Avrist Group Healthcare
PT Samudera Indonesia Tbk
1 Agustus 2012 – 31 Juli 2013 Ketentuan umum:• Manfaat yang dikelola Avrist: Rawat Inap dan Rawat Jalan • Perlindungan berlaku 24 jam di seluruh dunia
• Usia karyawan/pasangan maks s/d 55 tahun
• Usia anak: 0 hari – 23 tahun (belum menikah/bekerja) • Jumlah anak tidak terbatas
PENGECUALIAN AWAT INAP
ra yang mendapat perawatan medis di 90 hari sebelum terdaftar ; bila kambuh lagi dalam 12 bulan •
atau tidak wajar
• plastik, kecuali bedah plastik
• an pemeriksaan kesehatan.
ingkan dan dikarantinakan.
an; gingivitis; setiap perawatan,
• i; atau keadaan berhubungan dengan
• kelainan bawaan; perawatan yang berhubungan dengan perencanaan kelahiran, sterilisasi, atau
• au donor darah yang dilakukan oleh Peserta Yang
ANTUNAN DUKA
bulan pertama kepesertaaan
s di 90 hari sebelum terdaftar; bila meninggal karena kondisi ini di 12 R
• Sakit/cede
pertama kepesertaan maka tidak dijamin. (hanya untuk peserta baru yang terdaftar setelah 1 Agustus 2012) Cedera yang timbul langsung atau tidak langsung oleh perang, diumumkan atau tidak diumumkan.
• Perawatan atau pelayanan yang tidak sesuai dengan diagnosa, atau tidak dibutuhkan secara medis, secara medis, atau tidak sesuai dengan standar praktik kedokteran yang baik.
Bedah atau perawatan kosmetika yang berhubungan dengan kecantikan seperti bedah
rekonstruksi yang disebabkan oleh Kecelakaan yang dilakukan dalam kurun waktu tiga puluh (30) hari sejak terjadinya Kecelakaan.
Pemeriksaan fisik rutin d
• Penyakit menular yang berdasarkan hukum harus dias
• Refraksi mata, pemakaian kaca mata, lensa kontak atau alat bantu pendengar
pengobatan atau pembedahan gigi atau oral dalam bentuk apapun, kecuali perawatan yang diperlukan karena rusaknya gigi asli akibat Kecelakaan selama jangka waktu pertanggungan.
Cedera yang diakibatkan gangguan kejiwaan atau mencederai diri sendir
gangguan kejiwaan; perawatan istirahat atau perawatan kejiwaan (contoh: neurasthenia, anxiety state, anemia); perawatan optimum alamiah (contoh: anorexia, indigestion atau dyspepsia, constipation, acne) kecanduan obat atau alkohol.
Kelainan-perawatan-perawatan sehubungan dengan ketidaksuburan. Segala biaya yang timbul akibat donor organ tubuh dan/at
Dipertanggungkan, kecuali apabila Peserta Yang Dipertanggungkan adalah penerima donor organ tubuh dan/atau donor darah tersebut maka biaya tersebut akan dibayarkan berdasarkan Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan sesuai dengan batas maksimum yang menjadi hak Peserta Yang Dipertanggungkan, namun biaya yang dibayarkan tersebut tidak termasuk biaya untuk memperoleh organ tubuh dan atau total biaya pemeriksaan pendahuluan. S
• Bunuh diri di 12
• Sakit/cedera yang mendapat perawatan medi
bulan pertama kepesertaan maka tidak dijamin (hanya untuk peserta baru yang terdaftar setelah 1 Agustus 2012)
PROSEDUR KLAIM
Cashless/Tanpa Tunai (hanya berlaku untuk opname di RS rekanan Avrist)
aftaran rawat inap di RS rekanan. inan
Avrist
n melalui fax ke RS
Reimbursement
• Tunjukkan kartu identitas dan kartu peserta Avrist pada petugas pend • Peserta menjalani perawatan di kelas kamar sesuai haknya.
