NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET
1 2 3 4
I Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)
Jasa Sistem Komputansi 5.500 Per pemeriksaan
A Tindakan Medis Operatif
1 Irigasi Bola Mata (trauma kimia) 25.000 Per pemeriksaan
2 Epilasi 15.000 Per pemeriksaan
3 Suntikan 35.000 Per pemeriksaan
4 Test Anel 11.000 Per pemeriksaan
5 Test flouresein 5.000 Per pemeriksaan
6 Streak Retinocopy 25.000 Per pemeriksaan
7 Tonometri Shciotz 10.000 Per pemeriksaan
8 Tonometri (Non contact) 15.000 Per pemeriksaan
9 Test Ishihara/Uji Kesehatan Mata 25.000 Per pemeriksaan
10 Refraksi / kaca mata 13.000 Per pemeriksaan
11 Auto Kerato Refraktometer 15.000 Per pemeriksaan
12 Keratometri 11.000 Per pemeriksaan
13 Biometri 55.000 Per pemeriksaan
14 Slit Lamp 5.000 Per pemeriksaan
15 Funduskopi direct 6.000 Per pemeriksaan
16 Funduskopi Indirect 25.000 Per pemeriksaan
17 Perawatan luka post operasi 7.000 Per pemeriksaan
18 Corpus Alienum ad konjungtiva 15.000 Per pemeriksaan
19 USG Mata 75.000 Per pemeriksaan
20 Campimetri 35.000 Per pemeriksaan
21 YAG Laser 350.000 Per pemeriksaan
22 Argon laser 400.000 Per pemeriksaan
B Tindakan Bedah Minor
1 Jahit Kelopak Mata 300.000 Per operasi
2 Jahit Konjungtiva (Trauma) 275.000 Per operasi
3 Eksterpasi Granuloma/Nevus 135.000 Per operasi
4 Eksterpasi Tumor Kecil 175.000 Per operasi
5 Eksterpasi Veruka Vulgaris 150.000 Per operasi
6 Flap Konjungtiva 225.000 Per operasi
7 Tarsoraphy 125.000 Per operasi
8 Blepharoplasty (SBL) 200.000 Per operasi
9 Blepharoplasty 300.000 Per operasi
10 Eksterpasi Pterigium 135.000 Per operasi
11 Eksterpasi Pterigium (CLG) 500.000 Per operasi
12 Insisi Hordeulum/kalazion 130.000 Per operasi
13 Corpus Alienum ad Cornea 45.000 Per operasi
14 Angkat Jahitan 45.000 Per operasi
15 Lithiasis 25.000 Per operasi
C Tindakan Bedah Besar Dengan LA
1 Rekonstruksi trauma palpebra 750.000 Per operasi
2 Iridektomi perifer 500.000 Per operasi
3 Parasinthesa 300.000 Per operasi
4 Reposisi iris prolaps 600.000 Per operasi
5 Aspirasi/irigasi after katarak 850.000 Per operasi
6 ECCE 945.000 Per operasi
7 ECCE+ IOL Standar 1.350.000 Per operasi
8 SICS 1.100.000 Per operasi
9 SICS +IOL (Standar) 1.700.000 Per operasi
10 Phacoemulsifikation 3.000.000 Per operasi
11 Phaco + IOL 4.250.000 Per operasi
12 Secunder implant 1.500.000 Per operasi
13 Trabekulektomi 1.800.000 Per operasi
14 SICS + Trabekulektomi 2.000.000 Per operasi
15 SICS + Trabekulektomi +IOL 3.000.000 Per operasi
16 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.800.000 Per operasi
17 Corpus Alienum Intra okuler 1.550.000 Per operasi
18 Jahit Perforasi Kornea 1.500.000 Per operasi
19 One Day care 80.000 Per pasien
2 Spoeling 60.000 Per pemeriksaan
3 Corpus Alienum telinga 61.500 Per pemeriksaan
4 Corpus Alienum hidung 61.500 Per pemeriksaan
5 Corpus Alienum tenggorok 61.500 Per pemeriksaan
6 Caustik 14.000 Per pemeriksaan
8 Swab Nasal 22.000 Per pemeriksaan
9 Test Alergi 70.500 Per pemeriksaan
10 Ganti Verband 44.500 Per pemeriksaan
11 Pengambilan Cerumen 52.000 Per pemeriksaan
12 Swab Nasopharynx 22.000 Per pemeriksaan
13 Laringo Nasophary Endoscopy 180.000 Per pemeriksaan
14 Audiometri murni 122.500 Per pemeriksaan
15 Audiometri tutur 153.500 Per pemeriksaan
16 Schimer Test 70.500 Per pemeriksaan
17 Myringobridge 17.500 Per pemeriksaan
F Tarif Laboratorium Sederhana
1 Darah
A Darah lengkap 35.000 Per-sampel
B Hb 5.000 Per-sampel
C Gula darah 12.000 Per-sampel
D Albumin 12.000 Per-sampel
E Total protein 12.000 Per-sampel
F Bilirubin total/direct 17.000 Per-sampel
G SGOT 12.000 Per-sampel
H SGPT 12.000 Per-sampel
I Alkali fosfatase 18.000 Per-sampel
J Ureum 17.000 Per-sampel
K Kreatinin 15.000 Per-sampel
L Kolesterol total 18.000 Per-sampel
M Trigeliserida 26.500 Per-sampel
N Clotting Time 5.000 Per-sampel
O Bleeding Time 5.000 Per-sampel
P Golongan Darah 8.000 Per-sampel
Q Hapusan darah tepi 32.500 Per-sampel
R Angka eritrosit 7.000 Per-sampel
S Angka leukosit 5.000 Per-sampel
T Angka trombosit 5.000 Per-sampel
U Hematokrit 5.000 Per-sampel
V Diff.tel 5.000 Per-sampel
W LED 5.000 Per-sampel
X HDL cholesterol 22.000 Per-sampel
Y LDL 7.500 Per-sampel
Z Uric acid 19.000 Per-sampel
AA Apusan Gram 9.000 Per-sampel
2 Urine
A Urine rutin 17.000 Per pemeriksaan
B Reduksi 7.000 Per pemeriksaan
G Tarif Sewa Pakai Kamar Operasi + Instrumen
1 Tindakan Minor (kecil)/ operasi 141.500 Per operasi
II. Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat P. Lombok & P. Sumbawa
8 Uji Silang Mayor/minor 14.500 Per-sampel
9 LE sel 34.500 Per-sampel
10 PTT 44.000 Per-sampel
11 KPTT 44.000 Per-sampel
12 OFT 23.000 Per-sampel
13 Sugar Water Test 23.000 Per-sampel
14 Test Peroksidase 32.500 Per-sampel
15 Pewarnaan Besi 32.500 Per-sampel
22 Angka Eosinophil 7.000 Per-sampel
23 Reticulocyt 7.000 Per-sampel
24 Angka erythrocyt 7.000 Per-sampel
25 Bilirubin direct/Total 17.000 Per-sampel
26 SGOT 12.000 Per-sampel
27 SGPT 12.000 Per-sampel
28 Alkali Phosphatase 18.000 Per-sampel
29 Total Protein 12.000 Per-sampel
30 Albumin 12.000 Per-sampel
31 Globulin 12.000 Per-sampel
32 Ureum 17.000 Per-sampel
33 Kreatinin 15.000 Per-sampel
34 Kolesterol total 18.000 Per-sampel
35 Triglyserida 26.500 Per-sampel
36 HDL – Kolesterol 22.000 Per-sampel
37 LDL – Kolesterol 7.500 Per-sampel
38 Asam Urat 19.000 Per-sampel
39 Gula darah 12.000 Per-sampel
40 Gamma GT 50.000 Per-sampel
41 Cholinesterase 75.000 Per-sampel
42 CK 47.000 Per-sampel
43 CKMB 47.000 Per-sampel
45 Serum Iron 66.000 Per-sampel
46 Iron IBC 114.500 Per-sampel
47 Creatinin Clearance 46.500 Per-sampel
48 GGT (Test Toleransi Glukosa) 24.500 Per-sampel
49 Urine rutin 17.000 Per-sampel
50 Urine 2 jam PP 7.000 Per-sampel
51 Analisa batu ginjal 55.000 Per-sampel
52 Analisa Sperma 30.000 Per-sampel
59 Urine bilirubin/urobilin 7.000 Per-sampel
60 Urine keton 7.000 Per-sampel
16 CRP (C-Reactif Protein) 45.000 Per-sampel
17 Rheumatoid Factor (RF) 45.000 Per-sampel
18 Anti Streptolysine O (ASTO) 45000 Per-sampel
19 ICT TB 130.000 Per-sampel
20 NS 1 200.000 Per-sampel
21 Toxoplasma IgG, IgM 255.000 Per-sampel
22 Rubella IgG 331.500 Per-sampel
23 Rubella IgM 331.500 Per-sampel
24 Cytomegalovirus 331.500 Per-sampel
25 Herpes Simplex 331.500 Per-sampel
26 Uji kehamilan Titrasi 33.000 Per-sampel
27 TSH 124.500 Per-sampel
37 Testosteron 323.000 Per-sampel
38 Progesteron 323.000 Per-sampel
39 LH 323.000 Per-sampel
5 Warna (Kolorimetri) 6.000 Per-sampel
6 Warna (Spektrofotometri) 9.000 Per-sampel
7 Benda Terapung 6.000 Per-sampel
8 DHL/Konduktivity 33.000 Per-sampel
9 Kejernihan (visual) 6.000 Per-sampel
10 Kejernihan (cakram) 7.000 Per-sampel
11 Kekeruhan (turbidimetri) 6.000 Per-sampel
12 Kekeruhan (spektrofotometri) 7.000 Per-sampel
13 Lapisan Minyak 6.000 Per-sampel
14 Zat Terendap 6.000 Per-sampel
15 Kesadahan (Titrimetri) 33.000 Per-sampel
16 Kesadahan (Digital) 33.000 Per-sampel
17 Salinitas (Titrimetri) 6.000 Per-sampel
18 Salinitas (Salinometri) 33.000 Per-sampel
19 CO2 Agresip (Titrimetri) 6.000 Per-sampel
20 CO2 Agresip (Digital) 7.000 Per-sampel
21 pH (Kolorimetri) 33.000 Per-sampel
22 pH (Elektrometri) 33.000 Per-sampel
23 Kebasaan (Titrimetri) 6.000 Per-sampel
24 Kebasaan (Digital) 7.000 Per-sampel
25 COD (Titrimetri) 90.000 Per-sampel
26 COD (Spektrofotometri) 90.000 Per-sampel
27 Sisa Chlor 6.000 Per-sampel
28 Chlorida 33.000 Per-sampel
29 Oksigen Terabsorbsi (Titrimetri) 6.000 Per-sampel
30 Oksigen Terabsorbsi (Potensiometri) 7.000 Per-sampel
31 DO (Titrimetri) 6.000 Per-sampel
33 KMnO4 33.000 Per-sampel
34 Debu 65.000 Per-sampel
35 Kebisingan 33.000 Per-sampel
36 TSS 33.000 Per-sampel
37 TDS (Gravimetri) 33.000 Per-sampel
38 TDS (Potensiometri) 37.000 Per-sampel
39 TS 33.000 Per-sampel
40 Ammonia (Spektrofotometri) 33.000 Per-sampel
41 Ammonia (Ion Selektif) 37.000 Per-sampel
42 Fluorida (Spektrofotometri) 33.000 Per-sampel
43 Fluorida (Ion Selektif) 37.000 Per-sampel
44 Fosfat 33.000 Per-sampel
52 Sianida (Spektrofotometri) 33.000 Per-sampel
53 Sianida (Ion Selektif) 37.000 Per-sampel
54 Sulfat 33.000 Per-sampel
60 Karbon Chloroform ekstrak 33.000 Per-sampel
61 Methanol 33.000 Per-sampel
62 Minyak Lemak 33.000 Per-sampel
63 Cholin Esterase- Karbamat 33.000 Per-sampel
77 Emas 90.000 Per-sampel
96 Meteorologi, ATE 108.000 Per-sampel
97 Meteorologi, RTE 108.000 Per-sampel
98 Meteorologi, WD 108.000 Per-sampel
99 Meteorologi, WS 108.000 Per-sampel
100 Meteorologi, SR 108.000 Per-sampel
101 Meteorologi, RH 108.000 Per-sampel
D Toksikologi Per-sampel
1 Ethanol 54.000 Per-sampel
2 Karbamat – Aldikarb 54.000 Per-sampel
3 Karbamat BPMC 54.000 Per-sampel
4 Karbamat Propoksur 54.000 Per-sampel
5 Karbamat Karbofuran 54.000 Per-sampel
6 OFI, Diazinon 54.000 Per-sampel
7 OFI, Diklorfos 54.000 Per-sampel
8 OFI, Fenitrotion 54.000 Per-sampel
9 OFI, Fention 54.000 Per-sampel
10 OFI, Fentoat 54.000 Per-sampel
11 OFI, Karbofenation 54.000 Per-sampel
12 OFI, Klorpirifos 54.000 Per-sampel
21 CHC, Toxapen 54.000 Per-sampel
22 CHC, PCP 54.000 Per-sampel
23 Aflatoxin 54.000 Per-sampel
24 Asam Bongkrek 54.000 Per-sampel
25 Toxoflavin 54.000 Per-sampel
26 Narkotika Morfin 35.000 Per-sampel
27 Narkotika THC (Rapid) 35.000 Per-sampel
28 Narkotika THC (KLT) 54.000 Per-sampel
29 Psikotropika Methampetamin (Rapid) 35.000 Per-sampel
30 Psikotropika Methampetamin (KLT) 54.000 Per-sampel
31 Psikotropika Diaz 35.000 Per-sampel
32 Psikotropika Nitraz 35.000 Per-sampel
33 Psikotropika MDA (KLT) 54.000 Per-sampel
34 Psikotropika MDA (Rapid) 35.000 Per-sampel
35 Psikotropika MDMA (KLT) 54.000 Per-sampel
36 Psikotropika MDMA (Rapid) 35.000 Per-sampel
37 Narkotika Morfin (Rapid) 35.000 Per-sampel
38 Narkotika Morfin (KLT) 54.000 Per-sampel
39 Narkotika THC (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
40 Psikotropika Met (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
41 Psikotropika Diazepam (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
42 Psikotropika Nitrazepam (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
43 Psikotropika MDA (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
44 Psikotropika MDMA (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
45 Karbamat - Aldikarb (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
46 Karbamat - BPMC (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
47 Karbamat - Propoksur (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
48 Karbamat- Karbofuran (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
49 OFI, Diazinon (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
50 OFI, Diklorfos (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
51 OFI, Fenitrotion (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
52 OFI, Fention (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
53 OFI, Fentoat (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
54 OFI, Karbofenation (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
55 OFI, Klorpirifos (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
56 OFI, Malation (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
57 CHC, Aldrin (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
58 CHC, Lindan (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
59 CHC, Dieldrin (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
60 CHC, Endrin (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
61 CHC, DDT (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
62 CHC, Endosulfan (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
63 CHC, klordan (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
64 CHC,Toxafen (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
65 CHC, PCP (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
66 Aflatoxin (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
68 Dikloretan (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
69 Formalin (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
70 Hexaklor Benzen (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
71 Hidrokarbon (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
72 Khloroform (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
73 PCB (Gas Cromatografy) 108.000 Per-sampel
E Bakteriologi
7 Staphylococcus aureus 14.000 Per-sampel
8 Shigella 14.000 Per-sampel
9 StrePtococcus pyogenes 14.000 Per-sampel
10 Streptococcus haemolyticus 14.000 Per-sampel
11 Pseudomonas Sp 14.000 Per-sampel
12 Kultur Pus + sensitiviti Tes 40.000 Per-sampel
13 Kultur Sputum + sensitiviti Tes 40.000 Per-sampel
14 Kultur Darah + sensitiviti Tes 40.000 Per-sampel
15 Kultur Urine + sensitiviti Tes 40.000 Per-sampel
16 Kultur BTA + Resistensi OAT 112.000 Per-sampel
17 Malaria Mikroskopis 12.000 Per-sampel
18 Sputum BTA 9.000 Per-sampel
28 Corynebacterium diptheriae 8.000 Per-sampel
29 Mycobacterium leprae 8.000 Per-sampel
30 Mycobacterium tuberculose 8.000 Per-sampel
31 Neisseria gonnorhoe 8.000 Per-sampel
32 Amuba Spp. 8.000 Per-sampel
33 Cacing / telur cacing 8.000 Per-sampel
34 Mikrofilaria 8.000 Per-sampel
35 Sacroptes scabiae 8.000 Per-sampel
36 Trichomonas Spp. 8.000 Per-sampel
37 Candida Spp. 8.000 Per-sampel
38 Jamur superficial 8.000 Per-sampel
