BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.5. Pemeriksaan
2.5.3. Ultrasonografi (USG)
Melalui pemeriksaan USG dapat diketahui jumlah nodul, ukuran nodul dan apakah nodul padat atau berisi cairan, memberikan informasi terbaik tentang bentuk dan struktur nodul dan dapat membedakan kista dari nodul tiroid, menentukan jumlah nodul dan sebagai panduan dalam melakukan FNAB.4,13,15,27
2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy
Pemeriksaan ini dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir. Pemeriksaan ini menggunakan bahan radioaktif I131 atau tecneticum pertechnetate
(Tc99m) dalam jumlah yang sangat kecil untuk membuat gambaran nodul tiroid pada hasil pemindaian (scanning). Nodul tiroid yang menyerap bahan radioaktif kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin (cold nodule). Nodul dingin dapat bersifat jinak atau ganas. Hot nodule menyerap lebih banyak bahan radioaktif dibanding tiroid normal dan biasanya jinak. Sedangkan yang sama afinitasnya disebut warm nodule.9,13,26
Risiko keganasan lebih besar pada cold nodule daripada hot nodule, walaupun kebanyakan cold nodule merupakan lesi jinak berupa adenoma, kista, dan
tiroiditis. Pemeriksaan ini sekarang sudah jarang dipakai karena meningkatnya penggunaan FNAB.4
2.5.5. Radio-imaging
Foto sinar-X bertujuan mengambil gambar bagian dalam tubuh. Penggunaan
CT-scan dengan kontras untuk mengetahui kompresi terhadap trachea. MRI dengan kontras untuk melihat perluasan tumor ke organ sekitarnya. Sedangkan PET-scan
mungkin akan digunakan setelah tiroidektomi untuk memantau apakah kanker tumbuh kembali atau untuk mengetahui apakah telah terjadi metastasis pada organ- organ lain di tubuh.15,28
2.5.6. Biopsi
Biopsi adalah satu-satunya cara pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah kanker. Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum (FNAB) atau melalui prosedur bedah.13
2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pada prosedur biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) dilakukan pengambilan sampel jaringan tiroid dengan jarum halus dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan sitologik. Kadang-kadang prosedur ini dipandu dengan USG.8,13,15,27
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak- anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.33-35
Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter.16 Sejak meluasnya penggunaan FNAB
penemuan kanker tiroid sebelum operasi meningkat dari 15% menjadi 40%, namun untuk membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular tidak dapat dilakukan berdasarkan sitologi, sehingga dimasukkan dalam kategori suspek.4
Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan
The British Thyroid8
Kategori
Si-Bajah Sitologi
Thy 1 Bahan tidak cukup
(Insufficient material)
Thy 2 Jinak (nodul goiter) (Benign (nodular goiter))
Thy 3 Curiga suatu neoplasma
(Suspicious of neoplasm (follicular))
Thy 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))
Thy 5 Positif ganas
(Definite malignancy)
2.5.6.2. Biopsi Bedah
Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus, dokter dapat melakukan operasi untuk mengangkat nodul kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologik.13 Core biopsy dengan atau tanpa bantuan USG biasanya akan
dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non diagnostik (Thy 1) atau diduga limfoma.8
2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi (Sitologi Imprint dan Potong Beku)
Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USGdapat memberi informasi tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif (durante operasi) telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma folikular.20
Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti, meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint. Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB
dan/atau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3% dan spesifisitas 75% untuk menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai pemeriksaan intra-operatif jaringan dapat digunakan walaupun pada FNAB tidak menunjukkan keganasan (suspisius atau jinak) dan secara klinis ganas. Teknik
potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint.19,20
Indikasi pemeriksaan intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku) antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi.36
Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan intra-operatif: scrape and smear (cytoscrape), touch imprint, dan squash and smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk
scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar, yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol maupun fiksasi kering. Fiksasi basah diwarnai dengan hematoksilin-eosin,
sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau
Giemsa.36