SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU
TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
TAHUN 2011-2012
TESIS
POLTAK POIDA BERLIANA GURNING
NIM. 087108014
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
dan Histopatologi pada Lesi Tiroid di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2011-2012
Nama : Poltak Poida Berliana Gurning
NIM : 087108014
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I
Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) NIP. 130 318 033
Pembimbing II
dr. Lidya Imelda Laksmi,M.Ked(PA), SpPA NIP. 19760110 200812 2 002
Ketua Program Studi
Patologi Anatomi FK USU
Ketua Departemen
Patologi Anatomi FK USU
dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K)
NIP. 19630219 199003 1 001
dr. T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet
NIP. 19620212 198911 1 001
LEMBAR PANITIA UJIAN
Judul Penelitian
Nama
NIM
: Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong
Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di
RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012
: Poltak Poida Berliana Gurning
: 087108014
Telah diuji pada
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2013
Pembimbing : 1. Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K)
2. dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA
Penguji : 1. dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K)
PERNYATAAN
Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruaan tinggi dan sepanjang
pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis
atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan
disebutkan dalam rujukan ini.
Yang menyatakan
Peneliti
dr. Poltak Poida Berliana Gurning
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah yang Maha Kuasa atas berkat dan
rahmatNya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penelitian dengan judul
“Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012”.
Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka
memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi dalam Program
Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, ijinkan penulis mengucapkan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada :
Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM),
Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk
mengikuti pendidikan pada Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof.dr. Gontar A. Siregar,
Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk
dan menyelesaikan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Prof. Dr. HM. Nadjib D.
Lubis, Sp.PA(K) (Pembimbing I) dan dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA
(Pembimbing II) yang penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk
memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada
penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.
Terima kasih kepada dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K) dan dr. H. Delyuzar, M.
Ked.(PA), Sp.PA(K), yang juga merupakan Ketua Program Studi Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah bersedia menguji,
dr.Stephan Udjung, Sp.PA, dr.Lely Hartati, Sp.PA di Instalasi Patologi Anatomi Rumah
Sakit Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan tempat dan mengizinkan penulis
untuk mengambil sampel data penelitian ini.
Terima kasih kepada dr.T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet selaku Ketua
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas
segala bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan Program Magister
Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Terima kasih kepada dr.Jessy Chrestella,M.Ked(PA),Sp.PA sebagai dosen pembimbing
akademik atas segala bantuan, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam
menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada dewan guru lainnya yakni
Prof. Dr. Gani W Tambunan, Sp.PA(K), dr. H. Soekimin, Sp.PA,
dr. Betty, M.Ked.(PA),Sp.PA, dan dr.Hj.Kemala Intan, M.Pd.
Persembahan terima kasih tulus tak terhingga, rasa hormat dan sembah sujud kepada
kedua orang tua, Ibunda tercinta R. boru Manurung dan Ayahanda tercinta O. Gurning
(Alm), yang telah membesarkan, mendidik dengan susah payah, namun penuh kasih
sayang tulus dan doa. Juga tak terlupakan yang selalu turut memberikan dorongan dan
doa Adinda Salama br. Gurning, SP, Adinda Richard Siagian, Ibu D. boru Manurung,
Ibu mertua M. br. Ginting, dan Adinda Oscar Siagian.
Kepada suami tercinta Herpendi Purba, SSI dan anak-anak terkasih Pricilla Philia br.
Purba, Felicia br. Purba dan Vania br. Purba, tiada kata setara yang dapat diucapkan
untuk mengutarakan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas
cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan kesabaran, serta doa yang tulus yang
diberikan kepada penulis. Dan kepada seluruh keluarga besarku, abang-abang,
kakak-kakak, adik-adik, kemanakan-kemanakan yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, saya
ucapkan terima kasih atas dorongan moral, materi, dan doa yang selalu menyemangati
Patologi Anatomi atas doa, semangat dan persahabatan selama ini, serta seluruh
pegawai di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dan tak lupa ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Pak Katemin, Pak Armin
(alm), Mas Yusni, Mas Husin, Mas Sumitro, Mbak Nafiah, Mbak Tika sebagai teman
kerja di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, serta seluruh staf paramedis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam
Malik Medan yang telah mendukung proses pendidikan dan penelitian penulis selama
ini.
Akhirnya penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi
dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik dan
saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita
semua. Amin.
Penulis,
2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle………...
2.7.13. Tumor Sekunder (Tumor Metastasis) pada Tiroid………… 2.8. Penatalaksanaan………... 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 44
3.2.1. Tempat Penelitian... 44
3.2.2. Waktu Penelitian... 44
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel ………..………. 45
3.3.1 Populasi... 45
3.3.2 Sampel... 45
3.3.3 Besar Sampel... 3.3.4 Pengambilan Sampel... 45
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 45
3.4.1 Kriteria Inklusi………….………. 45
Halaman
Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus
berdasarkan The British Thyroid... 15 Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid……….... Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO
(2004)……….. Tabel 3.1. Waktu pelaksanaan penelitian………. Tabel 4.1. Distribusi frekuensi penderita lesi tiroid berdasarkan
kelompok umur dan jenis kelamin……….. Tabel 4.2. Hasil pemeriksaan histopatologik 29 lesi tiroid………... Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan sitologi imprint 29 lesi tiroid……... Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan potong beku 29 lesi tiroid……… Tabel 4.5. Tabel uji diagnostik (2x2) sitologi imprint terhadap
histopatologik………... Tabel 4.6. Tabel uji diagnostik (2x2) potong beku terhadap
histopatologik………... Tabel 4.7. Tabel uji diagnostik (2x2) kombinasi sitologi imprint dan
potong beku terhadap histopatologik ….……….... Tabel 4.8. Analisa perbandingan sitologi imprint, potong beku,
Halaman
Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel
folikel……... 10 Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid... Gambar 2.3. Sitologi colloid goiter... Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia...………
Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto……….……..……….
Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto...………...
Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain……….………...
Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel………... Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus………...………...
Gambar 2.10. Neoplasma folikular………....
Gambar 2.11. Adenoma folikular………..…….……… Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan...
11 Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid…...……….. Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid………... Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis karsinoma papiler tiroid………… Gambar 2.16. Varian histopatologik karsinoma papiler tiroid………….. Gambar 2.17. Sitologi karsinoma folikular tiroid……….. Gambar 2.18. Gambaran makroskopik karsinoma folikular tiroid……… Gambar 2.19. Gambaran histologik karsinoma folikular tiroid…………. Gambar 2.20. Sitologi undifferentiated carcinoma………
Gambar 2.21. Gambaran makroskopik undifferentiated carcinoma……
Gambar 2.22. Gambaran mikroskopik undifferentiated carcinoma…….. Gambar 2.23. Sitologi karsinoma sel skuamosa tiroid………... Gambar 2.24. Histopatologik karsinoma sel skuamosa………. Gambar 2.25. Sitologi karsinoma meduler tiroid………... Gambar 2.26. Gambaran mikroskopik karsinoma meduler tiroid……….. Gambar 2.27. Metastasis karsinoma renal pada tiroid………... Gambar 2.28. Histopatologik karsinoma metastasis pada tiroid………… Gambar 3.1. Skema kerangka operasional……….……
BCL-2 = B-cell lymphoma 2
BRA = V-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B1
CD4 = Cluster Differentiation 4
CD8 = Cluster Differentiation 8
CT-scan = Computed Tommography scanning
FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy
HLA-DR = Human Leukocyte Antigens D-related
HTG = Human Thyroglobulin
PAS = Periodic Acid-Schiff
PET-scan = Positron Emision Tommography scanning
RAS = Rat Sarcoma
RET = Rearranged during Transfection
TSH = Thyroid-Stimulating Hormone
TTF-1 = Thyroid Transcription Factor-1
T3 = Triiodotironin
T4 = Tiroksin
Lampiran 1. Tabel Daftar Sampel
Lampiran 2. Lembaran Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitin Bidang Kesehatan
Lampiran 3. Lembaran Tanda Bukti Telah Dilakukan Pembacaan Ulang Slaid Lampiran 4. Lembaran Surat Izin Pengambilan Data Dari Rekam Medis dan
Peminjaman Slaid
KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012
P. Poida B. Gurning, M. Nadjib D. Lubis, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang : Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat merupakan nodul jinak atau ganas. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Sibajah) memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan intra-operatif yang terdiri dari sitologi imprint (SI) dan potong beku (PB) dipergunakan karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibanding Sibajah dalam menentukan diagnosis.
Tujuan : Mengetahui perbandingan diagnosis SI dan PB sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.
Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain cross-sectional dan pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling. Seluruh sampel penelitian sebanyak 29 kasus (yang memenuhi kriteria inklusi) periode 2011-2012 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Slaid pemeriksaan SI, PB dan histopatologik, diperiksa kembali kemudian dibandingkan dengan menggunakan tabel 2x2 dan dianalisa dengan 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analyse) untuk memperoleh sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari SI, PB dan kombinasi sitologi imprint dan potong beku (SI+PB).
Hasil : Sensitivitas SI 72,7%, sedangkan sensitivitas PB dan SI+PB menunjukkan sensitivitas yang sama (81,8%). Spesifisitas SI 94,4%; sedangkan PB dan SI+PB 100%. Akurasi SI pada penelitian ini 86,2% sedangkan pada PB dan SI+PB 93,1%.
Kesimpulan : Sitologi imprint dan potong beku dapat digunakan sebagai diagnosis intra-operatif di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi.
Background. Thyroid lesions are all of the abnormality of the thyroid gland. Thyroid lesions that usually cause symptoms are the thyroid nodules. Thyroid nodule can be benign or malignant. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) have limitations in determining the diagnosis. Intra-operative examination consisting of imprint cytology (IC) and frozen section used (FS) due to its sensitivity and specificity better than FNAB in determining the diagnosis.
Aim. Knowing comparison diagnosis IC and FS as intra-operative diagnostic procedures for the examination of thyroid lesions in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital.
Material and Method. This study is a diagnostic test with a cross-sectional design and sampling by consecutive sampling method. The entire study sample were 29 cases (with inclusion criteria) during 2011-2012 in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital in Medan. Slides os IC, FS and histopathology from thyroid lesions were reviewed and compared by using a 2x2 table and analyzed with 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analysis) to obtain the sensitivity, specificity, and accuracy of IC, FS and a combination of imprint cytology and frozen section (IC+FS).
Result. Sensitivity of IC was 72.7%, while FS and IC+FS showed the same sensitivity (81.8%). Specificity of IC was 94.4%, while FS and IC+FS were 100%. Accuracy of IC was 86.2% in this study, while IC and IC+FS were 93.1%.
Conclusion : Imprint cytology and frozen section can be used as an intra-operative diagnosis in Haji Adam Malik Hospital with high sensitivity, specificity, and accuracy.
KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012
P. Poida B. Gurning, M. Nadjib D. Lubis, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar belakang : Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat merupakan nodul jinak atau ganas. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Sibajah) memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan intra-operatif yang terdiri dari sitologi imprint (SI) dan potong beku (PB) dipergunakan karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibanding Sibajah dalam menentukan diagnosis.
Tujuan : Mengetahui perbandingan diagnosis SI dan PB sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.
Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain cross-sectional dan pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling. Seluruh sampel penelitian sebanyak 29 kasus (yang memenuhi kriteria inklusi) periode 2011-2012 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Slaid pemeriksaan SI, PB dan histopatologik, diperiksa kembali kemudian dibandingkan dengan menggunakan tabel 2x2 dan dianalisa dengan 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analyse) untuk memperoleh sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari SI, PB dan kombinasi sitologi imprint dan potong beku (SI+PB).
Hasil : Sensitivitas SI 72,7%, sedangkan sensitivitas PB dan SI+PB menunjukkan sensitivitas yang sama (81,8%). Spesifisitas SI 94,4%; sedangkan PB dan SI+PB 100%. Akurasi SI pada penelitian ini 86,2% sedangkan pada PB dan SI+PB 93,1%.
Kesimpulan : Sitologi imprint dan potong beku dapat digunakan sebagai diagnosis intra-operatif di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi.
Background. Thyroid lesions are all of the abnormality of the thyroid gland. Thyroid lesions that usually cause symptoms are the thyroid nodules. Thyroid nodule can be benign or malignant. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) have limitations in determining the diagnosis. Intra-operative examination consisting of imprint cytology (IC) and frozen section used (FS) due to its sensitivity and specificity better than FNAB in determining the diagnosis.
Aim. Knowing comparison diagnosis IC and FS as intra-operative diagnostic procedures for the examination of thyroid lesions in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital.
Material and Method. This study is a diagnostic test with a cross-sectional design and sampling by consecutive sampling method. The entire study sample were 29 cases (with inclusion criteria) during 2011-2012 in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital in Medan. Slides os IC, FS and histopathology from thyroid lesions were reviewed and compared by using a 2x2 table and analyzed with 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analysis) to obtain the sensitivity, specificity, and accuracy of IC, FS and a combination of imprint cytology and frozen section (IC+FS).
Result. Sensitivity of IC was 72.7%, while FS and IC+FS showed the same sensitivity (81.8%). Specificity of IC was 94.4%, while FS and IC+FS were 100%. Accuracy of IC was 86.2% in this study, while IC and IC+FS were 93.1%.
Conclusion : Imprint cytology and frozen section can be used as an intra-operative diagnosis in Haji Adam Malik Hospital with high sensitivity, specificity, and accuracy.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi
tiroid muncul apabila terjadi kelainan pertumbuhan jaringan yang biasanya
membentuk benjolan yang dapat diketahui dengan perabaan. Lesi tiroid yang
biasanya menyebabkan keluhan pada penderita adalah nodul tiroid.1 Nodul tiroid dapat hanya terdiri dari satu nodul (solitary thyroid nodule) atau beberapa nodul
(multinodular), juga dapat berupa nodul solid atau nodul kistik. Nodul tiroid dapat
merupakan nodul yang jinak atau yang ganas (maligna) tergantung pada sel-sel
yang membentuk nodul tersebut. Terdapat tiga kategori yang menyebabkan
pembesaran kelenjar tiroid yaitu kelainan produksi hormon tiroid, proses
peradangan dan tumor pada tiroid.2
Kanker pada kelenjar tiroid merupakan kanker yang jarang namun
merupakan kanker yang paling sering dari sistem endokrin. Insidensi kanker ini
meningkat dalam dekade terakhir pada kebanyakan negara sejak tahun 1970, namun
kematian akibat kanker ini menurun.3,4 Insidensi kanker tiroid sekitar 1% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan di negara-negara berkembang, dengan
perkiraan insidensi terakhir 122.000 di seluruh dunia.Diperkirakan terdapat 37.000
kasus baru dan 1600 kematian di Amerika Serikat pada tahun 2008.4-9
Perempuan tiga kali lebih sering terkena daripada pria.4,10,11 Dilaporkan lebih dari 90% keganasan tiroid pada anak-anak adalah karsinoma papiler, di mana
Karsinoma tiroid terbagi atas empat tipe utama berdasarkan morfologi dan
gambaran klinis yaitu tipe papiler, tipe folikular, tipe meduler, dan tipe
anaplastik.3,4,10,13 Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial dan metastasis dari organ lain juga dapat ditemukan pada tiroid.14
Nodul tiroid sebagian besar merupakan tumor jinak. Sekitar 90% dari nodul
tiroid merupakan gejala dari goiter (gondok).15 Pendekatan diagnostik yang jelas sangat penting dilakukan untuk memastikan penderita nodul tiroid dikelola secara
tepat.8 Biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy (FNAB)
kelenjar tiroid telah ditetapkan sebagai pemeriksaan diagnostik rutin dan lebih
disukai untuk mengevaluasi pembesaran kelenjar tiroid (goiter) dan merupakan
pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter serta
prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan suatu
neoplasma. FNAB juga dapat digunakan untuk mendeteksi dini atau skrining kanker
tiroid. 13,15-18
Nodul tiroid ditemukan secara klinis pada 4-7% pasien dewasa, 5% dari
seluruh nodul tiroid adalah ganas. Walaupun tes fungsi tiroid, skintigrafi, dan
ultrasonografi (USG) telah digunakan secara rutin untuk mendiagnosis nodul tiroid,
namun lesi jinak dan ganas belum dapat dibedakan dengan prosedur ini.19
FNAB terhadap nodul tiroid memiliki sensitivitas sekitar 65-98% dengan
spesifisitas 73-100%. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa FNAB paling
akurat, hemat biaya pengolahan sediaan, sederhana, dengan kemungkinan
komplikasi yang ringan. Namun FNAB memiliki keterbatasan dalam menentukan
diagnosis sehubungan dengan kecukupan spesimen, keterampilan dokter yang
melakukan biopsi, pengalaman ahli patologi dalam menginterpretasi sediaan dan
Dalam beberapa penelitian diketahui juga bahwa sensitivitas potong beku (
frozen-section) untuk menentukan diagnosis karsinoma tiroid hanya sekitar 60-70%.
Ketepatan diagnosis intra-operatif meningkat menjadi 99% bila prosedur potong
beku dikombinasi dengan sitologi imprint. Oleh Taneri et al diketahui bahwa
sensitivitas prosedur potong beku yang dikombinasi dengan sitologi imprint adalah
96% dengan spesifisitas 96%. Sediaan sitologi imprint dapat menunjukkan
gambaran sel dengan ukuran dan bentuk mirip asalnya, sehingga dapat membantu
prosedur potong beku dalam diagnosis intraoperatif.19,20
Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk mengetahui perbandingan
sitologi imprint dan potong beku sebagai diagnosis intra-operatif lesi-lesi tiroid di
Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan, dengan melakukan
perbandingan prosedur sitologi imprint dan potong beku (frozen section) terhadap
prosedur baku emas yaitu pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan
hematoksilin dan eosin.
1.2.Perumusan Masalah
Permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana perbandingan sitologi
imprint dan potong beku terhadap pemeriksaan histopatologi lesi-lesi tiroid di
Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.
1.3.Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui perbandingan diagnosis sitologi imprint dan potong beku
sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan histopatologi
dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif
dan akurasi sitologi imprint pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi
Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.
2. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif
dan akurasi potong beku pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi
Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.
3. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif
dan akurasi kombinasi sitologi imprint dan potong beku pada lesi-lesi
tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.
4. Mengetahui profil lesi tiroid yang dilakukan pemeriksaan sitologi
imprint dan potong beku sebagai diagnostik intra-operatif di Instalasi
Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.
1.4. Manfaat Penelitian
a. Dapat mengetahui ketepatan diagnosis intra-operatif (sitologi imprint
dan potong beku) baik secara sendiri-sendiri maupun kombinasi pada
lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik
Medan.
b. Dapat mengetahui profil lesi tiroid setelah dilakukan evaluasi diagnostik
intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku) di Instalasi Patologi
Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan
c. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan acuan bagi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Histologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid dewasa normal berbentuk mirip dengan kupu-kupu terdiri
atas dua lobus lateralis yang dihubungkan oleh ismus yang tipis, dibungkus oleh
kapsul fibrous yang tipis, sehubungan dengan kapsul ini banyak sekat fibrous tipis
yang menembus parenkim tiroid dan membagi tiroid menjadi lobulus-lobulus yang
mengandung 20-40 folikel yang tersebar merata.9,21-24
Unit dasar tiroid adalah folikel atau asinus yang merupakan unit struktural
dan fungsional kelenjar, bentuk bulat sampai sedikit oval yang dilapisi sel epitel
kuboid sampai low columnar di atas membrana basalis. Lumen folikel mengandung
bahan koloid yang kental yang sebagian besar dibentuk oleh protein yang
disekresikan oleh sel-sel folikel termasuk tiroglobulin yang menghasilkan reaksi
positif Periodic Acid-Schiff (PAS).21,23 Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke-22 pada fetus.9
Epitel folikel juga mengandung sekitar 10% populasi sel-sel parafolikular
yang tersebar, yang disebut sel-sel parafolikular (sel C) yang mensintesis dan
menghasilkan hormon kalsitonin. Hormon ini berfungsi untuk meningkatkan
absorpsi kalsium di sistem skeletal dan menghambat resorpsi tulang oleh
2.2. Epidemiologi
Lebih dari 90% nodul tiroid bukan merupakan kanker.2 Nodul tiroid yang dapat diraba ditemukan pada sekitar 5% orang dewasa, namun prevalensinya
bervariasi di berbagai tempat di seluruh dunia.7 Dari hasil penelitian oleh Makes terhadap histopatologik nodul tiroid Departemen Patologi Anatomik FKUI-RSCM
tahun 1999-2003 diketahui 32,63% adalah maligna dan 67,37% adalah jinak.