• RS akan menghubungi pihak Avrist dalam 2x24 jam untuk penjam • Selesai perawatan RS akan mengirimkan rincian tagihan melalui fax ke
• Avrist mengirimkan surat jaminan final lengkap dengan keterangan penggantia • Semua biaya akan dijaminkan dulu oleh Avrist
Formulir Klaim secara lengkap
aya pengobatan (dokter/apotik/klinik/RumahSakit/laboratorium); mulir klaim ;
iaya pemeriksaan laboratorium; fisioterapi;
• g lambat 90 hari sejak tanggal
• akan dilakukan ke rekening karyawan untuk Rawat Jalan 10 hari kerja dan Rawat Inap 14 hari
Hal yang perlu diperhatikan untuk kelancaran untuk klaim reimbursement :
g ditulis oleh dokter
n, maka biaya konsultasi dokter dan obat-obatan harus 5. pada kuitansi tertera nama dokter, alamat, nomor telepon, dan cap resmi.
atatan:
• Mengisi • Melampirkan:
¾ Kwitansi asli bi
¾ salinan resep pembelian obat; ¾ diagnosa pada kwitansi atau for
¾ rincian jumlah tagihan jasa dokter, obat, dan b
¾ copy hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik lainnya; ¾ surat pengantar dokter untuk pemeriksaan laboratorium atau
Kirimkanlah berkas yang sudah lengkap ke PT. Avrist Assurance palin perawatan
Pembayaran
kerja sejak dokumen klaim lengkap diterima oleh Avrist.
1. Bukti pembayaran harus berupa kwitansi (bukan struk/nota) 2. Obat-obatan harus dibeli Apotik.
3. Harus melampirkan diagnosa yan
4. Untuk dokter yang langsung memberikan obat-obata dipisah
Pastikan C
ormulir Klaim PT. Avrist Assurance tidak dibawa, Peserta dapat meminta Dokter untuk menulis Diagnosa dan
• bermeterai secukupnya sesuai dengan ketentuan pemerintah (tidak berbentuk nota, faktur,
• sia wajib berbentuk ”Tax Invoice” / ”Official Receipt”
yataan asli dari asuransi
• es setelah dokumen rawat inap diterima dan diproses oleh PT. Avrist
• Jika F
atau resume medis, tindakan dan terapi pada kuitansi dokter atau kertas resep dokter. Dokter wajib menuliskan Nama Jelas, Alamat, Tandatangan, Nomor Izin Praktik Dokter yang memberikan pelayanan kesehatan (biasanya berbentuk stempel)
Harus kuitansi asli
struk, invoice, dll) kecuali ada catatan resmi dari institusi kesehatan tersebut bahwa dokumen tersebut juga dapat berlaku sebagai kuitansi asli.
Tagihan klaim dari luar Indone
• Apabila peserta mendapat perlindungan asuransi lain maka harus dilengkapi dengan pern
tersebut yang menjelaskan berapa jumlah yang telah dibayar disertakan dengan salinan dokumen lengkap yang telah di legalisir oleh asuransi tersebut.
Klaim pra dan paska rawat inap dipros Assurance.
Avrist Customer Call Center
Customer Service (Senin – Jumat, 08.00 – 17.00 WIB)
Ema om
Telp. 021 – 5789 8188 ext 5231 il GS.CustomerService@avrist.c
www.avrist.com
LOG 24 Jam
(Khusus Penjaminan Rawat Inap di RS Rekanan Avrist) 021 – 5789 8188 ext 5233
FAQ Umum
: Bagaimana pembagian kartu untuk karyawan yang tanggungannya tinggal terpisah ?
inggal terpisah mohon
: Apakah di kartu peserta tertera nomor telepon hotline Avrist ?
belakang kartu. : Apakah program ini bisa diteruskan bagi karyawan pensiun ?
ktif bekerja di SI. Karyawan yang sudah pensiun,
anfaat Q
A : Kartu bagi karyawan non lajang dicetak dua. Bila ada karyawan yang tanggungannya t informasikan kepada CHC supaya dicetakan kartu tambahan.
