah SCA tidak menyebabkan ketulian sensorineural perifer, sangat jarang sekali menghasilkan tuli retrokoklear. Kerusakan pada jalur auditori diduga disebabkan oleh lemniscus lateral, oleh karena itu kerusakan pada lemniscus lateral menyebabkan tuli sensorineural kontralateral.

 Ketulian yang disebabkan oleh oklusi arteri basilar

umumnya pasien disertai dengan lesi pada arteri cerebellum baik AICA maupun PICA.

 Ketulian yang disebabkan oleh insuffisiensi arteri

vertebrobasilar

Oleh karena arteri auditori internal merupakan akhir arteri final, menganggap koklea sangat rentan untuk terjadinya iskemik yang disebakan oleh insuffisiensi vertebrobasilar dan penyakit oklusi. VBI terkadang berhubungan dengan ketulian dan tinnitus. Ketulian yang subjektif dilaporkan sekitar 0-31% pada pasiendengan insuffisiensi vertebrobasilar, dimana pasien dengan tuli yang unilateral terjadi sekitar 7% dan ketulian yang bilateral sangat jarang hanya sekitar 0,5%.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis dari tuli mendadak sensorineural terjadi secara tiba –tiba, tuli sensorineural yang unilateral. Riwayat penyakit sebelumnya berperan sebagai penyebab eksternal. Pemeriksaan otoskopi normal, pemeriksaan test weber adalah lateralisasi ketelinga yang sehat.(Probs R, Gerhard G, 2006)

Gambar 9. Gambaran audiometric pada tuli mendadak sensorineural(Thieme :2006)

DIAGNOSIS BANDING

Karena tuli mendadak idiopatik pada dasarnya harus meliputi faktor penyebab simptomatik. Terutama penting untuk mendeteksi fistula perilimfatik setelah microtrauma, infeksi seperti borreliosis dan herpes zoster, dan schwanoma vestibular. Paling penting untuk mengidentifikasi penyebab SNHL idiopatik secara klinis trauma kepala, trauma akustik, multiple schlerosis, lyme disease yang endemic ditandai dengan pasien SSNHL disertai dengan ruam pada kulit dan atralgia.( Dobie RA,2006)

PENATALAKSANAAN TULI SENSORINEURAL AKIBAT ISKEMIK

Penatalaksaan meliputi terapi hipotermia, agent test topical (grow factor),pemberian obat-obatan sistemik(steroid hormone dan antioksidan) dan hematopoitik dan neural stem cell.(Tabuchi K,et al, 2010 ; Gyo K, 2013 ; McGuire, 2012 ; Cheng A, Heller S, 2014 ; Dhingra, 2014)

1. Hypothermia

Efek dari post iskemik yang menyebabkan kerusakan koklea dapat diinvestigasi dari perubahan dan durasi pendinginan. Efek pelindung lebih penting dari awal dan penerapannya.

Dapat meningkatkan aliran darah kekoklea dan memperbaiki oksigenasi di telinga dalam.

3. Terapi hiperbarik oksigen.

4. Pemberian Intratympani

o Insulin-like growth factor (IGF-1), digunakan secara lokal berupa gelatin-hydrogel. Gelatin hydrogen dapat larut secara lambat ditubuh. Gelatin hydrogen diaplikasikan pada membran round window. IGF-1 dilepaskan secara terus menerus dan disampaikan ketelinga dalam.

o AM-111(anti-apoptotic agent), merupakan sel permanen dari

inhibitor peptide c-Jun N- kinase, dapat melindungi dari efek

kerusakan koklea akibat iskemik.Konsentrasi 10 -100μmol/L

dalam formula gel asam hyaluronat. Aplikasi secara langsung dari AM-111 dalam formula gel pada round window efektif untuk mencegah ketulian akut yang disebabkan iskemik koklear.

o Injeksi steroid intratympani

Umumnya steroid yang digunakan adalah dexamethasone, diikuti dengan pemberian metilprednisolone. Sedian dexamethasone intratympani beragam mulai dari 1-25 mg/mL. Beberapa penelitian menggunakan sedian asam hyaluronat 1 : 1 dicampur dengan 16mg/mL dexamethasone dan 0,5 mg/mL sodium hyaloronat. Sediaan metilprednisolone intratympani 62,5mg/mL. jumlah sedian larutan yang diinjeksikan pada ruang telinga tengah (0,3 -0,5 mL). protocol injeksi intratympani frekuensinya lebih sedikit dan lebih pada 2 minggu pertama pengobatan.