Karsinoma papiler adalah keganasan tersering (69,36%) diikuti oleh karsinoma
folikuler (9,68%), karsinoma anaplastik (8,06%), karsinoma insular (6,45%),
limfoma (3,23%), Karsinoma sel Hurthle (1,61%) dan plasmasitoma (1,61%).
Sedangkan lesi jinak yang tersering adalah adenomatous goiter (90,63%) diikuti
oleh tiroiditis (4,69%), adenoma tiroid (2,34%) dan 0,78% kista degeneratif,
hemorrhagic cyst dan amyloid goiter.19
Di Inggris berdasarkan Head and Neck Oncology nodul tiroid dapat
dideteksi dengan palpasi pada 10% perempuan dan 2% laki-laki. Prevalensi nodul
tiroid dapat mencapai 50% atau lebih jika menggunakan ultrasonografi (USG).8 Kanker tiroid merupakan bentuk tersering dari keganasan endokrin (93%
dari seluruh keganasan endokrin). Di Amerika Serikat merupakan 3% dari seluruh
kasus kanker yang baru didiagnosis dan 1,7% dari seluruh kasus baru kanker di
seluruh dunia. Di Indonesia kanker tiroid menempati urutan 9 dari 10 keganasan
yang paling sering ditemukan. Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih tinggi pada
perempuan dibanding pada laki-laki. Di seluruh dunia insidensinya bervariasi pada
berbagai daerah geografis, berkisar 0,5-10 per 100.000 populasi.28 Secara keseluruhan lebih tinggi pada negara-negara maju dan di negara dengan struma
endemik. Insidensi tertinggi terdapat di Korea Selatan, Amerika Utara, Australia
kelompok-kelompok etnik. Di AS kanker tiroid dua kali lebih banyak pada kulit
putih dibanding kulit hitam. Kematian akibat kanker tiroid masih rendah dengan
angka kematian sekitar 0,6%.6,19,25,26
Kanker tiroid berasal dari sel-sel parenkim dan stroma kelenjar tiroid, yang
berasal dari sel-sel epitel/folikel tiroid disebut sebagai karsinoma tiroid, secara
histopatologi dapat diklasifikasi atas tipe papiler 75%, tipe folikuler 10%,
karsinoma sel Hurtle 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, tipe medular 5-9%, limfoma
sekitar 1- 3%, dan sarkoma <1%.25
Karsinoma tiroid dijumpai pada segala usia dengan puncak pada usia muda
(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Berdasarkan usia penderita
karsinoma tiroid terjadi sekitar 1,5% dari semua karsinoma dewasa dan 3% dari
semua karsinoma anak. Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta
tersering berkisar pada umur 40-60 tahun (1984). Insidensi kanker tiroid sangat
dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain demografi, lingkungan, usia, riwayat
keluarga dan pernah terpapar radiasi.Insiden karsinoma tiroid di Indonesia belum
diketahui hingga sekarang, disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang
terpadu.25,26
Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular
jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang
berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan
dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan
2.3. Etiologi dan Patogenesis
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan timbulnya satu atau lebih nodul
tiroid antara lain (1). Defisiensi iodium dalam menu makanan; (2). Pertumbuhan
jaringan tiroid normal yang disebut sebagai adenoma tiroid yang kadang-kadang
menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme); (3). kista tiroid
yang kebanyakan berasal dari degenerasi adenoma tiroid. Seringkali komponen
solid bercampur dengan cairan dalam kista tiroid. Kista biasanya jinak tetapi
kadang-kadang mengandung komponen solid yang ganas; (4). Tiroiditis; (5).
Multinodular goiter; (6). Kanker tiroid.27
Tiroiditis merupakan kelompok inflamasi pada tiroid mulai dari tiroiditis
dengan rasa nyeri akut dan berat (termasuk infectious thyroiditis, subacute
granulomatous thyroiditis), sampai kelainan dengan proses radang dan rasa nyeri
yang relatif minimal yang disebabkan oleh disfungsi tiroid (subacute lymphocytic
thyroiditis, fibrous (Riedel) thyroiditis. Tiroiditis yang lebih signifikan secara klinis
antara lain Hashimoto thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis), subacute
granulomatous thyroiditis, dan fibrous (Riedel) thyroiditis.9,11
Chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis merupakan penyebab tersering
hipotiroidisme di daerah kekurangan iodium, di mana terjadi kegagalan fungsi
tiroid secara bertahap disebabkan oleh destruksi autoimun terhadap kelenjar tiroid.
Terjadi kerusakan progresif sel-sel epitel tiroid dengan mekanisme imunologi yang
multipel dengan sensitisasi dari sel T helper CD4 yang autoreaktif terhadap antigen
tiroid sebagai peristiwa awal. Reaksi sel T helper CD4 terhadap antigen tiroid
menyebabkan produksi interferon γ (IFN-γ) yang menimbulkan radang dan aktivasi
makrofag dan sel T sitotoksik CD8 yang menghancurkan sel-sel tiroid. Terdapat
melaporkan hubungan antara HLA-DR3 dan HLA-DR5 dengan Hashimoto
thyroiditis, tetapi hubungannya lemah. Beberapa gen non-HLA juga berhubungan
dengan kelainan tiroid autoimun.9,11
Subacute granulomatous thyroiditis yang juga disebut tiroiditis de
Quervain, lebih jarang terjadi dari tiroiditis Hashimoto. Kebanyakan pasien
mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan atas.9,11
Etiologi kanker tiroid yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui.
Beberapa faktor risiko yang mungkin pada kanker tiroid antara lain (1) jenis
kelamin dan umur. Kanker tiroid tiga kali lebih banyak pada perempuan dibanding
pada laki-laki. Kanker tiroid dapat terjadi pada umur berapa saja namun puncak
risiko lebih muda pada perempuan (usia 40-50 tahun) daripada laki-laki (usia 60-70
tahun).13,25,28,29 (2) diet rendah yodium. Pada daerah endemik insidensi kanker tiroid folikuler dan anaplastik lebih sering, sedangkan pada daerah kaya yodium (Iceland)
tipe papiler lebih menonjol. Diet rendah yodium dapat meningkatkan resiko kanker
papiler pada seseorang yang terpapar radioaktif; (3) radiasi. Paparan radiasi
merupakan faktor resiko yang paling jelas bagi kanker tiroid, termasuk terapi
radiasi medik dan radiasi dari kecelakaan sumber tenaga nuklir ataupun senjata
nuklir. Resiko tergantung pada dosis radiasi dan usia terpapar. Pada umumnya
resiko meningkat pada dosis tinggi dan usia makin muda13,25,28,29 (4) kelainan genetik dan riwayat dalam keluarga. Beberapa kelainan genetik dapat berhubungan
dengan tipe kanker tiroid.13,28,29 Dasar molekuler tipe meduler dengan sindrom familier telah dipahami, dengan adanya mutasi germline proto-onkogen RET.29 (5) ras. Di Amerika Serikat penduduk kulit putih lebih memiliki kemungkinan
Kanker tiroid telah dianalisis menunjukkan berbagai perubahan genetik.
