TESIS
HUBUNGAN POSITIF TINGKAT EKSPRESI
HER2/neu DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI
SQUAMOUS CELL CARCINOMA SERVIKS UTERI
EFRISCA M BR DAMANIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
i
TESIS
HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI HER2/neu
DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SQUAMOUS
CELL CARCINOMA SERVIKS UTERI
EFRISCA M BR DAMANIK NIM 1114098103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI HER2/neu DENGAN
DERAJAT DIFERENSIASI SQUAMOUS CELL
CARCINOMA SERVIKS UTERI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister dan Program Dokter Spesialis Patologi Anatomi Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana Universitas Udayana
EFRISCA M BR DAMANIK NIM 1114098103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 9 November 2015
Pembimbing I, Pembimbing II,
DR.dr.I Gusti Ayu Sri Mahendradewi,SpPA(K) dr.L P Iin Indrayani,SpPA(K) NIP. 196502011996012001 NIP. 197303112002121002
Mengetahui,
Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis-1 Patologi Anatomi FK universitas Udayana/RSUD Sanglah Denpasar
DR.dr.I Gusti Ayu Sri Mahendradewi,SpPA(K) NIP. 196502011996012001
iv
Lembar Penetapan Panitia Penguji Tesis Ini Telah Diuji pada 11 November 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor : 3773/UNI4.4/HK/2015 Tanggal 3 November 2015
Ketua : DR. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA(K) Anggota :
1. dr.Luh Putu Iin Indrayani,Sp PA(K) 2. dr. Moestikaningsih, SpPA (K)
3. Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS, SpPA(K), MIAC 4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD
v
Surat Pernyataan Bebas Plagiat
Nama : dr. Efrisca M Br Damanik
NIM : 111409803
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine-Degree)
Judul : Hubungan Positif Tingkat Ekspresi HER2/neu Dengan Derajat Diferensiasi Squamous Cell Carcinoma Serviks Uteri
Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.
Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Denpasar, 11 November 2015
Yang membuat pernyataan,
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Tuhan Yesus Kristus yang sangat baik atas semua penyertaan, pertolongan, berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa pertolonganNya dan bantuan serta dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, izinkan penulis dengan sepenuh hati menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga dan sebesar-besarnya kepada DR. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA(K) selaku pembimbing I dan Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018 yang telah memberikan perhatian, bimbingan, masukan, pengarahan, koreksi serta memberikan ijin untuk segera mengikuti ujian pendidikan Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universita Udayana, dr.Luh Putu Iin Indrayani,Sp PA(K) selaku pembimbing II dan Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah Denpasar yang telah memberikan perhatian, bimbingan, masukan, pengarahan, koreksi dan memberikan bimbingan serta memberikan ijin untuk peminjaman blok selama menjalani pendidikan spesialis maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS, SpPA(K), MIAC selaku dosen pengajar Program Studi ilmu Patologi
vii
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana dan dosen akademik penulis yang sudah seperti orang tua penulis sendiri, sekaligus tim penguji yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialis memberikan perhatian, bimbingan, masukan, nasihat dan pengarahan selama menjalani pendidikan spesialis maupun dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan untuk dr. Moestikaningsih, SpPA (K) dan Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD sebagai tim penguji yang telah banyak sekali membantu penulis dengan memberikan bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran dan koreksi dari awal pendidikan hingga selesainya tesis ini. Selain itu penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada:
1. Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), MKes yang memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana.
2. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana.
3. Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc., SpGK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree.
viii
4. Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, MKes, Direktur RSUP Sanglah Denpasar Periode 2013-2018, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian Patologi Anatomi dan membantu meringankan dana dalam melakukan penelitian di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sanglah Denpasar.
5. dr. AAAN. Susraini, SpPA (K) sebagai Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi.
6. Drs. I Ketut Tunas, Msi dandr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid yang telah membantu memberi masukan dan saran dalam pengolahan data dan statistik mulai dari awal hingga akhir penulisan tesis ini.
7. Dr. I Ketut Mulyadi, SpPA (K) selaku dosen pengajar Program Studi ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang banyak membantu dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi kepada penulis dari awal pendidikan sampai menyelesaikan pendidikan.
8. Putu Alit Nursari, SSi dan Sang Ayu Putu Yulianti, SSi yang telah membantu dalam proses pengecatan imunohistokimia di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sanglah Denpasar.
ix
9. Semua dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree dan Ilmu Patologi Anatomi atas ilmu yang telah dibagikan kepada peneliti sehingga membantu menyelesaikan tesis ini.