Q
A : Ya, nomor LOG 24 jam (tim penjaminan rawat inap) ada di bagian Q
A : Program asuransi ini hanya berlaku bagi karyawan yang masih a mengundurkan diri atau di-phk tidak dapat melanjutkan program ini. M
: Apakah imunisasi dan program KB diganti oleh Avrist ?
um termasuk penjaminan kami. Program KB tetap dapat
: Manfaat rawat inap atau rawat jalan apakah per keluarga atau per peserta ?
: Bagaimana batasan rawat inap per tahun ?
api ada batasan per kasus. : Bila kasus rawat inap yang sama berulang lagi, berapa besar penggantian ?
da jeda 30 hari. Jeda ini dihitung dari
: Bagaimana perlakuan untuk batas sub manfaat kasus rawat inap yang berbeda ?
atan antar kasus. : Apa yang dimaksud dengan manfaat rawat jalan di dalam rawat inap?
in : n
h rawat inap/opname urut : Apakah alat bantu dijamin?
alam tubuh seperti pen, stent/ring, dan alat pacu jantung dijamin. Sedangkan alat an
: Sejauh mana perawatan gigi diganti ?
operasi gigi dan perawatan gigi akibat kecelakaan. : Apakah pembedahan harus menginap di RS ?
dianggap pembedahan walaupun pasien tidak menginap di RS. : Apakah ada masa tunggu untuk penyakit tertentu?
: Bagaimana perlakuan untuk perawatan cuci darah atau kemoterapi ?
asi perawatannya lebih dari 6 jam berturut-turut. Bila kurang dari 6 jam maka dianggap sebagai tindakan lab program rawat jalan atau paska rawat inap bila merupakan tindakan lanjutan dari opname.
Q
A : Tidak, keduanya merupakan tindakan preventif yang bel
diklaim ke SI. Imunisasi tidak diganti baik oleh SI maupun Avrist. Q
A : Manfaat rawat inap dan rawat jalan berdiri sendiri per peserta. Q
A : Rawat inap tidak memiliki batas tahunan tet Q
A : Batas sub manfaat untuk kasus yang sama akan pulih/utuh kembali setelah a rawat inap atau rawat jalan lanjutan sebelumnya untuk kasus tersebut. Q
A : Bila kasusnya berbeda batas sub manfaat langsung pulih tanpa melihat jeda peraw Q
A : Rawat jalan yang dapat diklaim ke dalam program rawat inap antara la - Rawat jalan pembedahan (one day surgery)
- Rawat jalan & gigi darurat karena kecelakaa - Rawat jalan 31 hari sebelum dan 90 hari sesuda
- Rawat jalan dengan durasi perawatan/observasi min. 6 jam berturut-t Q
A : Alat bantu yang ditanam di d
bantu di permukaan atau di luar tubuh seperti lensa kontak, kacamata, alat bantu pendengaran, protesa, dsb buk termasuk penjaminan Avrist.
Q
A : Perawatan gigi yang diganti antara lain Q
A : Selama ada min 1 sayatan dan bius lokal sudah Q
A : Tidak ada. Q
Q : Kontrol lanjutan atau terapi lanjutan setelah keluar dari RS diklaim ke program mana ?
: Keduanya dapat diklaim sebagai rawat jalan sesudah rawat inap dengan catatan dilakukan dalam kurun 90 hari sejak keluar dari RS.
A
A peserta yang terdaftar per 1 Agustus 2012 diabaikan.
akan menyerap sebagian besar ekses biaya medis sehingga yang menjadi ekses peserta lebih kecil. SMM berlaku apabila peserta dirawat inap di kamar
Q
A biaya medis sesuai dengan batas sub manfaat pada tabel. Kenaikan kelas kamar karena sebab apapun mengakibatkan SMM tidak berlaku.
uk 3 hari terakhir ? : Hanya dimungkinkan apabila tagihan RS bisa dipisah per tanggal. Q
n.
tan alternatif seperti akupuntur, shinshe, chryropractice?
dokter tidak termasuk penjaminan. Polis kami mengacu pada praktik ilmu medis barat dimana pengobatan alternatif belum diakui secara ilmiah.