5. Pemberian sistemik

o Prednisolone (steroid) : glukokortikoid dapat digunakan

darah kekolea untuk melindungi sel rambut, tetapi secara langsung melindungi sel rambut luar. Dosis prednisolone 40-60mg single dose setiap pagi selama 1 minggu dan ditapperig off selama 3 minggu.

o Edaravone(agen antioksidan) : edaravone memiliki efek

untuk melindungi kerusakan akibat iskemik. Dosis edaravone (1mg/kg,iv dalam larutan saline).

o Glial cell line – derived neurotropic factor (GDNF)

Neurotrofin memodulasi hemostasis calcium dan meregulasi protein apoptosis, memilik efek otoprotektif.

o Excitotoxicity : Kainite antagonis reseptor, 6-7

dinitroquinoxaline

o Reseptor agonis adenosine : mekanisme untuk melindungi

efek protektif A1 adenosine reseptor agonis dari jaringan saraf. Melemahnya arus ca2+ disebabkan excitotoxicity glutamate adalah target primer untuk neuroprotektif dengan aksi adenosine pada system saraf sentral. degenerasi dari sel rambut dalam koklea dan memperbaiki gangguan pendengaran. Sebagai tambahan, level protein dari GDNF pada organ korti regulasinya meningkat pada iskemik koklea dan pengobatan dengan dengan stem sel hematopoitik meningkatkan regulasi dari GDNF. Selanjutnya, HSCs diinjeksikan kekoklea dan menetap didalam ruang perilimfatik, meskipun tidak mengalami transdiferensiasi kedalan sel koklea tetapi melebur dengan sel rambut yang mengalami cedera setelah iskemik.

o Stem cell neural

window. Pengobatan dengan stem cell neural dapat digunakan untuk mencegah kerusakan sel rambut setelah terjadinya transien iskemik pada koklea.

Gambar 10. Skematik transplantasi stem cell pada telinga dalam (Cheng A.G, Heller S, 2014)

PROGNOSIS

Sekitar setengah dari pasien dengan tuli mendadak sensorineural idiopatik dapat sembuh secara spontan dibawah 15 hari. Kesempatan untuk sembuh buruk jika setelah 1 bulan. Tuli berat dan berhubungan dengan vertigo memiliki prognosis yang buruk. Pada pasien usia muda dibawah 40 tahun dan tingkat ketulian sedang memiliki prognosis yang lebih baik. (Dhingra, 2014)

KESIMPULAN

1. Tuli mendadak sensorineural (sudden deafness hearing loss) terjadi secara akut pada struktur koklea dan retrokoklea, terjadi secara langsung dan biasanya unilateral. 2. Faktor etiologi tuli mendadak sensorineural idiopatik (ISSHL)

diabetes mellitus, merokok, hyperproteinemia, hyperlipidemia, obesitas, obat hormonal dan faktor stess. 3. Tuli mendadak sensorineural idiopatik yang disebabkan

oleh iskemik baik transien maupun lokal disebabkan oleh gangguan pada mikrosirkulasi pada pembuluh darah dikoklea terutama pada daerah stria vaskularis. Melalui 3 mekanisme : hilangnya suplai energy, radikal bebas dan gangguan sintesa glutamate.

4. Gejala klinis dari ISSHL yang disebabkan oleh iskemik arteri vertebrobasilar tergantung dari letak lesi yang mengalami infark seperi sindrom, AICA, sindrom PICA, dan oklusi arteribasilar. Ketulian mendadak dan vertigo paling sering ditemukan pada lesi arteri cerebellum anterior inferior (AICA).