10. Seluruh teman sejawat residen di bagian Patologi Anatomi dan pegawai di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya selama ini.
Rasa syukur ini dan sujud penulis persembahkan kepada Ayahanda dan Ibunda, (Alm) Jamanuan Damanik dan Marthauli Br Saragih yang telah memberikan bekal pendidikan yang cukup, doa, dana, perhatian dan kasih sayang serta semangat dan motivasi yang tak terhingga kepada penulis. Ayahanda dan ibunda mertua (Alm) Jusuf Ferdinand Fobia, BA dan Tersia Tse, terima kasih atas dukungan doa, perhatian, motivasi, semangat yang begitu besar selama ini. Kakak dan adik-adik, Efrilda Lastumiur Damanik, SE, Lyndia Yoslin Damanik, ST, MT, Rinta Mauli Damanik, ST, Dina Yota Damanik, ST, Jeffri Van Samuel Damanik, ST, terima kasih atas semangat, doa dan dukungan dana kepada penulis. Terima kasih juga kepada hamba-hamba Tuhan, mama Sanje Lusi, mama dan bapak Amtahan, mama Wadu, mama Nabunome, too maxi, mama dan bapak Wali dan keluarga besar di Soe yang terus memberi dukungan doa, perhatian dan semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan sampai menyelesaikan pendidikan penulis. Akhirnya kepada suami tercinta, dr. Daniel Fobia, terima kasih atas dorongan semangat, perhatian, bantuan, ide, saran, doa dan pengertian selama penulis menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini. Anak-anakku yang
x
tersayang, Putri Permata Fobia dan Jeremy Fobia terima kasih atas semangat, kasih, dukungan dan pengertian selama penulis menjalani pendidikan.
Semoga tesis ini memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan pelayanan di Laboratorium Patologi Anatomi dan bidang Ilmu Patologi Anatomi. Terakhir, semoga Tuhan Yesus Kristus, selalu melimpahkan rahmatnya kepada kita semua.
Denpasar, November 2015
xi
ABSTRAK
HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI HER2/neu DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SQUAMOUS CELL CARCINOMA SERVIKS UTERI Skuamosa sel karsinoma serviks uteri merupakan karsinoma yang paling sering terjadi pada serviks uteri dan merupakan peringkat kedua terbanyak setelah karsinoma payudara yang menyebabkan kematian. Belum dilakukannya skrining massal berdasarkan populasi terhadap kanker serviks uteri secara intensif menyebabkan tingginya angka penderita baru, bahkan angka kematian pada penderita kanker serviks uteri meskipun telah ada pap smear untuk mendeteksi adanya kanker serviks uteri. Hubungan derajat diferensiasi dan ekspesi HER2/neu pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri masih menimbulkan perdebatan. Tujuan penelitian ini untuk membuktikan hubungan positif ekspresi HER2/neu antara derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri.
Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang. Sampel penelitian adalah blok paraffin karsinoma sel skuamosa serviks uteri derajat diferensiasi I, II dan III dari Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar dari 1 Januari 2013 sampai dengan 30 September 2015 dilakukan rediagnosis untuk mendapatkan sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi agar tercapai besar sampel minimal 48 yang masing-masing terdiri dari 15 sampel well differentiated carcinoma (I) 16 sampel moderate differentiated carcinoma (II) dan 17 sampel poorly differentiated carcinoma (III). Kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia HER2/neu. Hasil penelitian dianalisis dengan Kendall’s rank correlation dan uji Spearman untuk melihat hubungan derajat diferensiasi dengan ekspresi HER2/neu.
Ekspresi HER2/neu positif 28,6% (n=8) pada derajat diferensiasi I, 32,1% (n=9) pada derajat diferensiasi II, 39,3% (n=11) pada derajat diferensiasi III. Dengan uji Spearman didapatkan perbedaan bermakna (p<0,05) dan uji Kendall’s rank correlation menunjukkan tidak adanya hubungan bermakna antara derajat diferensiasi dengan ekspresi HER2/neu (p<0,005).
Dapat disimpulkan bahwa terdapat korelasi positif antara derajat diferensiasi dan ekspresi HER2/neu tetapi secara analisis statistik tidak bermakna. Kata kunci: ekspresi HER2/neu, derajat diferensiasi, karsinoma sel skuamosa serviks uteri.
xii
ABSTRACT
POSITIF CORRELATION BETWEEN DIFFERENTIATED GRADE AND HER2/neu EXPRESSION IN SQUAMOUS CELL
CARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX
Squamous cell carcinoma of the uterine cervix is the most common carcinoma of the cervix uteri and the second largest after breast carcinomas that causes death. Not to do togather screening of the population-based on the cervical cancer with intensive, resulted high numbers of new patients, mortality in patients with cervical cancer even have done of pap smear to detect cervical cancer. Relations differentiation degree and ekspesi HER2/neu in squamous cell carcinoma of the uterine cervix still controvertion. The aim of this study was to prove the positive correlation between expression of HER2/neu and differentiation grade in squamous cell carcinoma of the uterine cervix.
This study was perfomed using a cross sectional analytical method. Sample of this study were paraffin blocks from squamous cell carcinoma uterine cervix grade I, II and III at Pathology Anatomy Department Udayana University/RSUP Sanglah Denpasar from 1st January 2013 to 30th September 2015. Re-diagnoses histopathologically was conducted to get the desired inclution and exclution sample and to achieve 48 minimum samples which consisted of 15 sample well differentiated carcinoma (I), 16 sample moderate differentiated carcinoma (II), 17 sample poorly differentiated carcinoma (III), Afterwards stained with HER2/neu immunohistochemistry. This study analized by Kendall’s rank correlation to determine the correlation between differentiated degree and HER2/neu expression.
HER2/neu expression was positif 28,6% (n=8) in grade I, 32,1% (n=9) in grade II, 39,3% (n=11) in grade III. By using Kendall’s rank correlation, there was no significant statistic correlation (p>0,05) and Speraman test, grading was not significant correlation with HER2/neu expression (p>0,005).
Conclution that positif correlation between expression of HER2/neu and differentiation degree but no correlation in analized statistic.
Keyword: HER2/neu expression, differentiated grade, squamous cell carcinoma uterine cervix
xiii
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM ... i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
ABSTRAK ... xi
ABSTRACT ... xii
DAFTAR. ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvii
DAFTAR GAMBAR ... xviii
DAFTAR SINGKATAN ... xix
DAFTAR LAMPIRAN ... xxi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang Penelitian ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 6
1.3. Tujuan Penelitian ... 6
1.4. Manfaat Penelitian ... 7
1.4.1 Manfaat Akademik ... 7
1.4.2 Manfaat Praktis ... 7
xiv
2.1 Anatomi & Histologi Serviks Uteri ... 8
2.2 Karsinoma Serviks Uteri ... 9
2.2.1 Klasifikasi ... 9 2.2.2 Epidemiologi ... 11 2.2.3 Etiologi ... 13 2.2.4 Faktor Risiko ... 14 2.2.5 Patogenesis ... 15 2.2.6 Aspek Klinis ... 17 2.2.7 Morfologi ... 18
2.2.7.1 Squamous cell carcinoma ... 18
2.2.8 Stadium Patologi ... 20
2.2.9 Penatalaksanaan dan Prognosis ... 22
2.3 HER2/neu ... 23
2.3.1 Struktur HER2/neu ... 23
2.3.2 Fungsi HER2/neu ... 25
2.3.3 Overekspresi HER2/neu pada Kanker ... 27
2.3.4 Ekspresi HER2/neu pada Karsinoma Serviks Uteri ... 30
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 35
3.1. Kerangka Berpikir ... 35
3.2. Konsep Penelitian ... 37
3.3. Hipotesis Penelitian ... 38
xv
4.1. Rancangan Penelitian ... 39
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 39
4.3. Ruang Lingkup Penelitian ... 40
4.4. Penentuan Sumber Data ... 40
4.4.1 Populasi ... 40
4.4.1.1 Populasi target ... 40
4.4.1.2 Populasi terjangkau ... 40
4.4.2 Sampel Penelitian ... 41
4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 41
4.4.3.1 Kriteria inklusi ... 41
4.4.3.2 Kriteria eksklusi ... 41