A
mengakibatkan semua kegiatan perekonomian, sosial, dan budaya lumpuh. Apabila peserta cedera akibat perang vinsi, kerusuhan, huru-hara, tawuran bukan termasuk
Q
A ng saat ini masuk dalam penyakit menular yang harus diisolasi berdasarkan peraturan pemerintah. Bila sudah positif, pasien harus masuk ke RS rujukan pemerintah yang biayanya dijamin pemerintah. Bila masih
an masih dijamin oleh Avrist.
Q ya
a harga layanan dan obat yang akan juga ditagihkan kepada karyawan?
a suai dengan batasan sub manfaat di plan peserta. Ekses yang mungkin timbul akan ditagihkan
Kla
Q : Bagaimana dengan peserta yang sebelumnya sudah memiliki riwayat penyakit tertentu ? : Semua riwayat medis
Q : Apa yang dimaksud dengan Supplementary Major Medical (SMM) ?
A : SMM adalah program yang berfungsi sebagai buffer ekses biaya medis. SMM sesuai plafonnya.
: Bagaimana bila kamar sesuai plafon di RS penuh ? apakah SMM berlaku ? : Avrist mengganti
Q : Bila peserta dirawat 5 hari dimana 2 hari pertama kelas kamarnya di atas plafon sedangkan 3 hari berikutnya sesuai plafon apakah SMM tetap berlaku unt
A
: Apakah check up dijamin ?
A : Semua tindakan preventif termasuk pengecualian jadi tidak dijami Q : Bagaimana dengan pengoba
A : Pengobatan alternatif dalam bentuk apapun walaupun dilakukan oleh
Q : Bagaimana bila pasien ke alternatif dulu baru ke dokter ?
: Klaimnya tidak dapat kami proses karena pengobatan pertamanya bukan dengan ahli medis terdaftar. Q : Apa yang dimaksud dengan pengecualian tentang perang?
A : Perang adalah kondisi konflik antara dua negara atau lebih atau revolusi nasional di suatu negara yang maka klaimnya tidak dapat diganti oleh asuransi. Konflik pro
perang.
: Apakah flu burung diganti ? : Flu buru
gejala/suspect, biaya perawat
: Jika karyawan harus menggunakan plafon kelas kamar yang lebih tinggi bagaimana proses penggantian bia kelebihannya oleh karyawan dan apakah berpengaruh kepad
A : Biaya dokter dan obat biasanya naik mengikuti kelas kamar karena RS menerapkan sistem subsidi silang diman kelas yang lebih tinggi mensubsidi kelas yang lebih rendah. Besar penggantian yang akan menjadi tanggungan Avrist tetap sama se
di kemudian hari ke SI. im & Provider
: Bagaimana perlakuan atas klaim tanpa diagnosa ?
agnosa akan kami kembalikan supaya dilengkapi. Diagnosa merupakan landasan utama kami untuk menentukan suatu klaim diganti atau tidak.
A rja dari dokumen klaim lengkap diterima, sedangkan klaim
reimbursement rawat jalan 10 hari kerja dari dokumen klaim lengkap diterima. Q
A : Klaim tanpa di
Q : Berapa lama proses pembayaran klaim reimbursement ? : Klaim reimbursement rawat inap 14 hari ke
Q : Bagaimana cara Avrist membayar klaim reimbursement ?
: Pembayaran klaim reimbursement ditransfer langsung ke rekening karyawan. A
Medan, dan Bandung. Jadwal pengambilan klaim akan diinformasikan kembali oleh kordinator masing-masing kantor regional.
A dengan batas
sub manfaat, diagnosa termasuk pengecualian, dan non medis seperti tisu, pembalut, extra bed, dsb.
A uar Indonesia.
