UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (1) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (2) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP
: ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
TEMAN SEJAWAT (3) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
ATASAN (1) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...*
*(Ketua Departemen atasan langsungnya adalah Dekan/Wakil Dekan, sedangkan staf pengajar atasan langsungnya Ketua Departemen)
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (1) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (2) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (3) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (4) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
(………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan oleh” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan oleh Penilai” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
MAHASISWA (5) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : ...
NIP : ...
STATUS : ...
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN PERSEPSIONAL DARI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
NAMA PENILAI : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
STATUS : Diri Sendiri
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ...
Fakultas Farmasi Unair (………) NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PANITIA SERTIFIKASI DOSEN
INSTRUMEN PENILAIAN
DESKRIPSI DIRI
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) UNTUK:
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA: 091100414010106
Diberikan oleh:
Pimpinan/Koordinator (*) ... Fakultas Farmasi Unair
Tanggal: ...
NIP. ... Dikembalikan oleh Penilai
Tanggal: ...
(...)
Catatan:
1. Pada “diberikan tanggal” di otorisasi dengan tanda tangan oleh yang menyerahkan dan diberi setempel.
2. Pada “dikembalikan tanggal” diotorisasi oleh yang mengembalikan tanpa setempel.
3. Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh: “mahasiswa dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan” atau “teman sejawat dalam jurusan yang sama”
4. Pada tanda (*) coret salah satu dan diberi keterangan dibawahnya.
AMPLOP PENILAIAN ANGKA KREDIT
1. PENETAPAN ANGKA KREDIT
2. SK JABATAN AKEDEMIK
3. SK KEPANGKATAN
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA : 091100414010106
SURABAYA, ...
PESERTA SERDOS
(Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si
.)
AMPLOP LAMPIRAN
1. IJAZAH SESUAI GELAR
2. SK PENGANGKATAN SEBAGAI DOSEN TETAP (PNS)
3. SK MENGAJAR/SK BEBAN AKADEMIK (EWMP > 12
SKS/SEMESTER, DALAM WAKTU 2 TAHUN TERAKHIR)
DOSEN YANG DIUSULKAN (1) :
NAMA : Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., M.Si.
NIP
: 131653457
NOMOR PESERTA : 091100414010106
SURABAYA, ...
PESERTA SERDOS