Mutasi tertentu relatif berkorelasi dengan klasifikasi histologis tertentu. Aktivasi
sinyal jalur RET-RAS-BRAF ditemukan pada sebagian besar tipe papiler.
Rearrngement RET ditemukan pada 20-40% tipe papiler, dan frekuensinya
meningkat setelah kecelakaan Chernobyl.7 Mutasi BRAF tampaknya merupakan mutasi tersering dalam karsinoma papiler. Sebagian besar mutasi yang terlihat pada
berbagai kanker tiroid dapat ditemukan pada tipe anaplastik. Mutasi p53 juga
berperanan penting dalam pertumbuhan anaplastik. Pada karsinoma meduler terjadi
mutasi titik yang menginduksi aktivitas tirosin kinase.7,24,29-31
Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel folikel 31
2.4. Gambaran Klinis
Kebanyakan nodul tiroid tidak menimbulkan tanda dan gejala.
Kadang-kadang nodul menjadi sangat besar sehingga dapat teraba atau terlihat, sering
sebagai pembengkakan di leher depan atau menekan saluran pernafasan dan
esofagus sehingga sulit bernafas atau sulit menelan.27
Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor bertumbuh antara lain
sulit berbicara dengan suara normal, pembengkakan kelenjar getah bening (KGB)
terutama di leher, sulit menelan atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher.
Gejala-gejala ini bisa juga ditimbulkan oleh infeksi, goiter jinak, atau kelainan
lain.12
Hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut
dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba.
Informasi ini sangat penting karena nodul atau massa multipel yang tumbuh
perlahan sedikit sekali yang menjadi lesi ganas.13
Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid 10
Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak menunjukkan gejala yang berat,
kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan
adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.27,32
Nyeri tiroid sebagai keluhan utama pada usia muda atau pertengahan
biasanya disebabkan oleh tiroiditis akut, kista dengan perdarahan akut, tiroiditis
dan tiroiditis Hashimoto. Nyeri tiroid pada pasien tua harus waspada dengan
kemungkinan karsinoma anaplastik.14
2.5. Pemeriksaan
Prosedur pemeriksaan terhadap lesi tiroid antara lain pemeriksaan fisik
disertai pertanyaan terhadap riwayat penyakit penderita dan keluarga, juga
pemeriksaan laboratorium dan imaging untuk mengetahui gambaran tiroid dan
tempat-tempat lain.13,26,27
2.5.1. Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan mencakup palpasi terhadap kelenjar tiroid, KGB leher dan
benjolan lain di sekitarnya. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras
atau lunak, ukurannya, disertai rasa nyeri atau tidak, permukaan nodul rata atau
berbenjol-benjol, tunggal atau multipel, berbatas tegas atau tidak, dan mobilitas
nodul, kistik atau solid, apakah ada nodul yang dominan dalam multinodular tiroid.
Selain itu juga dicatat kualitas suara, dan bila perlu dilakukan
laringoskop.8,12,13,15,26,27
2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan kadar TSH serum berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan
sel-sel folikel. Meningkatnya kadar TSH dapat terjadi berhubungan dengan tiroiditis
sedangkan turunnya kadar TSH dapat menunjukkan adanya hiperfungsi (toksik)
tiroid.4,13 Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG)
berdiferensiasi baik. Baik tipe papiler maupun tipe folikular dapat meningkatkan
kadar HTG serum. Namun meningkatnya HTG serum dapat juga dijumpai pada
keadaan jinak.4,12,13 Jika diduga karsinoma meduler maka akan dilakukan pemeriksaan kadar kalsium darah, kadar kalsitonin darah. Pemeriksaan kalsitonin
serum digunakan secara rutin untuk diagnosis dan follow-up terhadap karsinoma
meduler.4,13
2.5.3. Ultrasonografi (USG)
Melalui pemeriksaan USG dapat diketahui jumlah nodul, ukuran nodul dan
apakah nodul padat atau berisi cairan, memberikan informasi terbaik tentang bentuk
dan struktur nodul dan dapat membedakan kista dari nodul tiroid, menentukan
jumlah nodul dan sebagai panduan dalam melakukan FNAB.4,13,15,27
2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy
Pemeriksaan ini dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir.
Pemeriksaan ini menggunakan bahan radioaktif I131 atau tecneticum pertechnetate
(Tc99m) dalam jumlah yang sangat kecil untuk membuat gambaran nodul tiroid
pada hasil pemindaian (scanning). Nodul tiroid yang menyerap bahan radioaktif
kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin (cold nodule). Nodul dingin dapat
bersifat jinak atau ganas. Hot nodule menyerap lebih banyak bahan radioaktif
dibanding tiroid normal dan biasanya jinak. Sedangkan yang sama afinitasnya
disebut warm nodule.9,13,26
Risiko keganasan lebih besar pada cold nodule daripada hot nodule,
tiroiditis. Pemeriksaan ini sekarang sudah jarang dipakai karena meningkatnya
penggunaan FNAB.4
2.5.5. Radio-imaging
Foto sinar-X bertujuan mengambil gambar bagian dalam tubuh. Penggunaan
CT-scan dengan kontras untuk mengetahui kompresi terhadap trachea. MRI dengan
kontras untuk melihat perluasan tumor ke organ sekitarnya. Sedangkan PET-scan
mungkin akan digunakan setelah tiroidektomi untuk memantau apakah kanker
tumbuh kembali atau untuk mengetahui apakah telah terjadi metastasis pada
organ-organ lain di tubuh.15,28
2.5.6. Biopsi
Biopsi adalah satu-satunya cara pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah
kanker. Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum (FNAB) atau melalui
prosedur bedah.13
2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada prosedur biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy
(FNAB) dilakukan pengambilan sampel jaringan tiroid dengan jarum halus dan
selanjutnya dilakukan pemeriksaan sitologik. Kadang-kadang prosedur ini dipandu
dengan USG.8,13,15,27
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan
merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada
anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting
dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi
pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat
Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter
atau nodul dominan pada multinodul goiter.16 Sejak meluasnya penggunaan FNAB
penemuan kanker tiroid sebelum operasi meningkat dari 15% menjadi 40%, namun
untuk membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular tidak dapat
dilakukan berdasarkan sitologi, sehingga dimasukkan dalam kategori suspek.4
Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan
The British Thyroid8
Kategori
Si-Bajah Sitologi
Thy 1 Bahan tidak cukup
(Insufficient material)
Thy 2 Jinak (nodul goiter) (Benign (nodular goiter))
Thy 3 Curiga suatu neoplasma
(Suspicious of neoplasm (follicular))
Thy 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))
Thy 5 Positif ganas
(Definite malignancy)
2.5.6.2. Biopsi Bedah
Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus, dokter dapat
melakukan operasi untuk mengangkat nodul kemudian dilakukan pemeriksaan
dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non
diagnostik (Thy 1) atau diduga limfoma.8
2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi (Sitologi Imprint dan Potong Beku)
Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USGdapat memberi informasi
tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan
demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif
(durante operasi) telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan
nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi
dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma
folikular.20
Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih
digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat
invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada
penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk
membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh
Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti,
meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang
berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint.
Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB
dan/atau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3% dan spesifisitas 75% untuk
menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih
efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai
pemeriksaan intra-operatif jaringan dapat digunakan walaupun pada FNAB tidak
potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun
gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel
jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang
lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint.19,20
Indikasi pemeriksaan intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku)
antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan
adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi
dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium
keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi.36
Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan
intra-operatif: scrape and smear (cytoscrape), touch imprint, dan squash and
smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk
scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan
baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari
ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga
harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar,
yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor
disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan
permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan
patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada
jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan
hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf
pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol
sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau
Giemsa.36
2.6. Klasifikasi
Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid dapat dilihat pada tabel 2.2.
Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid 14
No. Tipe lesi Subtipe
1 Kista (Cysts)
2 Goiter(Goiters) Colloid goiter
3 Tiroiditis
Perlu dipertimbangkan walaupun diagnosis yang sangat spesifik dapat
diperoleh dengan FNAB peranan utama pemeriksaan ini adalah untuk membedakan
secara jelas menurunkan jumlah total tiroidektomi, sedangkan proporsi penanganan
bedah pada karsinoma meningkat secara nyata.14
Klasifikasi tumor pada tiroid berdasarkan klasifikasi oleh World Health
Organization (WHO) dapat dilihat pada tabel 2.3.
Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO (2004) 4,5
No Klasifikasi
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma
Medullary thyroid carcinoma
Mixed medullary and follicular cell carcinoma
Spindle cell tumour with thymus-like differentiation (SETTLE) Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE)
2 Thyroid adenomas and related tumours
Follicular adenoma
Hyialinizing trabecular tumour
3 Other thyroid tumours
Teratoma
Primary lymphoma and plasmacytoma Ectopic Thymoma
Angiosarcoma Smooth muscle tumours Peripheral nerve sheath tumours Paraganglioma
2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi Tiroid
2.7.1. Colloid Goiter
Sinonimnya antara lain adenomatous goiter, diffuse/nodular colloid goiter,
simple goiter, endemic goiter, dan multinodular goiter, nodular hyperplasia.5,12,14 Gambaran sitologi colloid goiter tergantung pada tipe lesi. Aspirat dapat solid,
semi-solid atau cairan. Aspirat yang solid atau semi-solid sering berisi massa koloid
yang pada pewarnaan Papanicolaou berupa massa pink yang homogen, dengan
pewarnaan Diff-Quik menunjukkan warna ungu kebiruan. Kadang-kadang aspirat
hanya terdiri dari massa koloid dengan sedikit sel-sel folikel atau makrofag.
Walaupun sediaan ini tidak termasuk dalam kriteria adekuat, biasanya sediaan ini
merupakan colloid goiter.14
Pada kebanyakan kasus, sediaan mengandung sel-sel folikel berbentuk
kuboid yang kecil, terlihat secara tunggal atau kelompokan flat sheet dengan inti
bulat kecil dan batas sitoplasma dengan gambaran honeycomb dapat dikenali.
Sel-sel folikel yang “naked” sering tersebar dalam sediaan dan harus dibedakan dengan
sel-sel limfosit. Inti sel limfosit sedikit lebih kecil dan dengan pembesaran kuat
biasanya dikelilingi oleh sitoplasma yang sangat tipis berwarna biru. Pada nodul
paska perdarahan atau kista, sejumlah makrofag (biasanya mengandung granul
fagositik hemosiderin) dapat dijumpai. Aspirat yang mengandung cairan biasanya
menunjukkan adanya degenerasi kistik. Cairan bisa saja jernih, kekuningan atau
coklat dengan latar belakang perdarahan sebelumnya.14
Colloid goiter biasanya disebabkan oleh hiperplasia kelenjar tiroid yang
diinduksi oleh defisiensi iodium. Gambaran histologiknya bervariasi sesuai dengan
stadium perkembangan penyakit. Pada stadium awal terjadi perubahan bilateral dan
beberapa folikel akan mengalami dilatasi dan membentuk nodul dengan diameter
sekitar 1 sampai beberapa centimeter. Perubahan degeneratif seperti perdarahan,
nekrosis, kista (sebenarnya pseudokista) dan pembentukan parut, sering dijumpai
pada nodul. Proses ini dapat terjadi pada seluruh kelenjar atau hanya secara fokal
dan terbentuk nodul soliter. Pada skintigrafi sering dinyatakan sebagai “cold nodul”
saja yang sulit dibedakan dengan adenoma atau karsinoma sehingga biasanya
merupakan alasan untuk dilakukan biopsi aspirasi.5,12,14
A B
Gambar 2.3. Sitologi Colloid Goiter. A. Sel-sel folikel membentuk kelompok flat sheets dengan gambaran “honeycomb”. B. Kelompokan sel-sel folikel dengan latar belakang
sebaran sel-sel folikel 14
A B
Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia A. Makroskopik dengan arean kistik dan perdarahan. B. Mikroskopik dengan pembentukan struktur papiler jinak yang
tumbuh ke lumen folikel yang berdilatasi. Tampak inti yang tersusun di basal 12
2.7.2. Lymphocytic/Autoimmune Thyroiditis (Hashimoto's Disease/Struma Lymphomatosa)
Gambaran tiroiditis Hashimoto pada hapusan aspirasi biasanya
Hürthle dengan proporsi yang bervariasi, serta kelompokan sel-sel folikel. Pada
beberapa kasus aspirat dapat didominasi sel-sel limfosit dengan berbagai tingkatan
maturasi sehingga mirip dengan hiperplasia KGB. Kadang-kadang sel-sel oncocytes
lebih dominan. Aspirat terdiri dari sel-sel besar yang membentuk struktur lembaran
atau gambaran kelenjar, dengan sitoplasma banyak, eosinofilik dan bergranul
disertai inti berukuran bervariasi. Kadang-kadang inti mengandung nukleolus yang
besar dan sangat jarang dengan intranuclear cytoplasmic inclusions. Karena
abnormalitas inti, sel-sel ini dapat disalah duga sebagai sel-sel maligna.