4.4.4 Besar Sampel ... 42
4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel ... 43
4.5.Variabel Penelitian ... 43
4.5.1.Klasifikasi Variabel ... 43
4.5.2.Definisi Operasional Variabel ... 43
4.6. Bahan Penelitian ... 44
4.7 Instrumen Penelitian ... 45
4.8 Prosedur Penelitian ... 45
4.8.1 Cara Pengumpulan Data ... 45
4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ... 46
4.8.2.1 Prosedur pulasan HE ... 46
xvi
4.8.3 Alur Penelitian ... 50
4.9 Analisis Data ... 51
BAB V HASIL PENELITIAN ... 53
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ... 53
5.2 Ekspresi HER2/neu dengan Derajat Diferensiasi SCC serviks Uteri………55
BAB VI PEMBAHASAN ... 60
6.1 Karakteristik Subjek Penelitian ... 60
6.2 Hubungan Ekspresi HER2/neu dengan Derajat Diferensiasi SCC serviks uteri ... 61
6.3 Kelemahan Penelitian……….65
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 67
7.1 Simpulan ... 67
7.2 Saran ... 67
DAFTAR PUSTAKA ... 68
xvii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri berdasarkan
WHO……….10 Tabel 4.1 Perhitungan Besar Sampel berdasarkan Prevalensi per Variabel……..12 Tabel 5.1 Distribusi Sampel Berdasarkan Umur & Derajat Diferensiasi SCC …54 Tabel 5.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Derajat Diferensiasi SCC …………...54 Tabel 5.3 Distribusi Sampel Berdasarkan Pemeriksaan IHK HER2/neu ………55 Tabel 5.4 Distribusi Sampel Berdasarkan Interpretasi pemeriksaan IHK
xviii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Squamocolumnar junction dan epitel endoserviks………..8
Gambar 2.2 Zona transformasi serviks.………...9
Gambar 2.3 Frekuensi jumlah kanker pada wanita berdasarkan mortalitas dan morbiditas………..………...11
Gambar 2.4 Grafik insiden karsinoma serviks uteri dan karsinoma payudara tahun 2009-2011 diIndonesia……….13
Gambar 2.5 Hubungan infeksi HPV dengan kanker serviks………..…………..16
Gambar 2.6 A,B,C Squamous cell carcinoma……….19
Gambar 2.7 Reseptor ErbB-2 dan Struktur HER2/neu ………....24
Gambar 2.8. Jalur transduksi utama HER2/neu……….26
Gambar 2.9 Overekspresi pada HER2/neu………....28
Gambar 2.10 Ekspresi HER2/neu………..34
Gambar 3.1 Konsep Penelitian………...38
Gambar 4.1 Skema Rancangan Penelitian…………...……….39
Gambar.4.2 Skema Alur Penelitian………..50
Gambar 5.1 Ekspresi HER2/neu dengan skor +1 pada derajat diferensiasi I……58
Gambar 5.2 Ekspresi HER2/neu dengan skor +2 pada derajat diferensiasi II.…..58 Gambar 5.3 Ekspresi HER2/neu dengan skor +3 pada derajat diferensiasi III ….59
xix
DAFTAR SINGKATAN
bp = base pair
CDK = Cyclin Dependent kinase
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia CIS = Carcinoma In situ
CMI = Cell Mediated Immunity DNA = Deoxyribonucleic Acid
EGFR = Epidermal Growth Factor Receptor E2F = Elongation Two Factor
G1 = Grade I G2 = Grade II G3 = Grade III
HSIL = High grade squamous intra epithelial lesion HER2 = Human Epidermal Growth Factor Receptor -2 H1F1 = Hypoxia Inducible Factor
HIV = Human Immunodeficiency Virus HPV = Human Papillomavirus
H&E = Hematoksilin Eosin
HR-HPV = High-risk Human Papillomavirus Ig = Immunoglobulin
KSCC = Keratinizing Squamous Cell Carcinoma LR-HPV = Low-risk Human Papillomavirus
xx
MAPK = mitogen-activated protein kinase mRNA = Messenger Ribonucleic Acid mTOR = mammalian target of rapamycin NF𝜅B = nuclear factor 𝜅B
NKSCC = Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma ORF = Open Reading Frame
PBS = Phosphate Buffer Saline PI3K = phosphatidylinositol 3-kinase PLC = phospolipase C
PKC = protein kinase C
PTEN = phosphatase and tensin homolog pRb = Protein Retinoblastoma
RR = Relative Risk
SCC = Squamous Cell Carcinoma TNF = Tumor Necrosis Factor URR = Upstream Regulatory Region
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor WHO = World Hearth Organisation
xxi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik..………...73
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian………..74
Lampiran 3. Data Sampel ………...75
Lampiran 4. Analisis Statistik ………...76
Lampiran 5. Analisis HER2/neu dengan Derajat Diferensiasi SCC serviks uteri ……… ... ….79
