Djo$ ‐ Atmodjo
Dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Djo$ ‐ Atmodjo
Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
4
Akreditasi RS
6
Effec$ve 1 January 2011
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS
4th Edi$on
7
Effective 1 January 2013
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
Including Standards for Academic Medical Center Hospitals
4th Edition
8
Contents
Foreword ...v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ...vii
Introduction ...1
Joint Commission International Policies and Procedures...7
Section I: Patient-Centered Standards ...37
International Patient Safety Goals (IPSG)...39
Access to Care and Continuity of Care (ACC) ...45
Patient and Family Rights (PFR)...61
Assessment of Patients (AOP) ...79
Care of Patients (COP) ...105
Anesthesia and Surgical Care (ASC) ...117
Medication Management and Use (MMU) ...127
Patient and Family Education (PFE) ...141
Section II: Health Care Organization Management Standards ...147
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ...149
Prevention and Control of Infections (PCI) ...167
Governance, Leadership, and Direction (GLD)...181
Facility Management and Safety (FMS)...197
Staff Qualifications and Education (SQE)...213
Management of Communication and Information (MCI) ...233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ...249
Medical Professional Education (MPE)...251
Human Subject Research Programs (HRP) ...257
Glossary ...265
Standar Akreditasi Rumah Sakit
9
Pa$ent‐Centered Standards
1.
Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)
2.
Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3.
Pa$ent and Family Rights (PFR)
4.
Assessment of Pa$ents (AOP)
5.
Care of Pa$ents (COP)
6.
Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.
Medica$on Management and Use (MMU)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
10
Health care organiza$on
management standards
1.
Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2.
Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3.
Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4.
Facility Management and Safety (FMS)
5.
Staff Qualifica$ons and Educa$on (SQE)
6.
Management of Communica$on and
Standar Akreditasi Rumah Sakit
11
Academic Medical Center
Hospital Standards
1.
Medical Proffesional Educa$on (MPE)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
12
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13 III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
14
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS
H a r i P e r t a m a
Waktu Surveior
Manajemen
Surveior Medis Surveior Keperawatan 08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan
! Perkenalan
! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1.daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup
2.daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS
, MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *
Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
MDGs.KPS*, MKI* 12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA
REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN) Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 14.30 Telusur sistem manajemen
data
Telusur MPO
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs Telusur HPK, PPK,
SKP, PPI 14.30 - 15.30
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
15
Hari Kedua
08.00 – 08.45
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00
REHAT KOPI
09.00 - 11.00
Telusur MFK Telusur Individu APK, AP,
PP, PAB
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 - 12.00
Telusur MFK 12.00 –
13.00
ISHOMA
13.00 - 14.30 Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS 15.30 -
16.00
Pertemuan Tim Surveior
16
Hari Ketiga,
08.00 – 09.00
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00
Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15
Telusur Lanjutan (MKI)
11.15 - 11.30
REHAT KOPI
11.30 – 13.00
Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan 13.00 –
14.00
ISHOMA
14.00 – 15.00
Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00
Exit Conference Penutupan
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
AKREDITASI
1 2 3 4 5 6
18
menetapkan strategi/pendekatan yang akan
diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi;
menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP
yang belum terpenuhi;
menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 29
s.