Kadang-kadang dapat dijumpai psammoma bodies (sangat jarang) dan dapat disangkakan
sebagai karsinoma papiler.14
Pada lesi ini biasanya kedua lobus terlibat, dengan pembesaran yang difus
dan padat, tetapi kadang-kadang asimetris dengan pembentukan nodul. Kapsul intak
dan berbatas tegas terhadap struktur sekitarnya. Pada pemotongan permukaan
berwarna pucat, kuning kecoklatan, padat dan kadang-kadang dijumpai nodul. Pada
pemeriksaan histologik, stroma diinfiltrasi oleh sel-sel radang mononukleus terdiri
dari sel-sel limfosit dan sel-sel plasma yang dapat membentuk folikel limfoid
dengan germinal center. Folikel kelenjar tiroid sering hancur atau mengalami atrofi.
Komponen mayor adalah adanya oncocytes (Hürthle cells), yang dapat melapisi
struktur kelenjar atau membentuk struktur lembaran solid dengan ukuran bervariasi.
Kadang-kadang sel-sel Hürthle menunjukkan sel besar tunggal di dalam epitel
folikel normal, yang kadang-kadang disebut sebagai “sel-sel Ashkenazy”.
Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto. A. Gambaran aspirat dengan sel-sel limfosit yang dominan dengan berbagai tingkatan maturasi. B. Sebaran limfosit dan sel-sel Hürthle yang besar. C. Sel Hürthle yang menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. D. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto's menunjukkan deposit limfosit dan folikel yang dilapisi
sel-sel Hürthle 14
`A
B
Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto. A. Makroskopik, pada pemotongan mirip dengan gambaran hiperplasia kelenjar getah bening. B. Mikroskopik,
tampak folikel limfoid dengan germinal centre dan epitel folikel onkositik 12
2.7.3. Subacute/de Quervain/Granulomatous Thyroiditis
Tiroiditis de Quervain khususnya terjadi pada wanita usia pertengahan
dengan radang tenggorokan dan ditandai dengan kelenjar tiroid yang lembut dan
sering disertai demam dan malaise. Sebagian besar lesi ini mengalami resolusi
sempurna, namun karena sering menyebabkan tiroid membesar secara asimetris
maka secara klinis diduga sebagai suatu keganasan. Secara makroskopis kelenjar
membesar hampir dua kali ukuran normal dan melibatkan seluruh kelenjar,
biasanya hanya sedikit atau tidak melekat pada jaringan sekitar.12
B A
A B
Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain. A. Gambaran sitologik, tampak multinucleated giant cell dikelilingi oleh debris (pewarnaan Diff-Quik). B. Gambaran histopatologik menunjukkan granuloma dengan folikel di bagian tengah, tampak juga multinucleated
giant cell yang banyak 12
Gambaran mikroskopis lesi ini ditandai oleh inflamasi dan granuloma yang
mengandung foreign body giant cell yang menelan koloid. Granuloma tersebut
mengelilingi folikel-folikel, nekrosis dapat dijumpai tetapi tanpa nekrosis
perkejuan. Walaupun timbul setelah infeksi saluran pernafasan atas, pada tiroid
tidak dijumpai infeksi bakteri. Dugaan bahwa lesi ini disebabkan oleh virus pun
masih belum terbukti.12
2.7.4. Riedel's Struma/Fibrosing Thyroiditis (Fibrous/Invasive Thyroiditis)
Tiroiditis Riedel merupakan lesi tiroid yang sangat jarang, secara klinis
berupa pembesaran tiroid yang sering melekat dengan jaringan sekitarnya bahkan
menekan trakhea, sehingga diduga sebagai karsinoma. Secara makroskopik kelenjar
membesar asimetrik, padat, hanya melibatkan kelainan secara lokal pada tiroid dan
tidak melibatkan KGB sekitar. Kelenjar yang terlibat sangat keras sehingga sulit
dipotong, terdiri dari jaringan ikat fibrous yang padat meluas dari kapsul tiroid ke
otot di sekitarnya. Secara mikroskopis jaringan ikat fibrous hialin menggantikan
folikel secara meluas dan juga menginfiltrasi otot skeletal di sekitarnya. Giant cell
eosinofil juga dapat terlihat. Gambaran penting untuk mendiagnosis adalah vena
yang dikelilingi oleh jaringan ikat disertai sel-sel radang.12
A B
Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel A. Histopatologik menunjukkan sklerosis dan inflamasi dengan parenkim yang mengalami atrofi. B. Tampak juga inflamasi pada vena 12
2.7.5. Kista Tiroid
Sediaan aspirat dari kista atau pseudokista tiroid, tergantung pada
ukurannya, terdiri dari beberapa tetes sampai beberapa milliliter cairan yang dapat
jernih, keruh, kuning, coklat atau berdarah. Pada kista degeneratif sediaan sitologi
biasanya menunjukkan makrofag yang banyak dengan sitoplasma berbuih berisi
debris sel yang dapat disertai dengan sel-sel radang. Kadang-kadang sedikit
kelompok sel-sel folikel dapat terlihat.14,36
Kista tiroid ditemukan dalam 10-30% dari seluruh nodul tiroid. Pseudokista
berkembang dalam nodular goiters atau adenoma yang terjadi akibat degenerasi
atau perdarahan. 14
Kista sebenarnya yang sangat jarang berasal dari sisa duktus tiroglosus yang
berada di daerah midline biasanya di atas tiroid, disebut thyroglossal duct cyst,
dilapisi sel kolumnar atau pseudostratified bersilia maupun skuamous, yang sering
positif dengan TTF1 tetapi negatif dengan tiroglobulin. Dinding kista terdiri dari
dapat dijumpai pada dinding kista. Beberapa folikel tiroid juga sering dijumpai.
Karsinoma juga dapat berkembang dalam kista ini.12,14,36
Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus. Tampak kista berisi massa gelatinus 12
2.7.6. Adenoma Folikular
Adenoma folikular merupakan tumor jinak berkapsul yang terdiri sel-sel
folikel tanpa invasi kapsul atau pembuluh darah. Sebagian besar mengandung
folikel-folikel dengan ukuran yang bervariasi dari kecil sampai sedang mengandung
koloid yang juga bervariasi, tapi juga dapat membentuk susunan yang solid atau
trabekular. Pada bentuk solid dan trabekular biasanya sel-sel folikel tidak
menghasilkan koloid. Kadang-kadang juga terlihat sel-sel Hurthle yang fokal.
