Kepada Yth.
Bapak Konsul Konsuler Konsulat Jenderal RI – Osaka Resona Semba Bldg. 6F.
4-4-21 Minami Semba, Chuo-ku, Osaka
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : _________________________________________(L/P) 2. Nomor Paspor : _____________Berlaku s/d _______________________ 3. Tempat & tgl. Lahir : _____________________________________________ 4. Alamat di Indonesia : _____________________________________________ Telepon : _____________________________________________ 5. Alamat di Jepang : _____________________________________________ No. Tel. rumah : _____________________________________________ No. Hand Phone : _____________________________________________ 6. E-mail : _____________________________________________ 7. Pekerjaan : _____________________________________________ Nama Kantor : _____________________________________________ Alamat Kantor : _____________________________________________ Telepon Kantor : _____________________________________________ adalah benar berkewarganegaraan Indonesia. Saya bermaksud memperoleh surat Keterangan WNI dari Konsulat Jenderal RI – Osaka. Surat tersebut akan saya pergunakan untuk memperoleh kewarganegaraan Jepang. Saya berjanji jika saya telah memperoleh kewarganegaraan Jepang, maka saya akan segera melaporkannya kepada Konsulat Jenderal RI – Osaka untuk menghapuskan kewarganegaraan Indonesia saya dan mengembalikan dokumen-dokumen Indonesia kepada pemerintah RI melalui KJRI – Osaka.
Osaka,
