INSTRUMEN VERIFIKASI SDN SUDIMAMPIR PADALARANG

INSTRUMEN VERIFIKASI KONDISI

SEKOLAH DASAR CALON PENERIMA

BANTUAN REHABILITASI RUANG

KELAS

TAHUN 2016

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR

IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sudimampir

2. NPSN : 20206427

3. Status : Negeri

4. Tahun didirikan/Operasional : 1975

5. Terakreditasi : A

6. a. Nama Kepala Sekolah : ESIH SUMIARSIH, S.Pd

b. NIP : 19650506 198610 2 003

c. Nomor Telepom Sekolah :

-d. Nomor Handphone : 082120063265

e. Alamat e-mail : sdn1sudimampir@gmail.com

7. Alamat Sekolah : Jl. Letkol GA Manulang No. 132

: Padalarang

: Kecamatan Padalarang : Kab. Bandung Barat

8. Koordinat :

9. Nama Yayasan :

-10. Alamat Yayasan :

-11. Status Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milikn Yayasan/Sewa *)

Ket : *) Coret yang tidak perlu

ANALISA TINNGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

Nama Bangunan : Ruang Kelas ke ...

No Komponen Bangunan

Sub Komponen Bangunan Bobot (%) Tingkat

Kerusakan

b. Instalasi air hujan & pasangan rabat beton keliling bangunan

1,22 % 100 % 9 95,04

JUMLAH 100,00 % _{61 610}

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% Tingkat Kerusakan : Ringan : < 30%

Jenis Perawatan : Sedang : > 30% - 45%

Luas Bangunan : Berat : > 45% - 65%

Total : > 65%

Tim Verifikasi

Kabupaten Bandung Barat

Nama : ...

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO A-1

FOTO A-2

a. Ruang Kelas ke – 1

FOTO B – 1

Selasar Ruang Kelas (termasuk kusen dan jendela)

b. Ruang Kelas ke – 2

FOTO B – 3

Lantai Ruang Kelas termasuk Pintu Masuk

FOTO B – 1

FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap

c. Ruang Kelas ke – 3

FOTO B – 2 Plafon dan Rangka Atap

FOTO B – 1

FOTO B – 3

SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN

Ket :

R. Kelas Rusak

RUANG

KELAS VI. A RUANG

SIMPULAN HASIL VERIFIKASI KONDISI SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS TAHUN 2016

Nama SD : SD Negeri 1 Sudimampir

NPSN : 20206427

Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No. 132 Padalarang Kecamatan : Padalarang

Kabupaten : Bandung Barat Provinsi : Jawa Barat

A. STATUS SEKOLAH N

O

Status Ya *) Tidak *) Keterangan

1 Tidak Menerima Bantuan Rehabilitasi dari Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II Tahun Anggaran 2016

2 Tanah Milik Pemda/Yayasan/Sewa 3 Tanah Tidak Sedang dalam sengketa 4 Masih Operasional

B. PENILAIAN TINGKAT KERUSAKAN N

O Uraian Tingkat Kerusakan (%)

1 Ruang Kelas Ke – 1 2 Ruang Kelas Ke – 2 3 Ruang Kelas Ke – 3

Rata – rata tingkat kerusakan

Simpulan :

LAYAK/TIDAK LAYAK **)

MENDAPAT BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT DENGAN TINGKAT KERUSAKAN RATA – RATA 54 %

SD TAHUN 2016

Keterangan :

a. Ruang kelas dengan tingkat kerusakan ringan atau total dinyatakan tidak layak mendapatkan bantuan. b. Sekolah dinyatakan layak jika memenuhi seluruh persyaratan, sbb : tidak menerima bantuan dana sejenis

(DAK/APBDN/APBD I/APBD II). Tanah hak milik PemDa/Yayasan, tidak dalam sengketa, dan memiliki ruang kelas dengan tingkat kerusakan sedang atau berat.

..., ... 2016 Kepala

SD Negeri 1 Sudimampir Petugas Verifikasi

Kabupaten Bandung Barat

ESIH SUMIARSIH, S.Pd ... NIP. 19650506 198610 2 003

*) Beri tanda chek list (v), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang tersedia **) Coret yang tidak perlu

INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bandung Barat

Nama SD : SD Negeri 1 Sudimampir

Kategori Kerusakan : Berat/Sedang *)

No Komponen Kerusakan_Bangunan Kriteria

Skort

1 Rangka dan Atap 22.18 %

a. Patah A = Berat (>=3 komponen) 3,17 %

b. Melengkung B = Sedang (<= komponen) 3,17 %

c. Lapuk 3,17 %

d. Pecah 3,17 %

e. Bolong – bolong 3,17 %

f. Berkarat 3,17 %

g. Keropos 3,17 %

2 Lisplang dan Talang 2.41 %

a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0,442 %

b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 0,442 %

c. Bolong – bolong 0,442 %

d. Keropos 0,442 %

e. Belum ada Lisplang 0,442 %

f. Cat kusam 0,20 %

3 Plafon 11.49 %

a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 2,02 %

b. Pecah B = Sedang (<= komponen) 2,02 %

c. Bolong – bolong 2,02 %

d. Keropos 2,02 %

e. Belum ada Plafon 2,02 %

f. Cat kusam 1,41 %

4 Dinding 23.69 %

a. Retak – retak A = Berat (>=3 komponen) 5.51 %

b. Terkelupas B = Sedang (<= komponen) 5.51 %

c. Rapuh 5.51 %

d. Bolong – bolong 5.51 %

e. Cat kusam 1,65 %

5 Kusen 3.05 %

a. Melengkung A = Berat (>=3 komponen) 0.71 %

b. Keropos B = Sedang (<= komponen) 0.71 %

c. Rapuh 0.71 %

d. Lepas 0.71 %