melindungi dan memberikan bantuan
hukum
bagi semua petugas Rumah
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit
bertanggung jawab secara
hukum terhadap
semua kerugian
yang
ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan
25
Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
26
Bukti legal/
hukum
Dokumen
Termasuk
28
Regulasi RS
Rekam medis
Dokumen bukti pelaksanaan
Asesmen
Informasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
32
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN TAHUN 2012
PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS
DI BIDANG BANGUNAN
33 PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
34
PEDOMAN BANGUNAN RS : RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
35 PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
36
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
37
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
38
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM SITUASI DARURAT DAN BENCANA
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
39
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
40
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
Djo$ ‐ Atmodjo
Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS Permenkes – Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit UU Kesehatan
UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik
Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden
42
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
43
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
44
46
47
Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
48
Surat Biasa;
Surat Keterangan;
Surat Perintah;
Surat Izin;
Surat Kuasa
Surat Undangan;
Surat Panggilan;
Memorandum;
50
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :
" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
52
Regulasi Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/
54 Regulasi
Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/
56 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN
57 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT DAN PELAYANAN
58 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT KERJA PELAYANAN
PASIEN
Struktur organisasi Nama jabatan
Persyaratan jabatan Uraian tugas
59 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Rencana strategis
Rencana kerja tahunan (RKA, RBA)
Program
PASIEN
Organiza$on Finished Goods and Services RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PROCESS PRODUCT OUTPUTS InformaMon Materials Technology FaciliMes Money People Work ac$vity Customer feedback Organiza$on
( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )
Djo$ ‐ Atmodjo
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
3. Staf dan Pimpinan
4. Fasilitas dan Peralatan
5. Kebijakan dan Prosedur
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Resource Input
Transformation process
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
Djo$ ‐ Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik
adalah
penerapan
fungsi-fungsi manajemen
rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik
adalah penerapan
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
Indikator Produktivitas Indikator Mutu
Indikator Efisiensi Indikator Keuangan
How an organization operates as an open system
Standar
Supaya bisa diukur
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
Indikator Mutu
How an organization operates as an open system
Djo$ Atmodjo
Fungsi
manajemen
Rencana strategis
Rencana kerja tahunan
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
Djo$ ‐ Atmodjo
Pasal 33
" Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien " Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia Farmasi & Terapi
" Panitia Rekam Medis " Panitia K3
" Panitia PPI RS " Panitia TB
" Panitia PONEK
Djo$ ‐ Atmodjo
" Subkom Kredensial " Subkom Mutu Profesi
" Subkom Etika dan Disiplin
74
Kinerja Rumah Sakit
Kinerja Unit Kerja
Kinerja Pimpinan Rumah Sakit
Kinerja Manajer Rumah Sakit
Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi
Djo$ ‐ Atmodjo
" Pedoman Organisasi Rumah Sakit
" Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
" Pedoman Keselamatan Pasien
" Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
" Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
" Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
" Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
" Rencana Strategis
" Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
" Perhitungan unit cost
" Ketentuan tarip rumah sakit
" Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
" Informasi pelayanan
" Tata tertib rumah sakit
" Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
" Medikolegal dan etik
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
Indikator Mutu
How an organization operates as an open system
Djo$ Atmodjo
Fungsi
Djo$ ‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
Djo$ ‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:
Kebijakan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan
Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
" Kebijakan pelayanan
" Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi Uraian tugas
Persyaratan jabatan Pola ketenagaan
Penilaian kinerja
" Pedoman Pelayanan " SPO
" Program ( Rencana Kerja Tahunan ) " Bukti pelaksanaan
" Laporan bulanan " Rapat
" Orientasi " Pelatihan
" Kerangka acuan / TOR
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
" Pre test dan Post test
Djo$ ‐ Atmodjo
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS Format program :
Pendahuluan Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Djo$ ‐ Atmodjo
Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr
Produk$vitas SDM :
‐ Orientasi Sesuai kebutuhan ‐ Pela$han
= Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x
Mutu x x x x
Survei kepuasan Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D : Sentinel Event
" K T C
" K N C
" K P C
Pedoman Pelayanan
Input Proses Output/
Outcome S P O Kebijakan pelayanan Pedoman Pengorganisasian Tatalaksana
• Standar SDM • Standar
Fasilitas
Peraturan dan perundangan
Survei kepuasan Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D K T C
" K N C K P C
Input Proses Output/
Outcome
Laporan Rapat
SDM Fasilitas
Produktivitas
Tindak lanjut
LINGKUP MANAJEMEN SDM
"
Perencanaan SDM
"
Uraian Pekerjaan
"
Rekrutmen dan seleksi
"
Pelatihan dan pengembangan
"
Penilaian karya
4 TAHAP PERENCANAAN SDM
1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi
2. Memperkirakan kebutuhan
3. Memperkirakan sumber-sumber SDM
88
Diterima
Djo$ ‐ Atmodjo
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan
standar profesi
,
standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
90
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk m e n y e l e n g g a r a k a n p e l a y a n a n kesehatan.
