Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
3
Measurable Elements of GLD.2
1.The education and experience of the senior manager match the requirements in the position description.
2.The senior manager or director manages the organization’s day-to-day operations, including those responsibilities described in the position description.
3.The senior manager or director recommends policies to the governing body.
4.The senior manager or director ensures compliance with approved policies.
5.The senior manager or director ensures
compliance with applicable laws and regulations.
(Also see ACC.6, MEs 1 and 2)
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1.Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2.Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan
alternatif yang disetujui
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat
dan/atau
menuntut
Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
Djoti - Atmodjo
Pasal 29
Djoti - Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit
bertanggung jawab
secara hukum
terhadap
semua
kerugian
yang ditimbulkan atas
9
Adanya kewajiban hukum
RS
Bukti
legal/hukum
RUANG LINGKUP UNIT PELAYANAN
RS
1. Administrasi dan manajemen 2. Pelayanan medik
3. Rawat jalan
4. Pelayanan gawat darurat 5. Rawat inap
6. Pelayanan Intensif
7. Pelayanan Keperawatan 8. Pelayanan Rekam MediS 9. Pelayanan Kamar Operasi 10.Pelayanan Pengendalian
Infeksi
11.Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi 12.Diklat
13.Pelayanan Farmasi
14.K 3
15.Pelayanan Radiologi
16.Pelayanan Laboratorium
17.Pelayanan Rehabilitasi
Medik
18.Pelayanan Gizi
19.Pelayanan Darah
20.Sanitasi
21.Sterilisasi
22.Linen dan laundry
23.Pemeliharaan Sarana
NASIONAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman RUMAH SAKIT REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Pedoman Pengorganisasian Pedoman/Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA UNIT KERJA REGULASI (KETENTUAN TERTULIS)
NASIONAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman RUMAH SAKIT REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Pedoman Pengorganisasian Pedoman/Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
NASIONAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman RUMAH SAKIT REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Pedoman Pengorganisasian Pedoman/Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
Djoti - Atmodjo
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Orientasi
Pelatihan
Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Djoti - Atmodjo
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Djoti - Atmodjo
Rencana Kegiatan Ja
n Feb Mrt Apr
Produktivitas SDM :
- Orientasi Sesuai kebutuhan
- Pelatihan
= Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x
Mutu x x x x
Djoti - Atmodjo
PELAYANAN LABORATORIUM
Elemen Penilaian AP.5.1. – 5.11.
Djoti - Atmodjo
PELAYANAN RADIOLOGI
DAN DIAGNOSTIK IMAJING
Elemen Penilaian AP.6.1. – 6.10.
Djoti - Atmodjo
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
Elemen Penilaian P
P 4 - 5
Djoti - Atmodjo
BAB 5
PELAYANAN
ANESTESI DAN
BEDAH
(PAB/
ASC)
Djoti - Atmodjo
BAB 6
MANAJEMEN DAN
PENGGUNAAN OBAT
(MPO/
MMU)
Djoti - Atmodjo
BAB 6
MANAJEMEN
KOMUNIKASI DAN
INFORMASI
(MKI/
MCI)
Pelayanan Rekam Medis
Djoti - Atmodjo
Standar PP.3.3.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
Elemen Penilaian PP.3.3.
1.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
2.
Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
( PPI/
PCI
)
Pedoman Pelayanan
Input Proses Output/
Outcome
S P O Kebijakan pelayanan Pedoman Pengorganisasi an Tatalaksana
Survei kepuasan Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
I K P :
K T D : Sentinel Event K N C
•Standar SDM
•Standar Fasilitas
Input Proses Output/ Outcome
Survei kepuasan Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
I K P :
K T D : Sentinel Event K N C
Laporan Rapat
SDM
Fasilitas
Produktivitas
Tindak lanjut
Djoti - Atmodjo
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama ) Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA ) Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat) Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit Medikolegal dan etik
(3)
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di
Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan Rumah
Sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak
pasien dan mengutamakan keselamatan
pasien.
Pasal 13
Standar pelayanan RS :
Panduan pelayanan RS
Djoti - Atmodjo
Panduan pelayanan RS
•
Panduan penundaan pelayanan RS
•
Panduan pelayanan kebutuhan pasien
•
Panduan pelayanan kerohanian pasien
•
Panduan identifikasi pasien
•
Panduan kebutuhan privasi pasien
•
Panduan perlindungan harta
Djoti - Atmodjo
Panduan Asuhan Kesehatan
Panduan skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
36 BAB PANDUAN AKSESKEPELAYANAN& KONTINUITASPELAYANAN PanduanSkriningPasien PanduanTRIAGE PanduanIdentifikasi Pasien PanduanPendaftaranPasienRawat Jalan&RawatInap PanduanPraktikKedokteran PanduanPenundaanPelayananPasien PanduanInformasi PelayananPasien PanduanPelayananUnitIntensif PanduanPemulanganPasien
37 PELAYANANPASIEN
Panduan PasienRisikoJatuh PanduanManajemenNyeri
PedomanPelayananLaboratorium PedomanPelayananRadiologi
PedomanPelayananTransfusiDarah PedomanPelayananGiziRS
Panduanpelayananpasientahapterminal
PELAYANANANESTESI& BEDAH
PedomanPelayananKamarOperasi PanduanPelayanananestesi
PanduanPelayananBedah
PanduanPembuatanLaporanOperasi
MANAJEMEN&PENGGUNAAN
38
KUALIFIKASI &PENDIDIKAN STAF
Djoti - Atmodjo
Ketentuan tertulis/ Regulasi
Djoti - Atmodjo
Bukti Wawancara
41
Bukti Implementasi
Work Flow Analysis