Bila rawat inap/opname dilakukan di RS rekanan Avrist maka berlaku sistem cashless/tanpa tunai dimana semua aka berlaku sistem reimbursement dimana peserta
Q
: Penjaminan rawat inap/opname hanya berlaku di RS rekanan Avrist saja. Avrist secara legal tidak boleh
ait. arus reimbursement untuk semua perawatan di RS non rekanan Avrist. Bila sangat terpaksa, Avrist
ma
Q
A ua. Kordinator masing-masing kantor cabang akan
menyebarkan data RS rekanan. Peserta juga dapat mengecek langsung ke website Avrist di www.avrist.com
Q : Apakah Avrist memiliki fasilitas pengambilan klaim ?
A : Ya, kami memberikan fasilitas pengambilan klaim di wilayah Jakarta, Surabaya,
Q : Apakah yang dimaksud dengan ekses ?
: Ekses adalah biaya yang tidak dijamin oleh Avrist. Penyebab ekses antara lain selisih biaya medis
Q : Apakah rawat inap/opname dapat dilakukan di semua RS ?
: Ya, rawat inap boleh dilakukan di semua RS yang memiliki ijin resmi merawat inap di dalam maupun l biaya dijaminkan oleh Avrist. Bila di RS non rekanan Avrist m
membayar dulu semua biaya baru diklaim ke Avrist.
: Pada kondisi darurat dimana seorang pasien terpaksa dirawat di RS bukan rekanan Avrist apakah bisa tetap dijaminkan ?
A
mengeluarkan jaminan ke RS tanpa adanya PKS (Perjanjian Kerjasama) yang sah antara Avrist dengan RS terk Jadi peserta h
dapat mengeluarkan surat penjaminan khusus ke RS tersebut dengan syarat RS tersebut bersedia meneri penjaminan Avrist dan disetujui oleh manajemen Avrist. Untuk kondisi ini peserta diharapkan menghubungi CHC terlebih dahulu untuk kordinasi khusus dengan Avrist.
: RS mana saja yang menjadi rekanan Avrist ?
: RS rekanan Avrist tersebar luas dari Aceh sampai Pap
.
A
pasien memaksa untuk rawat inap di klinik dokter tidak akan diganti.
A dengan melampirkan surat keterangan dari
asuransi lain berapa yang diganti dan berapa yang tidak. Avrist akan memproses biaya medis yang belum diganti .
Q
A ent dimana peserta membayar dulu semua biaya medis baru
klaim ke Avrist. Formulir klaim yang digunakan adalah formulir klaim rawat inap. Khusus klaim rawat jalan & gigi ormulir klaim. Q
A ya
diselesaikan di internal SI.
n n?
: Avrist memiliki Network Development Team yang bertugas menjaga hubungan dengan tiap RS rekanan.
kendala selama di RS rekanan Avrist, harap hubungi LOG 24 jam di 021-57898188 Q : Bagaimana untuk rawat inap di klinik yang menyediakan fasilitas rawat inap?
: Peraturan dari Dinas Kesehatan menegaskan bahwa yang memiliki ijin untuk rawat inap hanya RS besar. Bila
Q : Apakah Avrist bisa menerima fotokopian klaim ?
: Avrist menerima fotokopian klaim yang dilegalisir oleh asuransi lain selama diagnosanya bukan termasuk pengecualian
: Bagaimana cara mengklaim rawat jalan yang dapat diklaim ke dalam program rawat inap ? : Untuk kondisi tersebut berlaku sistem reimbursem
darurat karena kecelakaan, tuliskan kronologis kecelakaan secara singkat di bagian kosong f : Bagaimana mekanisme pembayaran tagihan ekses rawat inap ?
: Avrist mengeluarkan tagihan kepada SI. Perihal pembayaran ekses dari karyawan ke perusahaan sepenuhn
Q : Apa jaminan bahwa karyawan yang akan berobat menggunakan kartu peserta dapat diproses melalui RS jaringa asuransi tanpa ada hambata
A
Pembayaran tagihan ke RS juga selalu dilakukan tepat waktu sehingga citra Avrist cukup baik di mata RS. Seandainya peserta mengalami
