BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. HIV / AIDS
2.1.1. Definisi HIV/AIDS
Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah retrovirus yang termasuk dalam famili lentivirus. Dua jenis HIV yang secara genetiknya berbeda tetapi sama dari antigennya berhubungan yaitu 1 dan 2 diisolasi dari penderita AIDS. HIV-1 lebih banyak dijumpai pada penderita AIDS di Amerika Serikat, Eropah, dan Afrika Tengah, manakala HIV-2 lebih banyak dijumpai di Afrika Barat (Kumar et al., 2007). HIV-1 lebih mudah ditransmisi berbanding HIV-2. Periode antara infeksi pertama kali dengan timbul gejala penyakit dalah lebih lama dan penyakitnya lebih ringan pada infeksi HIV-2 (WHO, 2008).
Infeksi HIV berdasarkan gejala klinis terdiri dari 3 fase yaitu serokonversi akut, infeksi asimptomatik dan AIDS. Semasa serokonversi akut, akan berhasil sekumpulan proviral akibat dari infeksi. Kumpulan ini terdiri dari sel yang terinfeksi terutama makrofag, bersedia untuk melepaskan virus. Virus ini akan menambahkan lagi bilangan sel yang terinfeksi juga menghasilkan infeksi aktif yang baru. Kumpulan proviral ini dapat diukur melalui DNA polymerase chain reaction (PCR). Pada waktu ini, viral load sangat tinggi, dan CD4+ turun dengan sangat mendadak. Tetapi dengan respon sel T CD8 dan antibodi anti HIV, viral load akan menurun dan CD4+ akan meningkat semula walaupun sedikit lebih rendah berbanding sebelum infeksi. Antara simptom yang muncul selama fasa ini ialah demam, hidung berair, limfadenopati, dan ruam yang muncul pada sebahagian mereka yang terinfeksi HIV. Fasa seratokonversi ini berlaku selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Semasa fasa asimtomatik infeksi HIV, penderita tidak menunjukkan simptom atau tanda selama beberapa tahun hingga beberapa dekad. Replikasi virus tetap berterusan
dan respon imun sangat efektif semasa fasa ini. Belum adanya bukti yang dapat menunjukkan terapi pada masa awal fasa ini efektif walaupun keterlambatan pengobatan akan menghasilkan respon yang kurang efektif. AIDS merupakan fase terakhir yang menunjukkan sistem imun sudah sangat menurun di mana infeksi opportunistik akan mula terinfeksi. Pada salah satu penelitian di Amerika Serikat, jumlah sel T CD4+ apabila kurang dari 200/µL, akan didiagnosa AIDS, walaupun terdapat infeksi opportunistik yang menginfeksi ketika CD4+ di atas 200/µL dan sesetengah orang masih sehat walaupun CD4+ sudah di bawah 200/µL (WHO, 2008)
Menurut Centers For Disease Control and Prevention (CDC), HIV ditransmisi melalui kontak seksual dengan orang yang terinfeksi, memakai jarum bekas (terutama untuk injeksi obat) dengan orang yang terinfeksi, melalui transfusi darah dengan darah yang terinfeksi atau faktor pembekuan darah walaupun kasus ini sangat jarang pada negara yang memeriksa darah untuk antibodi HIV. Wanita yang terinfeksi dengan HIV juga boleh menginfeksi bayi mereka sebelum atau semasa kelahiran dan juga semasa penyusuan selepas dilahirkan. Dalam bidang kesehatan, petugas paramedik akan terinfeksi dengan HIV jika tertusuk dengan jarum yang mengandung darah yang terinfeksi dengan HIV atau melalui luka pada petugas dan juga pada membran mukosa mereka (mata ataupun dalam hidung) (CDC, 2007).
Walaupun HIV dapat ditularkan melalui ahli keluarga dengan penggunaan alat di dalam rumah, ini adalah yang sangat jarang berlaku. Hal Ini terjadi bisa akibat daripada kontak kulit atau membran mukosa dengan darah yang terinfeksi (CDC, 2007). HIV boleh terdapat hampir pada semua cairan badan seperti air mata, urin dan saliva (walaupun konsentrasi HIV yang rendah, berlaku sangat jarang). Transmisi dapat terjadi melalui batuk, bersin, ataupun digigit nyamuk belum ada lagi kasus yang dilaporkan (WHO, 2008)
2.1.2. Epidemiologi
Menurut data dari World Health Organization (WHO) dan Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), sebanyak 33.2 juta orang yang hidup dengan HIV yang terdiri daripada 30.8 juta orang dewasa, 15.4 juta orang wanita dan 2.1 juta orang anak – anak di bawah usia 15 tahun. Lebih kurang 6800 infeksi HIV baru dalam sehari dalam tahun 2007 yang terdiri dari 5800 dewasa di mana hampir 50% adalah wanita, dan 40% terdiri dari golongan muda yang berumur antara 15–24 tahun. Jumlah penderita lebih kurang 1200 orang anak–anak berumur di bawah 15 tahun dan lebih 96% dari negara golongan pendapatan rendah dan sederhana (WHO dan UNAIDS, 2007).
Pada anak–anak yang didiagnosa AIDS ketika berumur kurang dari 13 tahun, 90% dari mereka mendapat infeksi melalui ibu mereka yang terinfeksi HIV ke fetus atau anak yang baru lahir (Kumar et al., 2007). Di Indonesia, jumlah kasus kumulatif menurut faktor resiko yang terbanyak adalah transmisi melalui heteroseksual ke heteroseksual yaitu sebanyak 9166 kasus dan menurut golongan umur pula menunjukkan umur di antara 20 hingga 29 tahun yang terbanyak yaitu 9142 kasus dari data sehingga 2009 ((Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009). AIDS merupakan penyakit yang sangat berbahaya kerana mempunyai Case Fatality Rate 100% dalam 5 tahun, dimana pengertiannya dalam waktu 5 tahun setelah sesorang ditegakkan diagnosa AIDS, maka dia akan meninggal dunia (Rasmaliah, 2001).
2.1.3. Mekanisme Infeksi HIV
Infeksi HIV menyerang dua komponen utama dalam badan manusia yaitu sistem imun dan sistem saraf pusat. Apabila masuk ke dalam tubuh, HIV akan mengikat pada beberapa jenis sel darah putih terutama limfosit T helper. Limfosit T helper akan diaktifkan dan mengkordinasi sel lain dalam sistem imun. Terdapat reseptor CD4 pada permukaan limfosit yang membolehkan HIV untuk mengikat pada reseptor itu. HIV menyimpan informasi genetiknya sebagai asam ribonukleat (RNA).
Apabila telah berada di dalam limfosit CD4+, sejenis enzim yang dipanggil reverse transcriptase digunakan oleh virus tersebut untuk membuat salinan RNA nya ke dalam bentuk asam deoksiribonukleat (DNA). HIV mudah bermutasi pada waktu ini karena reverse transcriptase mudah melakukan kesilapan semasa perubahan dari RNA ke DNA.
DNA virus tadi memasuki nukleus dan dengan bantuan integrase, DNA virus berintegrasi dengan sel DNA. Genetik limfosit akan mereplikasi virus HIV tersebut yang akhirnya akan memusnahkan limfosit. Setiap sel yang terinfeksi akan menghasilkan beribu virus baru dan dalam beberapa hari, di dalam darah dan cairan genital akan mengandungi banyak virus dan CD4+ limfosit akan menurun. Disebabkan jumlah virus yang banyak, orang yang baru terinfeksi dengan virus HIV boleh menyebarkannya pada orang lain (Kumar et al, 2007).
