FORMULIR PENGADUAN PENYALAHGUNAAN WEWENANG Nomor Registrasi*:………..
A. IDENTITAS PELAPOR
Nama : Alamat :
No. KTP/SIM/Passport : Nomor Telepon/Handphone : Email : Pekerjaan :
B. PEJABAT YANG MELAKUKAN PENYALAHGUNAAN
Nama :
Jabatan : Penyalahgunaan yang Dilakukkan :
Depok,…., ………, 20…..
Petugas Pelayanan Informas Pelapor
(………) (………)
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi