BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Histologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid dewasa normal berbentuk mirip dengan kupu-kupu terdiri
atas dua lobus lateralis yang dihubungkan oleh ismus yang tipis, dibungkus oleh
kapsul fibrous yang tipis, sehubungan dengan kapsul ini banyak sekat fibrous tipis
yang menembus parenkim tiroid dan membagi tiroid menjadi lobulus-lobulus yang
mengandung 20-40 folikel yang tersebar merata.9,21-24
Unit dasar tiroid adalah folikel atau asinus yang merupakan unit struktural
dan fungsional kelenjar, bentuk bulat sampai sedikit oval yang dilapisi sel epitel
kuboid sampai low columnar di atas membrana basalis. Lumen folikel mengandung bahan koloid yang kental yang sebagian besar dibentuk oleh protein yang
disekresikan oleh sel-sel folikel termasuk tiroglobulin yang menghasilkan reaksi
positif Periodic Acid-Schiff (PAS).21,23 Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke-22 pada fetus.9
Epitel folikel juga mengandung sekitar 10% populasi sel-sel parafolikular
yang tersebar, yang disebut sel-sel parafolikular (sel C) yang mensintesis dan
menghasilkan hormon kalsitonin. Hormon ini berfungsi untuk meningkatkan
absorpsi kalsium di sistem skeletal dan menghambat resorpsi tulang oleh
2.2. Epidemiologi
Lebih dari 90% nodul tiroid bukan merupakan kanker.2 Nodul tiroid yang
dapat diraba ditemukan pada sekitar 5% orang dewasa, namun prevalensinya
bervariasi di berbagai tempat di seluruh dunia.7 Dari hasil penelitian oleh Makes
terhadap histopatologik nodul tiroid Departemen Patologi Anatomik FKUI-RSCM
tahun 1999-2003 diketahui 32,63% adalah maligna dan 67,37% adalah jinak.
Karsinoma papiler adalah keganasan tersering (69,36%) diikuti oleh karsinoma
folikuler (9,68%), karsinoma anaplastik (8,06%), karsinoma insular (6,45%),
limfoma (3,23%), Karsinoma sel Hurthle (1,61%) dan plasmasitoma (1,61%). Sedangkan lesi jinak yang tersering adalah adenomatous goiter (90,63%) diikuti
oleh tiroiditis (4,69%), adenoma tiroid (2,34%) dan 0,78% kista degeneratif,
hemorrhagic cyst dan amyloid goiter.19
Di Inggris berdasarkan Head and Neck Oncology nodul tiroid dapat dideteksi dengan palpasi pada 10% perempuan dan 2% laki-laki. Prevalensi nodul
tiroid dapat mencapai 50% atau lebih jika menggunakan ultrasonografi (USG).8
Kanker tiroid merupakan bentuk tersering dari keganasan endokrin (93%
dari seluruh keganasan endokrin). Di Amerika Serikat merupakan 3% dari seluruh
kasus kanker yang baru didiagnosis dan 1,7% dari seluruh kasus baru kanker di
seluruh dunia. Di Indonesia kanker tiroid menempati urutan 9 dari 10 keganasan
yang paling sering ditemukan. Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih tinggi pada
perempuan dibanding pada laki-laki. Di seluruh dunia insidensinya bervariasi pada
berbagai daerah geografis, berkisar 0,5-10 per 100.000 populasi.28 Secara
keseluruhan lebih tinggi pada negara-negara maju dan di negara dengan struma
endemik. Insidensi tertinggi terdapat di Korea Selatan, Amerika Utara, Australia
kelompok-kelompok etnik. Di AS kanker tiroid dua kali lebih banyak pada kulit
putih dibanding kulit hitam. Kematian akibat kanker tiroid masih rendah dengan
angka kematian sekitar 0,6%.6,19,25,26
Kanker tiroid berasal dari sel-sel parenkim dan stroma kelenjar tiroid, yang
berasal dari sel-sel epitel/folikel tiroid disebut sebagai karsinoma tiroid, secara
histopatologi dapat diklasifikasi atas tipe papiler 75%, tipe folikuler 10%,
karsinoma sel Hurtle 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, tipe medular 5-9%, limfoma sekitar 1- 3%, dan sarkoma <1%.25
Karsinoma tiroid dijumpai pada segala usia dengan puncak pada usia muda
(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Berdasarkan usia penderita
karsinoma tiroid terjadi sekitar 1,5% dari semua karsinoma dewasa dan 3% dari
semua karsinoma anak. Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta
tersering berkisar pada umur 40-60 tahun (1984). Insidensi kanker tiroid sangat
dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain demografi, lingkungan, usia, riwayat
keluarga dan pernah terpapar radiasi.Insiden karsinoma tiroid di Indonesia belum
diketahui hingga sekarang, disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang
terpadu.25,26
Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular
jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang
berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan
2.3. Etiologi dan Patogenesis
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan timbulnya satu atau lebih nodul
tiroid antara lain (1). Defisiensi iodium dalam menu makanan; (2). Pertumbuhan
jaringan tiroid normal yang disebut sebagai adenoma tiroid yang kadang-kadang
menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme); (3). kista tiroid
yang kebanyakan berasal dari degenerasi adenoma tiroid. Seringkali komponen
solid bercampur dengan cairan dalam kista tiroid. Kista biasanya jinak tetapi
kadang-kadang mengandung komponen solid yang ganas; (4). Tiroiditis; (5).
Multinodular goiter; (6). Kanker tiroid.27
Tiroiditis merupakan kelompok inflamasi pada tiroid mulai dari tiroiditis
dengan rasa nyeri akut dan berat (termasuk infectious thyroiditis, subacute granulomatous thyroiditis), sampai kelainan dengan proses radang dan rasa nyeri yang relatif minimal yang disebabkan oleh disfungsi tiroid (subacute lymphocytic thyroiditis, fibrous (Riedel) thyroiditis. Tiroiditis yang lebih signifikan secara klinis antara lain Hashimoto thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis), subacute granulomatous thyroiditis, dan fibrous (Riedel) thyroiditis.9,11
Chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis merupakan penyebab tersering hipotiroidisme di daerah kekurangan iodium, di mana terjadi kegagalan fungsi
tiroid secara bertahap disebabkan oleh destruksi autoimun terhadap kelenjar tiroid.
Terjadi kerusakan progresif sel-sel epitel tiroid dengan mekanisme imunologi yang
multipel dengan sensitisasi dari sel T helper CD4 yang autoreaktif terhadap antigen tiroid sebagai peristiwa awal. Reaksi sel T helper CD4 terhadap antigen tiroid menyebabkan produksi interferon γ (IFN-γ) yang menimbulkan radang dan aktivasi
melaporkan hubungan antara HLA-DR3 dan HLA-DR5 dengan Hashimoto thyroiditis, tetapi hubungannya lemah. Beberapa gen non-HLA juga berhubungan dengan kelainan tiroid autoimun.9,11
Subacute granulomatous thyroiditis yang juga disebut tiroiditis de Quervain, lebih jarang terjadi dari tiroiditis Hashimoto. Kebanyakan pasien mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan atas.9,11
Etiologi kanker tiroid yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui.
Beberapa faktor risiko yang mungkin pada kanker tiroid antara lain (1) jenis
kelamin dan umur. Kanker tiroid tiga kali lebih banyak pada perempuan dibanding
pada laki-laki. Kanker tiroid dapat terjadi pada umur berapa saja namun puncak
risiko lebih muda pada perempuan (usia 40-50 tahun) daripada laki-laki (usia 60-70
tahun).13,25,28,29 (2) diet rendah yodium. Pada daerah endemik insidensi kanker tiroid
folikuler dan anaplastik lebih sering, sedangkan pada daerah kaya yodium (Iceland)
tipe papiler lebih menonjol. Diet rendah yodium dapat meningkatkan resiko kanker
papiler pada seseorang yang terpapar radioaktif; (3) radiasi. Paparan radiasi
merupakan faktor resiko yang paling jelas bagi kanker tiroid, termasuk terapi
radiasi medik dan radiasi dari kecelakaan sumber tenaga nuklir ataupun senjata
nuklir. Resiko tergantung pada dosis radiasi dan usia terpapar. Pada umumnya
resiko meningkat pada dosis tinggi dan usia makin muda13,25,28,29 (4) kelainan
genetik dan riwayat dalam keluarga. Beberapa kelainan genetik dapat berhubungan
dengan tipe kanker tiroid.13,28,29 Dasar molekuler tipe meduler dengan sindrom
familier telah dipahami, dengan adanya mutasi germline proto-onkogen RET.29 (5) ras. Di Amerika Serikat penduduk kulit putih lebih memiliki kemungkinan
Kanker tiroid telah dianalisis menunjukkan berbagai perubahan genetik.
Mutasi tertentu relatif berkorelasi dengan klasifikasi histologis tertentu. Aktivasi
sinyal jalur RET-RAS-BRAF ditemukan pada sebagian besar tipe papiler.
Rearrngement RET ditemukan pada 20-40% tipe papiler, dan frekuensinya meningkat setelah kecelakaan Chernobyl.7 Mutasi BRAF tampaknya merupakan mutasi tersering dalam karsinoma papiler. Sebagian besar mutasi yang terlihat pada
berbagai kanker tiroid dapat ditemukan pada tipe anaplastik. Mutasi p53 juga berperanan penting dalam pertumbuhan anaplastik. Pada karsinoma meduler terjadi
mutasi titik yang menginduksi aktivitas tirosin kinase.7,24,29-31
Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel folikel 31
2.4. Gambaran Klinis
Kebanyakan nodul tiroid tidak menimbulkan tanda dan gejala.
Kadang-kadang nodul menjadi sangat besar sehingga dapat teraba atau terlihat, sering
sebagai pembengkakan di leher depan atau menekan saluran pernafasan dan
esofagus sehingga sulit bernafas atau sulit menelan.27
Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor bertumbuh antara lain
sulit berbicara dengan suara normal, pembengkakan kelenjar getah bening (KGB)
terutama di leher, sulit menelan atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher.
Gejala-gejala ini bisa juga ditimbulkan oleh infeksi, goiter jinak, atau kelainan
lain.12
Hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut
dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba.
Informasi ini sangat penting karena nodul atau massa multipel yang tumbuh
perlahan sedikit sekali yang menjadi lesi ganas.13
Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid 10
Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak menunjukkan gejala yang berat,
kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan
adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.27,32
Nyeri tiroid sebagai keluhan utama pada usia muda atau pertengahan
biasanya disebabkan oleh tiroiditis akut, kista dengan perdarahan akut, tiroiditis
dan tiroiditis Hashimoto. Nyeri tiroid pada pasien tua harus waspada dengan kemungkinan karsinoma anaplastik.14
2.5. Pemeriksaan
Prosedur pemeriksaan terhadap lesi tiroid antara lain pemeriksaan fisik
disertai pertanyaan terhadap riwayat penyakit penderita dan keluarga, juga
pemeriksaan laboratorium dan imaging untuk mengetahui gambaran tiroid dan tempat-tempat lain.13,26,27
2.5.1. Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan mencakup palpasi terhadap kelenjar tiroid, KGB leher dan
benjolan lain di sekitarnya. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras
atau lunak, ukurannya, disertai rasa nyeri atau tidak, permukaan nodul rata atau
berbenjol-benjol, tunggal atau multipel, berbatas tegas atau tidak, dan mobilitas
nodul, kistik atau solid, apakah ada nodul yang dominan dalam multinodular tiroid.
Selain itu juga dicatat kualitas suara, dan bila perlu dilakukan
laringoskop.8,12,13,15,26,27
2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan kadar TSH serum berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan sel-sel folikel. Meningkatnya kadar TSH dapat terjadi berhubungan dengan tiroiditis sedangkan turunnya kadar TSH dapat menunjukkan adanya hiperfungsi (toksik) tiroid.4,13 Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma
tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG)
berdiferensiasi baik. Baik tipe papiler maupun tipe folikular dapat meningkatkan
kadar HTG serum. Namun meningkatnya HTG serum dapat juga dijumpai pada keadaan jinak.4,12,13 Jika diduga karsinoma meduler maka akan dilakukan
pemeriksaan kadar kalsium darah, kadar kalsitonin darah. Pemeriksaan kalsitonin
serum digunakan secara rutin untuk diagnosis dan follow-up terhadap karsinoma meduler.4,13
2.5.3. Ultrasonografi (USG)
Melalui pemeriksaan USG dapat diketahui jumlah nodul, ukuran nodul dan
apakah nodul padat atau berisi cairan, memberikan informasi terbaik tentang bentuk
dan struktur nodul dan dapat membedakan kista dari nodul tiroid, menentukan
jumlah nodul dan sebagai panduan dalam melakukan FNAB.4,13,15,27
2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy
Pemeriksaan ini dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir.