( 2 ) S t a n d a r p e l a y a n a n k e s e h a t a n sebagaimana dimaksud pada ayat (1) d i l a ku ka n s e s u a i d e n ga n b i d a n g
keahlian yang dimiliki.
Yang dimaksud dengan standar profesi adalah :
" batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri
PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN
Work activity
" Standar Profesi
" Standar Fasilitas Kendali mutu
Kendali biaya
93
Kode untuk Nakes :
1. Kompeten sepenuhnya. 2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh. 2. Disetujui di bawah supervisi.
94
Kewenangan klinis
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
(Oral dan Nasal)
96 Proses rekrutmen
Proses dan hasil seleksi
Ijasah (dilakukan verifikasi), Sertifikat kompetensi profesi Surat tanda registrasi
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Surat penugasan klinis
Rincian kewenangan klinis Riwayat pekerjaan
EVALUASI MUTU PELAYANAN
Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu pelayanan adalah :
1. Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan
survei berupa angket atau wawancara langsung.
2. Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan
waktu (yang telah ditetapkan)
3. Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan
99 Required clinical monitoring includes structure, process,
or outcomes data selected by the leaders on the following 11 clinical areas:
1. Pa$ent assessments 2. Laboratory services
3. Radiology and diagnos$c imaging services 4. Surgical procedures
5. An$bio$c and other medica$on use 6. Medica$on errors and near misses 7. Anesthesia and seda$onuse
8. Use of blood and blood products
9. Availability, content, and use of pa$ent records
10. Infec$on preven$on and control, surveillance, and repor$ng
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnos$c imaging; 4. prosedur bedah;
5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis.
INDIKATOR AREA KLINIS
• Ada 11 area klinis minimal ada 11
indikator untuk area klinis
• Tetapkan indikator akan yang akan
dinilai proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan
data evidence based
• Tetapkan metode pegukurannya &
102
•
Acute myocardial infarction
•
Heart failure
•
Stroke
•
Children’s asthma care
•
Hospital-based inpatient psychiatric
service
•
Nursing-sensitive care
•
Perinatal care
•
Pneumonia
103 Required managerial monitoring includes structure,
process, or outcomes data selected by the leaders on the following managerial areas:
a. the procurement of rou$nely required supplies and medica$ons essen$al to meet pa$ent needs b. repor$ng of ac$vi$es as required by law and
regula$on
c. risk management
d. u$liza$on management
e. pa$ent and family expecta$ons and sa$sfac$on f. staff expecta$ons and sa$sfac$on
g. pa$ent demographics and clinical diagnoses h. financial management
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
• Ada 9 area manajerial minimal ada 9 indikator
untuk area manajerial
• Tetapkan indikator akan yang akan dinilai
proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan data
evidence ibased
• Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi
INDIKATOR KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan idenMfikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efek$f
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high‐alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat‐lokasi, tepat‐prosedur, tepat‐ pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
107
Direktur bersama governing body
Menetapkan indikator mutu
108
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah RUANG LINGKUP : Kamar bedah
NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi
DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi bersih
KRITERIA Inklusi Eksklusi : : :
Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito
TIPE INDIKATOR : Rate Based PEMBILANG
(Numerator)
: Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT (Denominator)
: Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam periode waktu yang sama dengan lama perawatan post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari
Djo$ ‐ Atmodjo
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi jarum infus 2 2. Jumlah pemasangan infus 10 3. Jumlah pasien dengan dekubitus 4. Jumlah pasien $rah baring total 5. Jumlah infeksi luka operasi 6. Jumlah operasi bersih
Djo$ ‐ Atmodjo
No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’
1. Tn. A 09.05 09.08 v
2. Ny. B 11.16 11.23 v 3. Nn. C 23.10 23.12 v
Jumlah