Abnormalitas inti juga dapat dijumpai berupa inti yang membesar dan
hiperkromatik.14
Secara sitologik gambaran adenoma folikular tidak bisa dibedakan dengan
karsinoma folikular, dengan gambaran yang sangat seluler dengan susunan yang
sinsisial, sebagian dengan struktur tiga dimensi, „nuclear crowding’ yang dominan
Gambar 2.10. Neoplasma follikular. A,B. Kelompokan sel-sel folikel bentuk flat spherical
(MGG), massa koloid tidak tampak dan beberapa inti yang membesar (Diff-Quik). C. Bentuk asinar dan padat dari kelompokan sel-sel folikel (Diff-Quik). D. Gambaran histologik adenoma follikular dari C, tampak folikel kecil dengan koloid yang sangat
sedikit dan pucat 14
Secara histopatologik adenoma folikuler menunjukkan folikel-folikel yang
mengandung koloid dengan sel-sel yang uniformis dan hanya sedikit bervariasi,
serta mitosis yang jarang. Kadang-kadang terdapat sel Hurthle. Tanda pasti adalah
kapsul yang intak yang mengelilingi tumor. Harus hati-hati melihat kapsul karena
untuk membedakan adenoma folikular dengan karsinoma folikular adalah dengan
melihat adanya invasi tumor secara aktif pada kapsul atau vaskular.9,11,12
Gambar 2.11. Adenoma folikular. A. Varian normofolikuler, terdiri dari folikel-folikel dengan ukuran yang mirip dengan folikel normal. B. Adenoma folikular dengan arsitektur
mikrofolikuler yang dominan. C. Varian makrofolikuler dengan folikel distensi berisi koloid, menyerupai colloid goiter. D. Dengan pola trabekular, tampak sitoplasma bervakuol
sehubungan dengan akumulasi deposit lemak 4
A B
2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle
Hürthle Cell Tumors (Oxyphilic/Oncocytic Adenoma and Carcinoma)
merupakan tumor berkapsul yang terdiri dari lembaran dan folikel-folikel dengan
sel-sel Hurthle yang dominan (75% atau lebih) dengan vakuol intrasitoplasmik
mengandung tiroglobulin. Folikel mengandung sedikit atau tanpa koloid.
Abnormalitas inti berupa inti yang besar, iregular, hiperkromatik sering dijumpai.
Konfigurasi inti tidak mempunyai makna prognosis karena kebanyakan tumor
berkapsul.5,14
Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan. A. May-Grünwald-Giemsa (MGG), B. Wright's, C. Papanicolaou. Dalam ketiga pewarnaan tampak sel-sel Hürthle
yang besar, monoton dan menunjukkan sitoplasma bergranul halus. D. Tumor sel Hürthle
sudah melibatkan trakhea 14
Kurang dari 10% tumor-tumor sel Hurthle mengalami invasi kapsul,
pembuluh darah dan organ sekitar sehingga dinyatakan sebagai keganasan. Karena
perilakunya tidak dapat diprediksi maka terapi bedah adalah pilihan terapi untuk
tumor ini.5,14
A B
2.7.8. Papillary Carcinoma (Karsinoma Papiler Tiroid)
Karsinoma papiler tiroid (KPT) adalah tumor epitel ganas yang
menunjukkan diferensiasi sel-sel folikel dan mempunyai karakteristik gambaran inti
yang khusus.4 Gambaran sitologi KPT biasanya hiperseluler, dengan sel-sel yang tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur
folikular atau dalam lembaran satu lapis atau struktur tiga dimensi. Sel-sel tumor
mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.4,9,14,16,36,37 Diagnosis KPT secara sitologis berdasarkan dijumpainya kelompokan kompleks
papiler yang dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil.14,16 Potongan papiler biasanya menunjukkan cabang dengan bentuk eksternal yang teratur dan inti
yang tersusun palisading. Bentuk sel-sel tumor biasanya kuboid tetapi bisa juga
kolumnar, poligonal, spindel atau skuamous. Inti biasanya membesar dan ireguler
mengandung kromatin dusty dan powdery.4,37 Sitoplasma bervariasi dalam ukuran, dapat basofilik, opak, pucat, foamy, bervakuol, bergranul atau mirip dengan sel
Hurthle.37 Gambaran lain yang dapat terlihat antara lain massa koloid dengan gambaran ropy (chewing gum) dan calsified psammoma bodies.4,37 Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang
ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe
tumor.14,16
Gambaran inti opaque “ground glass”atau Orphan Annie-eyed nuclei
dengan kromatin terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah.
Karakteristik lain adalah ditemukannya intranuclear cytoplasmic inclusion yang
berbatas tegas yang dapat dikenali dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou,
patognomonik KPT meskipun tidak dijumpai struktur papiler. Gambaran lainnya
gambaran inti coffee bean).14,16,37 Intranuclear cytoplasmic inclusion harus dibedakan dari penjernihan inti yang bisa dijumpai pada lesi tiroid jinak.14
Multinucleated giant cell of the foreign body type sering dijumpai dalam apusan
KPT, yang biasanya berdekatan dengan fragmen monolayer atau papilari sel-sel
tumor.14
A B
C D
Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid. A. Sel-sel tumor tersusun dalam papillary fragment yang multilayered. B. Sel tumor menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. C. Sel-sel folikel dengan inti membesar, bergranul halus dengan intranuclear
cytoplasmic inclusion. D. Sel-sel tumor sangat mirip dengan sel folikel normal kecuali ukuran yang sedikit membesar dan adanya nukleoli 14
KPT memiliki gambaran makroskopis yang bervariasi. Kebanyakan
merupakan massa padat berwarna abu-abu keputihan dengan batas tidak teratur.
Beberapa dengan kalsifikasi dan kadang-kadang dapat menunjukkan pembentukan
tulang. Ukuran tumor mulai dari yang kecil (<1mm) sampai beberapa centimeter
dan sering multisentrik. Banyak tumor dengan perubahan kistik. Beberapa tumor
menunjukkan perluasan secara langsung ke lemak peritiroid, otot skeletal, esofagus,
larings dan trakhea.4
Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid. A. Tampak tumor berkapsul yang timbul di isthmus. B. Tumor dijumpai pada multinodular goiter. C. Tumor berbentuk bulat D. Tumor dengan kista multipel dengan perdarahan 4
Secara histopatologik KPT didiagnosis berdasarkan karakteristik gambaran
inti. Tumor ini biasanya infiltratif tetapi beberapa tumor dapat berbatas tegas
bahkan berkapsul. Jika pada pemeriksaan terlihat tumor telah berinfiltrasi luas
biasanya kemungkinan metastasis ke KGB telah terjadi. Papil-papil biasanya
kompleks dengan cabang-cabang dengan fibrovascular cores. Papil dapat lebar
dengan cores yg dibentuk oleh fibroseluler yang edematous atau jaringan ikat hialin
yang dapat berisi foamy macrophage, sel-sel lemak atau folikel kecil yang ganas, 37 dengan pelapis epitel mengalami dispolarisasi.4
Folikel banyak dengan ukuran yang bervariasi tetapi biasanya dengan
bentuk elongasi atau ireguler dan berisi koloid yang gelap. Beberapa folikel dapat
besar berisi koloid atau massa perdarahan. Pola arsitektur lain antara lain
microglandular, cribriform, anastomosing tubular, trabecular, dan solid, dapat
dijumpai bersamaan dengan papil dan jarang dijumpai hanya pola papil yang murni.
