PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
SMA NEGERI 1 SINGAPARNA
Jln. Pahlawan KH.Z Musthafa Telp. (0265) 545203 Fax. (0265) 541499 Website: http://www.sman1spa.sch.id E-mail: [email protected]
Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46416
SURAT PERNYATAAN SISWA KELAS XII SMA NEGERI 1 SINGAPARNA TAHUN AJARAN 2024 / 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama :……….
Jenis kelamin : L/P )*
Kelas / Peminatan : ……….
No. HP : ……….
Alamat :……….
………..
menyatakan dengan sesungguhnya setelah menerima Surat Keputusan tentang kelulusan, saya berjanji tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Mencoret-coret pada pakaian seragam sekolah, tembok atau yang lainnya.
2. Konvoy menggunakan kendaraan atau tanpa kendaraan.
3. Kegiatan yang mengganggu ketertiban umum.
4. Menyebarluaskan berita melalui media sosial yang belum tentu kebenarannya (hoax) 5. Mencemarkan nama baik keluarga dan sekolah
6. Kegiatan lain yang melanggar hukum, norma susila, adat, dan agama.
Jika ternyata saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi berupa peringatan, teguran keras, atau pembatalan KELULUSAN.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Singaparna, 05 Mei 2025
Meyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua Siswa,
--- --- )* coret salah satu
dikumpulkan ke wali kelas masing-masing