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram
Masalah
Lingkungan SDM FasilitasDjo$ ‐ Atmodjo
Plan Do
Corrective Action
Check Action
Follow-up
Improvement
dr Luwi ‐ PMKP 14 Jan 115
• Carry out plan • Docoment
problems and observa$ons • Begin analysis • Compare
analysis of data • Compare data to
predic$on
• Summarise what wass learned
• Obyec$ve
• Ques$ons/Predic$ons • Plan to carry out cycle
(Who, what, where and when)
• What changes are to be made • Next cycle
ACT
PLAN
Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko bertujuan untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai $dak ada cedera
sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi /
Likelihood
Penilaian $ngkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/
Severity
Tingkat Risiko Deskripsi Dampak 1. Tidak signifikan
Tidak ada cedera
2. Minor Cedera ringan, misal : luk robek
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Cedera sedang, misal Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat Risiko DESKRIPSI
1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)
2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Probabilitas Tidak significant 1 Minor 2 Moderat 3 Mayor 4 Katastropik 5 Sangat sering terjadi (Map minggu/bulan) 5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (beberapa kali/ tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi ( 1‐ <2 x/tahun)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi (>2‐<5kali/tahun 2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi (>5x/tahun) 1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Manajemen Risiko
Dampak Risiko RS
Aspek (Nilai) Sangat ringan (1) Ringan (2) Sedang (3 ) Berat ( 4) Sangat berat (5) Keuangan Sd Rp 10 Juta >Rp 10 Juta sd RpKriteria Skor Risiko RS
Skor Kriteria Keterangan
20 – 25 Sangat Mnggi Hen$kan kegiatan dan perlu perha$an manajemen puncak.
14 – 16 Tinggi Perlu mendapat perha$an dari manjemen puncak dan
$ndakan perbaikan segera di lakukan.
10 – 13 Menengah Lakukan perbaikan secepatnya dan $dak diperlukan
keterlibatan pihak manajemen puncak.
5 – 9 Rendah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 2 Menghen$kan kegiatan Tidak melakukan kegiatan Mengurangi risiko 1 2 3 4 Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan prosedur, standar dan check‐list); Menggan$ atau membeli alat; Mengembangkan sistem informasi (IT), pela$han penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus; Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan prosedur dan persyaratan. Mentransfer risiko 1 2 Asuransi Alih dayakan pekerjaan
126
Pendidikan Pasien dan Keluarga
Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir Asesmen kebutuhan edukasi
Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian edukasi dan informasi
Bahan Materi Edukasi
Verifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau keluarga
Informed consent
127
Standar dan Elemen Penilaian
Standard
Elemen Penilaian (EP)
MKI 21 109
PPK 6 28
MDGs 3 19
128
Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada 2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:
1. Komunikasi antara dokter dengan pasien 2. Persetujuan tindakan kedokteran
129 Regulasi
Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/
130
Terla$h
Komunikasi
Edukasi
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
Gambaran Umum
Nation political commitment 189
negara
Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
Tujuan mempercepat pembangunan
Elemen Penilaian SMDG I
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
PONEK
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
Djo$ ‐ Atmodjo
Renstra, RKA dan Program Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK Pelaporan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Elemen Penilaian SMDGs II
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2. P i m p i n a n R S b e rp a r t i s i p a s i d a l a m m e n e t ap ka n
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
Djo$ ‐ Atmodjo
Renstra, RKA dan Program Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS Pelaporan pelksanaan pelayanan
VCT (Voluntary Counseling and Testing). ART (Antitetroviral Therapy).
PMCT (Prevention Mother to Child Transmision) Infeksi Oportunistik (OI)
Elemen Penilaian SMDGs III
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
Djo$ ‐ Atmodjo
Renstra, RKA dan Program Pembentukan tim
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
Pelaporan
Angka pemeriksaan mikroskopik dahak, Menurunnya angka drop out,