Pemeriksaan ini menggunakan bahan radioaktif I131 atau tecneticum pertechnetate
(Tc99m) dalam jumlah yang sangat kecil untuk membuat gambaran nodul tiroid pada hasil pemindaian (scanning). Nodul tiroid yang menyerap bahan radioaktif kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin (cold nodule). Nodul dingin dapat bersifat jinak atau ganas. Hot nodule menyerap lebih banyak bahan radioaktif dibanding tiroid normal dan biasanya jinak. Sedangkan yang sama afinitasnya
disebut warm nodule.9,13,26
tiroiditis. Pemeriksaan ini sekarang sudah jarang dipakai karena meningkatnya
penggunaan FNAB.4
2.5.5. Radio-imaging
Foto sinar-X bertujuan mengambil gambar bagian dalam tubuh. Penggunaan
CT-scan dengan kontras untuk mengetahui kompresi terhadap trachea. MRI dengan kontras untuk melihat perluasan tumor ke organ sekitarnya. Sedangkan PET-scan
mungkin akan digunakan setelah tiroidektomi untuk memantau apakah kanker
tumbuh kembali atau untuk mengetahui apakah telah terjadi metastasis pada
organ-organ lain di tubuh.15,28
2.5.6. Biopsi
Biopsi adalah satu-satunya cara pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah
kanker. Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum (FNAB) atau melalui prosedur bedah.13
2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada prosedur biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) dilakukan pengambilan sampel jaringan tiroid dengan jarum halus dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan sitologik. Kadang-kadang prosedur ini dipandu
dengan USG.8,13,15,27
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan
merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada
anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting
dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi
pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat
Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter
atau nodul dominan pada multinodul goiter.16 Sejak meluasnya penggunaan FNAB
penemuan kanker tiroid sebelum operasi meningkat dari 15% menjadi 40%, namun
untuk membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular tidak dapat
dilakukan berdasarkan sitologi, sehingga dimasukkan dalam kategori suspek.4
Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan
The British Thyroid8
Kategori
Si-Bajah Sitologi
Thy 1 Bahan tidak cukup
(Insufficient material)
Thy 2 Jinak (nodul goiter)
(Benign (nodular goiter))
Thy 3 Curiga suatu neoplasma
(Suspicious of neoplasm (follicular))
Thy 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))
Thy 5 Positif ganas
(Definite malignancy)
2.5.6.2. Biopsi Bedah
Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus, dokter dapat
melakukan operasi untuk mengangkat nodul kemudian dilakukan pemeriksaan
dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non diagnostik (Thy 1) atau diduga limfoma.8
2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi (Sitologi Imprint dan Potong Beku)
Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USGdapat memberi informasi
tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan
demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif (durante operasi) telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan
nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi
dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma folikular.20
Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih
digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat
invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada
penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk
membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh
Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti,
meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang
berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint.
Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB
dan/atau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3% dan spesifisitas 75% untuk
menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih
efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai
potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun
gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel
jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang
lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint.19,20
Indikasi pemeriksaan intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku)
antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan
adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium
keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi.36
Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan
intra-operatif: scrape and smear (cytoscrape), touch imprint, dan squash and smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk
scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga
harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar, yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor
disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada
jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan
hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol
sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau
Giemsa.36
2.6. Klasifikasi
Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid dapat dilihat pada tabel 2.2.
Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid 14
No. Tipe lesi Subtipe
1 Kista (Cysts)
2 Goiter(Goiters) Colloid goiter
3 Tiroiditis
8 Tumor-tumor ganas yang jarang (Rare malignant tumors)
9
Tumor-tumor metastasis (Metastatic tumors)
Perlu dipertimbangkan walaupun diagnosis yang sangat spesifik dapat
secara jelas menurunkan jumlah total tiroidektomi, sedangkan proporsi penanganan
bedah pada karsinoma meningkat secara nyata.14
Klasifikasi tumor pada tiroid berdasarkan klasifikasi oleh World Health Organization (WHO) dapat dilihat pada tabel 2.3.
Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO (2004) 4,5
No Klasifikasi
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma
Medullary thyroid carcinoma
Mixed medullary and follicular cell carcinoma
Spindle cell tumour with thymus-like differentiation (SETTLE) Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE)
2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi Tiroid
2.7.1. Colloid Goiter
Sinonimnya antara lain adenomatous goiter, diffuse/nodular colloid goiter, simple goiter, endemic goiter, dan multinodular goiter, nodular hyperplasia.5,12,14 Gambaran sitologi colloid goiter tergantung pada tipe lesi. Aspirat dapat solid, semi-solid atau cairan. Aspirat yang solid atau semi-solid sering berisi massa koloid
yang pada pewarnaan Papanicolaou berupa massa pink yang homogen, dengan pewarnaan Diff-Quik menunjukkan warna ungu kebiruan. Kadang-kadang aspirat hanya terdiri dari massa koloid dengan sedikit sel-sel folikel atau makrofag.
Walaupun sediaan ini tidak termasuk dalam kriteria adekuat, biasanya sediaan ini
merupakan colloid goiter.14
Pada kebanyakan kasus, sediaan mengandung sel-sel folikel berbentuk
kuboid yang kecil, terlihat secara tunggal atau kelompokan flat sheet dengan inti bulat kecil dan batas sitoplasma dengan gambaran honeycomb dapat dikenali.
Sel-sel folikel yang “naked” sering tersebar dalam sediaan dan harus dibedakan dengan sel-sel limfosit. Inti sel limfosit sedikit lebih kecil dan dengan pembesaran kuat
biasanya dikelilingi oleh sitoplasma yang sangat tipis berwarna biru. Pada nodul
paska perdarahan atau kista, sejumlah makrofag (biasanya mengandung granul
fagositik hemosiderin) dapat dijumpai. Aspirat yang mengandung cairan biasanya
menunjukkan adanya degenerasi kistik. Cairan bisa saja jernih, kekuningan atau
coklat dengan latar belakang perdarahan sebelumnya.14
Colloid goiter biasanya disebabkan oleh hiperplasia kelenjar tiroid yang diinduksi oleh defisiensi iodium. Gambaran histologiknya bervariasi sesuai dengan
stadium perkembangan penyakit. Pada stadium awal terjadi perubahan bilateral dan
beberapa folikel akan mengalami dilatasi dan membentuk nodul dengan diameter
sekitar 1 sampai beberapa centimeter. Perubahan degeneratif seperti perdarahan,
nekrosis, kista (sebenarnya pseudokista) dan pembentukan parut, sering dijumpai
pada nodul. Proses ini dapat terjadi pada seluruh kelenjar atau hanya secara fokal
dan terbentuk nodul soliter. Pada skintigrafi sering dinyatakan sebagai “cold nodul”
saja yang sulit dibedakan dengan adenoma atau karsinoma sehingga biasanya
merupakan alasan untuk dilakukan biopsi aspirasi.5,12,14
A B
Gambar 2.3. Sitologi Colloid Goiter. A. Sel-sel folikel membentuk kelompok flat sheets
dengan gambaran “honeycomb”. B. Kelompokan sel-sel folikel dengan latar belakang sebaran sel-sel folikel 14
A B
Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia A. Makroskopik dengan arean kistik dan perdarahan. B. Mikroskopik dengan pembentukan struktur papiler jinak yang
tumbuh ke lumen folikel yang berdilatasi. Tampak inti yang tersusun di basal 12
2.7.2. Lymphocytic/Autoimmune Thyroiditis (Hashimoto's Disease/Struma Lymphomatosa)
Hürthle dengan proporsi yang bervariasi, serta kelompokan sel-sel folikel. Pada beberapa kasus aspirat dapat didominasi sel-sel limfosit dengan berbagai tingkatan
maturasi sehingga mirip dengan hiperplasia KGB. Kadang-kadang sel-sel oncocytes
lebih dominan. Aspirat terdiri dari sel-sel besar yang membentuk struktur lembaran
atau gambaran kelenjar, dengan sitoplasma banyak, eosinofilik dan bergranul
disertai inti berukuran bervariasi. Kadang-kadang inti mengandung nukleolus yang
besar dan sangat jarang dengan intranuclear cytoplasmic inclusions. Karena abnormalitas inti, sel-sel ini dapat disalah duga sebagai sel-sel maligna.
Kadang-kadang dapat dijumpai psammoma bodies (sangat jarang) dan dapat disangkakan sebagai karsinoma papiler.14
Pada lesi ini biasanya kedua lobus terlibat, dengan pembesaran yang difus
dan padat, tetapi kadang-kadang asimetris dengan pembentukan nodul. Kapsul intak
dan berbatas tegas terhadap struktur sekitarnya. Pada pemotongan permukaan
berwarna pucat, kuning kecoklatan, padat dan kadang-kadang dijumpai nodul. Pada
pemeriksaan histologik, stroma diinfiltrasi oleh sel-sel radang mononukleus terdiri
dari sel-sel limfosit dan sel-sel plasma yang dapat membentuk folikel limfoid
dengan germinal center. Folikel kelenjar tiroid sering hancur atau mengalami atrofi. Komponen mayor adalah adanya oncocytes (Hürthle cells), yang dapat melapisi struktur kelenjar atau membentuk struktur lembaran solid dengan ukuran bervariasi.
Kadang-kadang sel-sel Hürthle menunjukkan sel besar tunggal di dalam epitel folikel normal, yang kadang-kadang disebut sebagai “sel-sel Ashkenazy”.
Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto. A. Gambaran aspirat dengan sel-sel limfosit yang dominan dengan berbagai tingkatan maturasi. B. Sebaran limfosit dan sel-sel Hürthle yang besar. C. Sel Hürthle yang menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. D. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto's menunjukkan deposit limfosit dan folikel yang dilapisi
sel-sel Hürthle 14
`A
B
Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto. A. Makroskopik, pada pemotongan mirip dengan gambaran hiperplasia kelenjar getah bening. B. Mikroskopik,
tampak folikel limfoid dengan germinal centre dan epitel folikel onkositik 12
2.7.3. Subacute/de Quervain/Granulomatous Thyroiditis
Tiroiditis de Quervain khususnya terjadi pada wanita usia pertengahan dengan radang tenggorokan dan ditandai dengan kelenjar tiroid yang lembut dan
sering disertai demam dan malaise. Sebagian besar lesi ini mengalami resolusi
sempurna, namun karena sering menyebabkan tiroid membesar secara asimetris
maka secara klinis diduga sebagai suatu keganasan. Secara makroskopis kelenjar
membesar hampir dua kali ukuran normal dan melibatkan seluruh kelenjar,
biasanya hanya sedikit atau tidak melekat pada jaringan sekitar.12
B A
A B
Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain. A. Gambaran sitologik, tampak multinucleated giant cell dikelilingi oleh debris (pewarnaan Diff-Quik). B. Gambaran histopatologik menunjukkan granuloma dengan folikel di bagian tengah, tampak juga multinucleated
giant cell yang banyak 12
Gambaran mikroskopis lesi ini ditandai oleh inflamasi dan granuloma yang
mengandung foreign body giant cell yang menelan koloid. Granuloma tersebut mengelilingi folikel-folikel, nekrosis dapat dijumpai tetapi tanpa nekrosis
perkejuan. Walaupun timbul setelah infeksi saluran pernafasan atas, pada tiroid
tidak dijumpai infeksi bakteri. Dugaan bahwa lesi ini disebabkan oleh virus pun
masih belum terbukti.12
2.7.4. Riedel's Struma/Fibrosing Thyroiditis (Fibrous/Invasive Thyroiditis)
Tiroiditis Riedel merupakan lesi tiroid yang sangat jarang, secara klinis
berupa pembesaran tiroid yang sering melekat dengan jaringan sekitarnya bahkan
menekan trakhea, sehingga diduga sebagai karsinoma. Secara makroskopik kelenjar
membesar asimetrik, padat, hanya melibatkan kelainan secara lokal pada tiroid dan
tidak melibatkan KGB sekitar. Kelenjar yang terlibat sangat keras sehingga sulit
dipotong, terdiri dari jaringan ikat fibrous yang padat meluas dari kapsul tiroid ke
otot di sekitarnya. Secara mikroskopis jaringan ikat fibrous hialin menggantikan
folikel secara meluas dan juga menginfiltrasi otot skeletal di sekitarnya. Giant cell
eosinofil juga dapat terlihat. Gambaran penting untuk mendiagnosis adalah vena
yang dikelilingi oleh jaringan ikat disertai sel-sel radang.12
A B
Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel A. Histopatologik menunjukkan sklerosis dan inflamasi dengan parenkim yang mengalami atrofi. B. Tampak juga inflamasi pada vena 12
2.7.5. Kista Tiroid
Sediaan aspirat dari kista atau pseudokista tiroid, tergantung pada
ukurannya, terdiri dari beberapa tetes sampai beberapa milliliter cairan yang dapat
jernih, keruh, kuning, coklat atau berdarah. Pada kista degeneratif sediaan sitologi
biasanya menunjukkan makrofag yang banyak dengan sitoplasma berbuih berisi
debris sel yang dapat disertai dengan sel-sel radang. Kadang-kadang sedikit
kelompok sel-sel folikel dapat terlihat.14,36
Kista tiroid ditemukan dalam 10-30% dari seluruh nodul tiroid. Pseudokista
berkembang dalam nodular goiters atau adenoma yang terjadi akibat degenerasi atau perdarahan. 14
Kista sebenarnya yang sangat jarang berasal dari sisa duktus tiroglosus yang
berada di daerah midline biasanya di atas tiroid, disebut thyroglossal duct cyst,
dapat dijumpai pada dinding kista. Beberapa folikel tiroid juga sering dijumpai.
Karsinoma juga dapat berkembang dalam kista ini.12,14,36
Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus. Tampak kista berisi massa gelatinus 12
2.7.6. Adenoma Folikular
Adenoma folikular merupakan tumor jinak berkapsul yang terdiri sel-sel
folikel tanpa invasi kapsul atau pembuluh darah. Sebagian besar mengandung
folikel-folikel dengan ukuran yang bervariasi dari kecil sampai sedang mengandung
koloid yang juga bervariasi, tapi juga dapat membentuk susunan yang solid atau
trabekular. Pada bentuk solid dan trabekular biasanya sel-sel folikel tidak
menghasilkan koloid. Kadang-kadang juga terlihat sel-sel Hurthle yang fokal. Abnormalitas inti juga dapat dijumpai berupa inti yang membesar dan
hiperkromatik.14
Secara sitologik gambaran adenoma folikular tidak bisa dibedakan dengan
karsinoma folikular, dengan gambaran yang sangat seluler dengan susunan yang
sinsisial, sebagian dengan struktur tiga dimensi, „nuclear crowding’ yang dominan
Gambar 2.10. Neoplasma follikular. A,B. Kelompokan sel-sel folikel bentuk flat spherical (MGG), massa koloid tidak tampak dan beberapa inti yang membesar (Diff-Quik). C. Bentuk asinar dan padat dari kelompokan sel-sel folikel (Diff-Quik). D. Gambaran histologik adenoma follikular dari C, tampak folikel kecil dengan koloid yang sangat
sedikit dan pucat 14
Secara histopatologik adenoma folikuler menunjukkan folikel-folikel yang
mengandung koloid dengan sel-sel yang uniformis dan hanya sedikit bervariasi,
serta mitosis yang jarang. Kadang-kadang terdapat sel Hurthle. Tanda pasti adalah kapsul yang intak yang mengelilingi tumor. Harus hati-hati melihat kapsul karena
untuk membedakan adenoma folikular dengan karsinoma folikular adalah dengan
melihat adanya invasi tumor secara aktif pada kapsul atau vaskular.9,11,12
Gambar 2.11. Adenoma folikular. A. Varian normofolikuler, terdiri dari folikel-folikel dengan ukuran yang mirip dengan folikel normal. B. Adenoma folikular dengan arsitektur
mikrofolikuler yang dominan. C. Varian makrofolikuler dengan folikel distensi berisi koloid, menyerupai colloid goiter. D. Dengan pola trabekular, tampak sitoplasma bervakuol
A B
2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle
Hürthle Cell Tumors (Oxyphilic/Oncocytic Adenoma and Carcinoma) merupakan tumor berkapsul yang terdiri dari lembaran dan folikel-folikel dengan
sel-sel Hurthle yang dominan (75% atau lebih) dengan vakuol intrasitoplasmik mengandung tiroglobulin. Folikel mengandung sedikit atau tanpa koloid.
Abnormalitas inti berupa inti yang besar, iregular, hiperkromatik sering dijumpai.
Konfigurasi inti tidak mempunyai makna prognosis karena kebanyakan tumor
berkapsul.5,14
Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan. A. May-Grünwald-Giemsa (MGG), B. Wright's, C. Papanicolaou. Dalam ketiga pewarnaan tampak sel-sel Hürthle yang besar, monoton dan menunjukkan sitoplasma bergranul halus. D. Tumor sel Hürthle
sudah melibatkan trakhea 14
Kurang dari 10% tumor-tumor sel Hurthle mengalami invasi kapsul, pembuluh darah dan organ sekitar sehingga dinyatakan sebagai keganasan. Karena
perilakunya tidak dapat diprediksi maka terapi bedah adalah pilihan terapi untuk
tumor ini.5,14
A B
2.7.8. Papillary Carcinoma (Karsinoma Papiler Tiroid)
Karsinoma papiler tiroid (KPT) adalah tumor epitel ganas yang
menunjukkan diferensiasi sel-sel folikel dan mempunyai karakteristik gambaran inti
yang khusus.4 Gambaran sitologi KPT biasanya hiperseluler, dengan sel-sel yang
tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam lembaran satu lapis atau struktur tiga dimensi. Sel-sel tumor
mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.4,9,14,16,36,37
Diagnosis KPT secara sitologis berdasarkan dijumpainya kelompokan kompleks
papiler yang dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil.14,16 Potongan
papiler biasanya menunjukkan cabang dengan bentuk eksternal yang teratur dan inti
yang tersusun palisading. Bentuk sel-sel tumor biasanya kuboid tetapi bisa juga kolumnar, poligonal, spindel atau skuamous. Inti biasanya membesar dan ireguler
mengandung kromatin dusty dan powdery.4,37 Sitoplasma bervariasi dalam ukuran, dapat basofilik, opak, pucat, foamy, bervakuol, bergranul atau mirip dengan sel
Hurthle.37 Gambaran lain yang dapat terlihat antara lain massa koloid dengan gambaran ropy (chewing gum) dan calsified psammoma bodies.4,37 Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang
ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe
tumor.14,16
Gambaran inti opaque “ground glass”atau Orphan Annie-eyed nuclei
dengan kromatin terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah.
gambaran inti coffee bean).14,16,37 Intranuclear cytoplasmic inclusion harus dibedakan dari penjernihan inti yang bisa dijumpai pada lesi tiroid jinak.14
Multinucleated giant cell of the foreign body type sering dijumpai dalam apusan KPT, yang biasanya berdekatan dengan fragmen monolayer atau papilari sel-sel tumor.14
A B
C D
Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid. A. Sel-sel tumor tersusun dalam papillary fragment yang multilayered. B. Sel tumor menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. C. Sel-sel folikel dengan inti membesar, bergranul halus dengan intranuclear
cytoplasmic inclusion. D. Sel-sel tumor sangat mirip dengan sel folikel normal kecuali ukuran yang sedikit membesar dan adanya nukleoli 14
KPT memiliki gambaran makroskopis yang bervariasi. Kebanyakan
merupakan massa padat berwarna abu-abu keputihan dengan batas tidak teratur.
Beberapa dengan kalsifikasi dan kadang-kadang dapat menunjukkan pembentukan
tulang. Ukuran tumor mulai dari yang kecil (<1mm) sampai beberapa centimeter
dan sering multisentrik. Banyak tumor dengan perubahan kistik. Beberapa tumor
menunjukkan struktur papil-papil yang dapat dilihat dengan mata telanjang.4,9,11
menunjukkan perluasan secara langsung ke lemak peritiroid, otot skeletal, esofagus,
larings dan trakhea.4
Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid. A. Tampak tumor berkapsul yang timbul di isthmus. B. Tumor dijumpai pada multinodular goiter. C. Tumor berbentuk bulat D. Tumor dengan kista multipel dengan perdarahan 4
Secara histopatologik KPT didiagnosis berdasarkan karakteristik gambaran
inti. Tumor ini biasanya infiltratif tetapi beberapa tumor dapat berbatas tegas
bahkan berkapsul. Jika pada pemeriksaan terlihat tumor telah berinfiltrasi luas
biasanya kemungkinan metastasis ke KGB telah terjadi. Papil-papil biasanya
kompleks dengan cabang-cabang dengan fibrovascular cores. Papil dapat lebar dengan cores yg dibentuk oleh fibroseluler yang edematous atau jaringan ikat hialin yang dapat berisi foamy macrophage, sel-sel lemak atau folikel kecil yang ganas, 37 dengan pelapis epitel mengalami dispolarisasi.4
Folikel banyak dengan ukuran yang bervariasi tetapi biasanya dengan
bentuk elongasi atau ireguler dan berisi koloid yang gelap. Beberapa folikel dapat
besar berisi koloid atau massa perdarahan. Pola arsitektur lain antara lain
microglandular, cribriform, anastomosing tubular, trabecular, dan solid, dapat dijumpai bersamaan dengan papil dan jarang dijumpai hanya pola papil yang murni.
antara sel-sel tumor pada sekitar 50% kasus, dan ini juga patognomonik untuk KPT,
sedangkanpsammoma-like bodies yang dijumpai dalam koloid.4,36,37
Karakteristik inti sel pada KPT adalah membesar, berdesakan, ovoid dengan
gambaran ground glass (Orphan Annie) dan grooved dengan nukleoli yang kecil. Pseudoinklusi inti yang merupakan herniasi sitoplasma intranuklear mungkin
dijumpai pada sebagian kecil sel tumor. Mitosis biasanya tersebar. Sel-sel tumor
berbentuk kuboid, poligonal, kolumnar, pipih, bentuk kubah, atau hobnail.
Sitoplasma sedikit eosinofilik atau amfofilik tapi bisa saja oksifilik atau jernih.
Sitoplasma dengan musin dapat dijumpai pada beberapa kasus, gambaran
diferensiasi skuamosa yang fokal juga sering terlihat.4,9,11,12,24,36
Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis karsinoma papiler tiroid. A. Tampak struktur papiler dengan fibrovascular core dan sebagian dengan stroma edematous.
B. Pelapis epitel mengalami dispolarisasi dengan inti overlapping, grooved, groundglass dengan inclusion bodies4
KPT reaktif terhadap sitokeratin, thyroglobulin (TG), dan thyroid transcription factor-1 (TTF-1), tetapi negatif terhadap synaptophysin dan
chromogranin. KPT yang bermetastasis menunjukkan reaksi positif terhadap TTF-1
Beberapa karsinoma papiler menunjukkan gambaran khusus yang
merupakan kombinasi dari pola pertumbuhan, tipe sel, dan reaksi stroma tertentu,
membentuk gambaran varian histopatologik yang spesifik antara lain follicular variant, cystic variant, diffuse scleroting variant, diffuse follicular variant, macrofollicular variant, tall cell variant, oncocytic variant, solid variant, trabecular variant, cribriform-morular variant, variant with nodular fasciitis-like
stroma, Warthin’s tumor-like variant, papillary microcarcinoma, clear cell variant,
papillary carcinoma with lipomatous stroma, variant with spindle cell metaplasia, dedifferentiated papillary carcinoma.4,12,14,24,36
Gambar 2.16. Varian histopatologik karsinoma papiler tiroid. a. tipe konvensional; b. varian folikular; c. diffuse sclerosing variant; d. Warthin-like papillary carcinoma; e.