Di antara tanda dan simptom yang ditonjolkan semasa infeksi primer HIV-1 hilang sendiri walaupun sebagian simptom seperti lemah badan akan menetap sehingga beberapa bulan. Simptomnya secara general dan dimulai pada waktu yang singkat, seperti demam, yang disertai atau tidak dengan keringat malam dan limfadenopati yang biasanya muncul pada minggu kedua terutama di aksila, osipital dan nodus servikal. Eritema klasik, nonpruritus, dan ruam makulopopular biasanya simetri, berukuran 5 hingga 10 mm yang biasanya terdapat pada muka dan ekstrimitas. Selain itu terdapat juga ulserasi pada orofaring, nyeri akibat pergerakan mata, kandidiasis, dan fotofobia. Penyakit yang berlanjutan lebih lama dari 14 hari mempunyai prognosis yang jelek (Schuitemaker and Miedema, 2000).
2.2. Diare Kronik
2.2.1. Definisi Diare Kronik
Diare kronik diartikan sebagai sebagai buang air besar dalam konsistensi cair atau tidak, dengan frekwensi yang meningkat, umumnya > 3kali per hari, atau dengan perkiraan berat tinja>200 gram per hari dengan durasi lebih dari 4 minggu. Berbanding dengan diare akut, diare kronik lebih kompleks untuk didiagnosa dan diterapi. Pengobatan untuk diare kronik bergantung kepada sebab spesifik dan boleh disembuhkan, disupresi, atau empirikal. Penyebab diare kronik jarang disebabkan oleh kelainan pada usus dan etiologinya mungkin beragam tetapi parasit dan infeksi masih tinggi di negara berkembang (Wiryani dan Wibawa, 2007).
Diare kronik juga mempunyai mekanisme patofisiologikal yang terdiri dari osmotik, sekretorik, dan imflamasi. Diare sekretorik ditandai dengan diare cair, volume feses yang banyak, tanpa disertai rasa sakit, dan menetap dengan puasa. Diare jenis ini terjadi kerana gangguan transportasi cairan dan elektrolit melewati mukosa elektrolik (Wiryani dan Wibawa, 2007).
Pada diare osmotik, kandungan air feses meningkat sebanding dengan jumlah solute, ditandai dengan keluhan yang berkurang saat puasa dan menghentikan agen penyebab. Diare osmotik terjadi bila terdapat asupan makanan, solute osmotik aktif dalam lumen yang melampaui kapasitas resorpsi kolon (Wiryani dan Wibawa, 2007). Diare inflamasi pula biasanya disertai dengan tanda inflamasi sperti demam, nyeri, berdarah, dan sebagainya. Selain melalui eksudasi, mekanismenya bergantung kepada lokasi lesi, gangguan absorbsi lemak, gangguan absorbsi air dan elektrolit, hipersekresi dan hipermotilitas akibat pelapasan sitokin dan mediator inflamasi yang lainnya (Wiryani dan Wibawa, 2007).
Data dari World Health Organization (WHO) menunjukkan bahawa diare adalah penyebab nombor dua kematian balita di seluruh dunia (HIP, 2009). Selain itu, United States Agency International Development (USAID) menghitungkan bahawa setiap 30 detik ada satu anak yang meninggal akibat diare (USAID and ESP, 2008).
Di Indonesia, diare merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat baik dilihat dari angka kesakitan atau angkat kematian yang ditimbulkannya terutama pada bayi dan balita (Zulkifli, 2008). Setiap tahun, 100000 balita di Indonesia meninggal kerana diare (HIP, 2009).
2.3. Faktor yang menyebabkan HIV mengalami diare kronik
Infeksi HIV menyebabkan sistem imun menjadi lemah dan penderita menjadi lebih gampang untuk terkena infeksi yang secara normalnya boleh dilawan. Pertahanan tubuh terhadap infeksi dan penyakit dimusnahkan oleh HIV dengan cara memusnahkan CD4+ dan ini menghilangkan kebolehan tubuh untuk melawan infeksi. Masih belum ditemukan lagi obat untuk mengobati HIV. Semakin lama, penderita akan menderita pelbagai penyakit yang boleh membawa maut termasuk infeksi opportunistik dan beberapa tipe kanker (WHO, 2008).
