KOLEJ: __________________________
A. DI ISI OLEH PEMOHON
1. Nama : _____________________________________________2. No. Staf/Matrik :____________ 3. Jawatan : _______________________________________4. *Taraf Jawatan :Kontrak/Tetap 5. Tempat bertugas : ___________________________________________________________________ 6. No. K/P : _________________7. Bangsa : ______________ 8. *Jantina:
Lelaki/Perempuan
9. *Status: Kahwin / Bujang 10. Bilangan Anak: _______________ 11. Agama : ________________
12. No. Tel. (B): ____________ 13. No. Tel. (P): ______________14. Email: ______________________ 15. *Nama Suami/Isteri:_______________________________ 16. No. Tel. (B): ___________________ 17. Pekerjaan : ___________________ 18. Tempat Berkerja : __________________________________ 19. Nama Waris : ___________________________________ 20. No. Tel. (B): ___________________ 21. Kecenderungan dan Kemahiran : _______________________________________________________
*Saya pernah / tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib.
__________________________ ________________________ Tandatangan Pemohon Tarikh
*Potong yang tidak berkenaan
BORANG PERMOHONAN SEBAGAI FELO/PENOLONG FELO KOLEJ KEDIAMAN
SEKSYEN PENEMPATAN PELAJAR
BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR
UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
Tel : 03-8946 6073/6087 Fax : 03-8942 6472
B. ULASAN PENGETUA KOLEJ YANG DI POHON
*Sokong / Tidak Sokong
Ulasan : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
______________________________ _________________________ Tandatangan Pengetua Kolej & Cap Tarikh
C. KELULUSAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HEP&A) *Lulus / Tidak Lulus
Ulasan jika berkaitan: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________ ___________________________ Tandatangan Timbalan Naib Canselor (HEPA) Tarikh & Cap