columnar cell variant; f. tall cell variant 22
2.7.9. Follicular Carcinoma (Karsinoma Folikular Tiroid)
Karsinoma folikular tiroid (KFT) merupakan tumor epitel ganas yang
papiler. KFT dapat terjadi pada kelenjar tiroid normal dan pada jaringan tiroid
ektopik (misalnya struma ovarii).4
Secara sitologik kriteria diagnostik untuk adenoma folikular dan karsinoma
folikular berdiferensiasi baik sering bertumpang tindih, sehingga sering dinyatakan
sebagai “neoplasma folikular”. Karakteristik neoplasma folikular biasanya
hiperselular dengan sedikit atau tanpa koloid. Sel-sel dominan dengan susunan
mikrofolikel, syncytial groups, atau sebaran dengan inti yang sering crowding dan
overlapping. Mikrofolikel terdiri dari kelompokan sel-sel folikel dengan 6-12 inti membentuk gambaran seperti cincin kecil. Inti membesar, overlapping dan
berdesakan, sitoplasma sedikit.4,5,14,16,37
Diagnosis KFT tergantung pada invasi kapsul atau vaskular yang dijumpai
pada pemeriksaan histopatologik.4,5 Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran
bervariasi dan hiperkromatin. Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion
kecil jarang ditemukan. Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan
prominen di dalam sel-sel folikular.14
A B
Gambar 2.17. Sitologi karsinoma folikular tiroid. A. Kumpulan sel-sel folikel dengan inti membesar dengan intranuclear cytoplasmic inclusions yang kecil dengan koloid yang
minimal. B. Sel-sel tumor menunjukkan nukleoli yang prominen di dalam inti yang membesar 14
Berdasarkan morfologik dan nilai prognostik, KFT terbagi atas dua kategori
follicular carcinoma) di mana invasi terbatas pada kapsul dan/atau vaskular; (2). KFT invasi luas (Widely invasive follicular carcinoma) bila invasi telah mencapai jaringan sekitar tiroid atau pembuluh darah.4,5,36,37
Gambaran makroskopik KFT invasi minimal mirip dengan adenoma
folikular tetapi kapsul tumor cenderung lebih tebal dan ireguler. Biasanya beukuran
lebih dari 1 cm dan berwarna coklat terang sampai coklat dengan massa solid yang
menggembung pada pemotongan. Pola pertumbuhan mikrofolikular dan sering
disertai perdarahan dan perubahan kistik atau fibrotik. Diagnosis keganasan dengan
adanya invasi kapsul dan/atau vaskular.5,36,37
Sedangkan KFT invasi luas pada pemeriksaan tampak invasi luas pada
jaringan di sekitarnya. Secara mikroskopis kebanyakan tumor dengan area solid,
pola trabecular, aktivitas mitosis yang tinggi, anaplasia inti yang jelas dan nekrosis,
di mana gambaran ini mirip dengan poorly differentiated carcinoma. Sekitar 80% kasus KFT invasi luas telah bermetastasis, biasanya ke paru, tulang, otak, dan hati.37
Gambar 2.18. Gambaran makroskopik karsinoma folikular tiroid. Tampak perdarahan sentral dan nodul satelit 2
Gambaran histopatologik KFT bervariasi mulai dari bentuk folikel yang
mengandung koloid sampai pola pertumbuhan solid atau trabekular. Gambaran
bersamaan dengan berbagai pola arsitektur sering dijumpai. Walau bagaimanapun
pola pertumbuhan maupun gambaran sitologik yang atipia bisa saja dijumpai pada
lesi jinak termasuk pada nodular (adenomatous) goiters dan adenoma.4
KFT menunjukkan reaksi positif pada TG, TTF-1, dan CK dengan berat molekul yang rendah. Pada beberapa kasus KFT secara lokal memberikan reaksi (+)
pada CK19. Secara umum KFT memiliki BCL-2 (+) dan TP53 (-).4
Secara histopatologik KFT juga mempunyai varian antara lain oncocytic varian dan clear cell variant.4
A B
Gambar 2.19. Gambaran histologik karsinoma folikular tiroid. A. Tipe invasi minimal, biasanya dikelilingi oleh kapsul fibrous yang tebal, disertai invasi vaskular. B. Tipe invasi
luas dengan invasi yang jelas membentuk nodul sel tumor yang multipel, disertai invasi vaskular 36
2.7.10. Undifferentiated/Anaplastic Carcinoma (Karsinoma Anaplastik Tiroid)
Karsinoma anaplastic tiroid (KAT) merupakan tumor yang sangat ganas
yang secara histologik sebagian atau seluruh komponen menunjukkan gambaran
sel-sel yang tidak berdiferensiasi yang secara imunohistokimia dan ultrastruktural
terbukti merupakan sel epitel.4
Aspirat dari KAT secara tipikal sangat hiperseluler. Sel-sel dapat tunggal
atau berkelompok dan tampak pleomorfisme inti yang jelas. Bentuk sel termasuk
dijumpai dan kadang-kadang osteoclast-like giant cells dapat terlihat. Latar belakang hapusan menunjukkan debris nekrotik yang sering disertai leukosit
polimorfonuklear.4,5
Secara makroskopis tumor berukuran besar, seperti daging, warna putih
kecoklatan, sering menunjukkan daerah nekrosis dan perdarahan. Tumor biasanya
infiltratif dan kebanyakan menginvasi jaringan sekitar termasuk KGB, larings,
farings, trakhea dan esofagus.4
Gambar 2.20. Sitologi undifferentiated carcinoma. A. Kelompokan sel-sel dengan inti pleomorfik dan nukleoli yang menonjol. B. Tampak juga sel spindel berkeratin.
C. Tampak sel yang sangat atipik 4
Gambar 2.21. Gambaran makroskopik undifferentiated carcinoma. Pada pemotongan tampak massa seperti daging (fleshy) dengan area perdarahan dan nekrosis 4
Secara histopatologik mayoritas KAT terdiri dari campuran sel-sel spindel,
dijumpai, nekrosis koagulativa yang luas dengan batas ireguler dan palisading
sering terlihat. Osteoclast-like giant cell sering dijumpai, infiltrasi netrofil terlihat pada beberapa kasus.4
Gambar 2.22. Gambaran mikroskopik undifferentiated carcinoma. A. Tampak giant cells yang atipik. B. Tumor berhubungan dengan karsinoma papiler tiroid. Tumor mengandung
sel-sel bentuk spindel 4
2.7.11. Squamous Cell Carcinoma (Karsinoma Sel Skuamosa)
Karsinoma sel skuamosa (KSS) pada tiroid merupakan tumor epitel ganas
yang secara keseluruhan terdiri dari diferensiasi sel skuamosa. Gambaran sitologik
KSS pada tiroid identik dengan gambaran KSS pada tempat lain.4,5,14 Secara
histologik KAT dan KPT dapat menunjukkan area dengan diferensiasi skuamosa.
Pada KSS tiroid gambaran histologik jenis lain harus terbukti tidak dijumpai di
sekitar tumor. 4,5,36
A B
Gambar 2.24. Histopatologik karsinoma sel skuamosa. A. Makroskopik tumor melibatkan kedua lobus. B. Mikroskopik tumor tampak sel-sel yang berkeratin.4
2.7.12. Medullary Carcinoma (Karsinoma Meduler Tiroid)
Medullary thyroid carcinoma atau karsinoma meduler tiroid (KMT) merupakan tumor ganas tiroid yang menunjukkan diferensiasi sel parafolikular (sel
C).4 Secara sitologik KMT biasanya hiperselular dengan sel-sel tumor yang
tersebar. Sel-sel bervariasi dengan bentuk poligonal, bipolar, dan spindel. Inti
pleomorfisme moderat dengan kromatin kasar bergranul, Multinucleate tumour giant cell sering dijumpai. Inti sering eksentrik sehingga disebut sebagai sel-sel dengan gambaran plasmasitoid. Deposit amiloid dapat dijumpai dalam 50-70%
aspirat. Dengan pewarnaan Papanicolaou, deposit amiloid berwarna hijau tua, sedangkan dengan pewarnaan Congo red menunjukkan warna hijau apple birefringence yang khas.4
Sitoplasma dari sel tumor bergranul pudar di dalam sediaan yang difiksasi,
sedangkan di dalam air-dried May Grűnwald Giemsa berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia. Substansi amorf
A B Gambar 2.25. Sitologi karsinoma meduler tiroid. A. Tampak sitoplasma bergranul. B.
Sel-sel tumor yang menyerupai Sel-sel-Sel-sel plasma (plasmasitoid).14
Secara makroskopis tumor padat, berwarna putih abu-abu sampai
kecoklatan, konsistensi berpasir dan berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Ukuran
diameter bervariasi mulai dari < 1cm (mikrokarsinoma) sampai beberapa
centimeter. Untuk tumor sporadis biasanya unilateral sedangkan untuk yang
familial biasanya multipel dan bilateral.4 Gambaran histopatologik dari KMT
sedikit bervariasi. Gambaran karakteristik berupa lembaran, sarang-sarang, atau
trabekula dari sel-sel poligonal, bulat atau spindel yang dipisahkan oleh stroma
fibrovaskular yang bervariasi jumlahnya, membentuk gambaran lobular (organoid)
atau trabekular. Beberapa tumor dapat menunjukkan gambaran seperti karsinoid.
Sel-sel epitel bervariasi ukuran dan konfigurasinya. Sel-sel tumor bentuk bulat
sampai oval. Inti regular dengan kromatin kasar. Nukleoli biasanya tidak menonjol
dan mitosis biasanya sedikit. Kadang-kadang inti membesar, pleomorfik dan
Gambar 2.26. Gambaran mikroskopik karsinoma meduler tiroid. A. Tampak arsitektur tumor dominan dengan pola pertumbuhan solid. B. Tumor dengan pola insular. C. Tumor dengan banyak jaringan fibrous dan materi amiloid. D. Beberapa sel dengan inti membesar
hiperkromatik 4
2.7.13. Tumor Sekunder (Tumor Metastasis) pada Tiroid
Tumor-tumor sekunder (tumor metastasis) pada tiroid merupakan
tumor-tumor pada tiroid yang merupakan hasil perluasan keganasan yang berasal dari
organ lain secara hematogen/limfatik. FNAB sangat berguna dalam diagnosis tumor sekunder pada tiroid. Kesulitan timbul dalam membedakan tumor metastasis
dengan poorly differentiated thyroid carcinoma atau undifferentiated thyroid carcinoma.4 Secara makroskopik metastasis pada tiroid sering multifokal dan bervariasi dalam ukuran. Kebanyakan asal tumor primer adalah ginjal, paru, uterus,
melanoma, payudara dan kulit. Juga limfoma, leukemia, karsinoma nasofaring,
koriokarsinoma, malignant phyllodes tumor, dan osteosarkoma dengan insidensi yang sangat jarang.4,36,37 Tumor metastasis secara umum mengandung gambaran
histologik sesuai dengan tumor primernya tetapi sering dengan diferensiasi yang
Gambar 2.27. Metastasis karsinoma renal pada tiroid. A. Tumor terdiri dari sel-sel besar dan jernih. B. Sel-sel darah merah dijumpai di tengah sarang-sarang sel tumor. C. Dengan pewarnaan thyroglobulin positif hanya pada folikel yang terjepit di antara sel-sel tumor. D.
Dengan pewarnaan CD 10 positif pada membran plasma sel tumor 4
Gambar 2.28. Histopatologik karsinoma metastasis pada tiroid A. Metastasis adenokarsinoma kolon pada tiroid, dengan pewarnaan thyroglobulin. B. Metastasis dari karsinoma payudara
dengan pewarnaan TTF-1 4
2.8.Penatalaksanaan
Sebagian besar lesi tiroid ditangani dengan terapi bedah. Pada tiroiditis
Hashimoto dengan kadar TSH yang tinggi, pemberian medikasi hormon tiroid ( L-thyroxine) mungkin dapat memperbaiki hipotiroid dan mengurangi sebagian pembengkakan kelenjar.2 Stadium klinik lesi ganas tiroid harus ditentukan untuk
mempunyai beberapa pilihan terapi, tergantung pada tipe histologik dan stadium klinik,
antara lain pembedahan, iodium radioaktif, terapi hormon, radiasi eksternal, kemoterapi
atau targeted therapy dengan Tyrosine kinase inhibitor dan antiangiogenesis. Beberapa pasien menjalani terapi kombinasi.3,13,15,27,28,35
2.9.Prognosis
Prognosis nodul tiroid jinak pada umumnya baik setelah terapi. Komplikasi
tiroiditis Hashimoto antara lain limfoma dan leukemia, karsinoma papiler, dan
tumor sel Hürthle.12 Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien muda lebih dari 98%.4,5,12,13,15 Karsinoma folikular lebih
agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada invasi jauh dan
staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0 cm mempunyai prognosis yang baik).4
Gambaran klinis umum kanker tiroid berhubungan dengan prognosis
bergantung pada usia, ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang
komplet dan metastasis jauh. Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua
ditekankan terhadap ukuran tumor yang besar dan perluasan ekstraglandular dari