Infeksi opportunistik adalah penyakit yang disebabkan oleh organisme sehingga menimbulkan penyakit, tidak pada orang yang sehat tetapi pada orang yang mempunyai sistem imun yang lemah. CD count adalah jumlah limfosit T CD4 dalam darah dan menunjukkan tahap kekebalan sistem imun kita. Pada dewasa sehat, jumlah CD4 count adalah di antara 500–1400 sel/mm3. Resiko untuk mendapat infeksi opportunistik semakin tinggi apabila jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3. Viral load menunjukkan jumlah HIV di dalam darah dan jumlahnya yang tinggi memberi tanda perkembangan penyakit yang semakin buruk (WHO, 2008). Infeksi opportunistik mengakibatkan hampir 80% kematian pada pasien AIDS (Kumar et al., 2007).
Antara infeksi opportunistik yang menyebabkan infeksi gastrointestinal hingga menyebabkan diare kronik pada HIV adalah Cryptosporidiosis yaitu sejenis parasit. Antara symptom yang disebabkannya adalah keram lambung, nausea, lemah, berat badan menurun, hilang selera makan, muntah, dan dehidrasi. Tiada pengobatan efektif untuk infeksi ini menyebabkan sukar untuk diobati. Pengobatan HIV perlu untuk mengawal simptom ini. Selain itu ialah Cytomegalovirus yaitu sejenis virus
yang boleh menginfeksi seluruh tubuh tetapi ianya biasa menginfeksi lambung, menyebabkan demam, diare dan nyeri lambung. Infeksi virus ini biasanya terjadi apabila jumlah sel T CD4+ kurang dari 50 mm3 darah. Infeksi bakteri Mycobacterium Avium Kompleks menyebabkan demam berlanjutan, keringat pada malam hari, berat badan menurun, anemia, nyeri badan, pusing, diare, dan kelemahan. Bakteria yang menyebabkan infeksi ini biasanya ditemui dalam air, habuk, tanah, dan tinja burung. Infeksi ini biasanya terjadi apabila jumlah sel CD4+ kurang dari 50 mm3 darah. Azithromycin biasanya diberikan sebagai pemgobatan pencegahan (Coffey, 2009).
HAART adalah kombinasi obat antiretroviral yang mengurangkan replikasi HIV. Kombinasi 3 kelas obat yang biasa digunakan adalah nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs), non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) dan protease inhibitors (PIs). Efek samping dari penggunaan obat NRTI dan PIs adalah diare (WHO, 2008). Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC), diare kronik bertanggungjawab terhadap 17% kasus AIDS yang baru didiagnosa di Amerika Serikat akibat penggunaan terapi antiretroviral yang sangat tinggi (HAART) (Wilcox, 2010).
World Health Organization (WHO) menjangkakan 85–90% penyakit diare pada negara berkembang disebabkan air yang tidak selamat dan sanitasi sera higiene yang tidak adekuat. Walaupun tidak mungkin transmisi melalui feses–oral atau terpegang feses orang yang terinfeksi oleh HIV, ini akan meningkatkan resiko ahli keluarga untuk mendapat infeksi tersebut jika pembaikan higiene tidak diikuti (HIP, 2009).
2.4. HIV/AIDS dan Diare Kronis
Bagi penderita infeksi HIV, diare kronik merupakan komplikasi yang biasa terjadi di mana 60–90% di negara berkembang. Suatu studi di India menyatakan bahawa diare merupakan manifestasi klinikal ketiga paling banyak pada pasien AIDS (Sadraei et al., 2005). Walaupun begitu, sehingga 50% pasien tidak dapat
diidentifikasi patogen pada usus. Hal ini kerana infeksi intestinal pada HIV berkait dengan enteropati pada AIDS dan organismenya masih tidak dapat dideteksi seperti prevalensi infeksi mikrosporidia pada pasien HIV dijangkakan 15% (Surawicz, 2005).
Penelitian menunjukkan bahawa infeksi bersamaan antara diare kronis dan HIV/AIDS lebih berbahaya berbanding pada anak yang hanya mengidap HIV/AIDS sahaja. Suatu studi di Republik demokrasi Congo menjumpai bahawa risiko kematian disebabkan diare kronis pada anak yang mengidap HIV 11 kali lebih besar dari anak yang tidak mengidap HIV (HIP, 2009).
