KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN
DAN KEMAHASISWAAN
Gedung D Lantai 4 Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021-57946073 Fax 021-57946072
Laman http://belmawa.ristekdikti.go.id
Lampiran 1
FORMULIR KEIKUTSERTAAN
FESTIVAL FILM MAHASISWA INDONESIA (FFMI) 2017
1. Judul Film : ……… ……… 2. Sub Tema Film : (misalnya: Toleransi, keberagamaan, dan
lain-lain)
3. Sinopsis Film : ………
……… 4. URL Film :
<Youtube……… 5. Durasi Film : …… menit
6. Lokasi Pembuatan : ……… 7. Nama UKM : ………
8. Tim Produksi <diisi peran mahasiswa sebagai …>
<Status> : ……… <Status> : ……….
<Status> : ……….
9. Kontak (HP) : ………
………, ……… 2017
Pimpinan Perguruan Tinggi Ketua Tim Produksi Film
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN
DAN KEMAHASISWAAN
Gedung D Lantai 4 Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan, Jakarta 10270 Telepon 021-57946073 Fax 021-57946072
Laman http://belmawa.ristekdikti.go.id
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
Saya bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : ………
NIM : ………
Program Studi : ……… Perguruan Tinggi : ……… Ketua Tim Produksi Film : ……… ………
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Film yang saya sampaikan pada kegiatan Festival Film Mahasiswa Indonesia (FFMI) 2017 ini adalah benar karya kami sendiri dan belum pernah diikutsertakan dalam lomba yang lain.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk pembatalan predikat juara FFMI.
……… , ……….. 2017
Mengetahui, Yang menyatakan
Pemimpin PT Bidang Kemahasiswaan
Meterai 6000
………..…. ……….