40 Acinetobacter caleoaceticus 16.000 Per-sampel
49 Corynebacterium diptheriae 26.500 Per-sampel
50 Enterobacter Spp 16.000 Per-sampel
51 Enterococcus Spp 16.000 Per-sampel
52 E. coli 16.000 Per-sampel
53 Klebsiella Spp 16.000 Per-sampel
54 Neisseria Spp 16.000 Per-sampel
55 Nocardia Spp 42.000 Per-sampel
56 Proteus Spp 16.000 Per-sampel
57 Pseudomonas Spp 16.000 Per-sampel
58 Salmonella Spp 16.000 Per-sampel
59 Shigella Spp 16.000 Per-sampel
60 Staphylococcus Spp. 16.000 Per-sampel
61 Streptococcus Spp. 16.000 Per-sampel
72 Corynebacterium diptheriae (penetapan sub tipe) 130.000 Per-sampel
73 Anti Meningococcus 9.000 Per-sampel
74 Anti Mycobacterium leprae 9.000 Per-sampel
75 Anti Neisseria gonnorhoe 7.000 Per-sampel
76 Weil felix 9.000 Per-sampel
77 Yersinia Pestis 9.000 Per-sampel
78 Amuba Spp 9.000 Per-sampel
F Media Dan Reagensia
1 Ziehl Neelsen (Kit/100ml) 200.000 Per-kit 100 ml
2 Ziehl Neelsen (Kit/50ml) 150.000 Per-kit 50 ml
3 Giemsa (Kit/100ml) 100.000 Per-kit 100 ml
4 Giemsa (Kit/50 ml) 50.000 Per-kit 50 ml
5 Cat gram (Kit) 250.000 Per-kit
7 Single Strenght (20 tab) 20.000 Per-20 tab
8 Triple Strenght (20 tab) 60.000 Per-20 tab
9 E. C. Med (20 tab) 30.000 Per-20 tab
10 BGLB (20 tab) 30.000 Per-20 tab
11 BHI (Botol) 2.000 Per-botol
12 Carry & Blair (Botol) 2.000 Per-botol
13 Media gula-gula 7.000 Per-botol
G Pemeriksaan Non Laboratorium
1 Incenerator 10.000 Per-kg
2 Pemeriksaan Fisik 15.000 Per-orang
3 EKG 25.000 Per- x pmx
4 Rontgen Thorax 40.000 Per- x pmx
5 Laporan Rekapan Hasil Pemeriksaan 15.000 Per-orang
6 Pengambilan sampel lingkungan per titik 25.000 Per-titik
7 Pengambilan sampel klinik lapangan (1-5 org) 15.000 Per-sampel
GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,
ttd.
NOMOR 2 TAHUN 2011
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011
No.
Jenis dan Ukuran Cetak Peta
Tarif (Rp.)
Keterangan
1 2 3 5
1 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A0 200.000 Per-lembar 2 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A1 150.000 Per-lembar
3 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A2 100.000 Per-lembar
4 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A3 75.000 Per-lembar
5 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A4 30.000 Per-lembar 6 Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A5 15.000 Per-lembar
7 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A0 225.000 Per-lembar
8 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A1 175.000 Per-lembar
9 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A2 125.000 Per-lembar
10 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A3 100.000 Per-lembar 11 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A4 50.000 Per-lembar
12 Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A5 25.000 Per-lembar
13 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A0 250.000 Per-lembar
14 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A1 200.000 Per-lembar
15 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A2 150.000 Per-lembar 16 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A3 125.000 Per-lembar
17 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A4 75.000 Per-lembar
18 Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A5 40.000 Per-lembar