5. Pengobatan ISSHL tergantung pada faktor penyebab, tujuan pengobatan untuk memperbaiki mikrosirkulasi dan oksigensi pada telinga dalam. Pengobatan ISSHL akibat gangguan vascular yaitu terapi inhalasi carbogen, hiperbarik oksigen, pemberian sistemik(steroid,antioksidan), pemberian derivate growth factor intratympanidan pengobatan terbaru stem cell( hematotopoitik stem cell dan neural stem cell).

DAFTAR PUSTAKA

Arts, A.H., 1999. Differential Diagnosis of Sensorineural Hearing Loss. In: Cummings, C.W., Fredrickson, J.M. and Harker, L.A., eds.

Otolaryngology Head and Neck Surgery3rd _{Ed. St. Louis: Mosby,}

pp.2923-24.

Cheng G. A, Heller S, 2014. Regenerative Strategies for Overcoming Deafness in Bailey’s Head and Neck Surgery Otolaringology f5th Ed. Philadelfia :Lipincott Wiliam &Wilkin, pp.2747-169

Dhingra, P.L., 2010. Anatomy of Ear. In: Diseases of Ear, Nose & Throat

5th _{Edition.. New Delhi: Elsevier, pp.3-15.}

Dhingra, P.L, 2014. Hearing LossIn: Diseases of Ear, Nose & Throat 6th

Dobie R.A., 2009. Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss in: Snow Jr, J.B. and Wackym, P.A., eds. Ballenger’_{s Otorhinolaryngology}

Head and Neck Surgery 17. Connecticut: People’s Medical Publishing House, pp.128-12.

Gacek, R. R., 2009. Anatomy of the Auditory and Vestibular System. In:

Snow Jr, J.B. and Wackym, P.A., eds. Ballenger’_s

Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 17. Connecticut: People’s Medical Publishing House, pp.1-157.

Gillespie, P.G., 2006. Haircell function. In: Water, T.R.V.D. and Staecker,

H., eds. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. New

York:Thieme, pp.332-8

Gyo Kiyofumi, 2013. Experimental Study of Transient Cochlear Ischemia as as Cause of Sudden Deafness. Word Journal of Otorhinolaryngology. pp.1-15

Ishyama G, Ishyama A, 2014. Central Vestibular Disordes in Bailey’s Head

and Neck Surgery Otolaringology 5th _{Ed, Volume 2.Philadelfia}

:Lipincott Wiliam &Wilkin, pp.2717-167.

Lee H, Kim J.S, 2009. Inner Ear Dysfunction Due to Vertebrobasilar Ischemic Stroke. Article in Seminar Neurology.pp534-79.

Mcguire J.F, Lalwani A.K, 2012. Pharmacologic and Molecular Therapies of the Cochlear and Vestibular Labyrinth in Cummings, C.W., Fredrickson, J.M. and Harker, L.A., eds. Otolaryngology Head and

Neck Surgery3rd _{Ed. St. Louis: Mosby, pp.2179-155.}

Moller, A.R., 2003. Hearing. In: Moller, A.R., ed. Sensory Systems Anatomy and Physiology. California: Elsiever Science, pp.273-304.

Nagashima, R., Sugiyama, C., Yoneyama, M.and Ogita, K., 2005. Transcriptional Factors in the Cochlea Within the Inner Ear. Journal of Pharmacological Science, 99, pp.301-6.

Ohki M, 2013. Sensorineural Hearing Loss Due to Vertebrobasillar Artery Ischemia-Illustrative Case and Literature Review. Journal Neurology & Neurophysiology,pp 1-7.

Probst R, Grevers G, 2006. Idiophatic Sudden Sensorineural Hearing Loss. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. New York:Thieme, pp.267-9.

Shier, D., 2005. Somatic and Special Senses. In: Shier, D., Butler, J. and Lewis, R.,eds. Hole’s Essential of Human Anatomy and Physiology

9th _{Ed.Columbus: Mc Graw Hill, pp.468-78.}

Tabuchi K,et al, 2010. Ischemia-Referfusion Injury of the Cochlea : Pharmakological Strategies for Coclear Protection and Implication of

Glutamate and Reactive Oxygen Spesies. Curren