KIAT MEMPERSIAPKAN RUMAH SAKIT MENYONGSONG
AKREDITASI BERSTANDAR
Dr.dr.Sutoto,M.Kes**
AKREDITASI BERSTANDAR INTERNASIONAL*
*Disampaikan Pada Konggres ke XII PERSI, Seminar Tahunan Patient Safety, dan Hospital Expo ke XXV,Jakarta. Oktober 2012
•**Ketua Umum PERSI Pusat
PENDIDIKAN:
PENDIDIKAN:
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952 JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012 PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005- 2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008- 2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010
PENDIDIKAN:
PENDIDIKAN:
1.
1. SI SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2.
2. SII SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3.
3. S S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri JakartaIII Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)(Cumlaude) PENGALAMAN KERJA
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)::
3.
3. KKepalaepala PuskesmasPuskesmas PurwojatiPurwojati, , BanyumasBanyumas, , JawaJawa Tengah,1978Tengah,1978--19791979 4.
4. KepalaKepala PuskesmasPuskesmas JatilawangJatilawang, , Banyumas,jawaBanyumas,jawa Tengah., 1979Tengah., 1979--1992 1992 5.
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992--20012001 6.
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005 7.
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005--20102010 8.
8. SesditjenSesditjen BinyanmedBinyanmed KEMNENKES R.I( FebKEMNENKES R.I( Feb--septsept 2010)2010) 2008-2010
2
• POKOK BAHASAN
1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalam Perumah-sakitan Masa Kini
2. Implementasi Sebagai Kunci Sukses Akreditasi Versi 2012 Berstandar
Internasional Internasional
3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi 2012
4. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi Baru Berstandar Internasional
5. Kata Akhir
Accreditation: A World Trend
The U.S., Canada, and Australia have the oldest accreditation systems
In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have new accreditation systems
In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing
In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing national accreditation programs
The WHO, World Bank, and development banks recognize and endorse the accreditation model
The International Society for Quality in Health Care
(ISQua) accredits accrediting bodies
Joint Commission International (JCI): Thailand, Singapore, India, malaisya, South America, Egypt, Jordan, Hungary, Turkey and Croatia
Trent Accreditation Scheme – aka Trent (U.K., Europe, Hong Kong, Malta, Philippines)
The United Kingdom Accreditation Forum
International Hospital Accreditation
The United Kingdom Accreditation Forum (UKAF)
Australian Council for Healthcare Standards International (ACHSI)
Canadian Council on Health Services Regulation
(CCHSA)
Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
Implementasi Sebagai Kunci
Sukses Akreditasi Versi 2012
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
SALAH IDENTIFIKASI SPERMA
OPERASI SALAH ORANG
OPERASI SALAH KAKI
3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi 2012
Akreditasi Versi 2012
DASAR HUKUM AKREDITASI UU no 44 tentang RS
PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
1. International Principles for Healthcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua
SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU
2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
19
Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru
Standar Elemen Penilaian
Kelompok I 161 436
20
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
21
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
22
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
70 80 90 100
Hasil Penilaian Survei Akreditasi Baru
0 10 20 30 40 50 60 70
PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA
DASAR
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
JUMLAH TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH HARI SURVEI
JUMLAH SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR MANAJEMEN
(MJ)
MEDIS (MD)
PERAWAT (PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
LAMA SURVEI
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang 301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang 701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen
MJ 1. MPO
2. PMKP 3. TKP
4. MFK 5. KPS 6. *MKI Surveior Medis
MD 1. APK
2. AP 3. PP
4. PAB 5. MKI 6. *KPS Surveior Perawat
PW 1. HPK
2. PPK 5. MDGs
6. *KPS
26
PW 2. PPK
3. PPI 4. SKP
6. *KPS 7. *MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Sasaran MDG’s
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan:
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal... dan menyatakan
bersedia :
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
...,...
Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
PRESENTASI DIREKTUR TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MDGS
CARA DAN PROSES SURVEI
METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit
1. Telusur individual/Pasien 2. Telusur sistem
1. penggunaan data 2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
Metode Telusur
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen
lingkungan, manajemen kedaruratan 4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik
spesifik, terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium
Telusur Lingkungan
Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien
Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas yang dibuat oleh RS
WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg
WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk :
Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.
Mencegah kecelakaan dan bahaya.
Mempertahankan kondisi aman.
Melaksanakan rencana darurat.
Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
TELAAH REKAM MEDIS:
PERUBAHAN REKAM MEDIS
TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG
MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)
Pasien diberi penjelasan :
1.
Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes dan pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum
2.
Tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
3.
Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan.
proses pelayanan.
Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekam medis pasien:
Pelepasan informasi pasien untuk asuransi/perusahaan/keluarga
Peraturan barang berharga milik pasien
Keinginan Privasi
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT TERTULIS 1. Sebelum operasi atau
prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang moderat dan
dalam
3. Sebelum penggunaan darah 3. Sebelum penggunaan darah
atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan
tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.
WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
Tujuan
MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA
PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
Direktur Utama rumah sakit.
Direktur Utama rumah sakit.
Para Direktur rumah sakit
Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
Ketua SPI
Ketua Komite Medis.
Komite mutu
SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA MASALAH YG DIBAHAS:
Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.
STANDAR YG DIBAHAS
TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI YANG DIBAHAS
Struktur organisasi.
Uraian misi rumah sakit.
Uraian misi rumah sakit.
Anggaran belanja.
Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).
Manajemen sumber daya manusia.
Rencana manajemen informasi.
Rencana manajemen mutu.
Lembar kerja peraturan dan perundangan.
4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONG AKREDITASI VERSI 2012
1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemlik , direksi, staf medis, staf
keperawatan dan seluruh staf rumah sakit
2. Menyusun personil dan pokja yang
bertanggung jawab terhadap penyusunan bertanggung jawab terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi
3. Melaksanakan telusur internal
4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei
simulasi dari KARS
DASAR
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
Masing-masing2 bab
Dan rata 2 group mayor
nilai = > 80 %
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Masing-masing bab Dan rata2 group minor
nilai = > 20%
MADYA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP)
Masing masing bab Dan Group MAJOR nilai = > 80 %
7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Masing masing bab Dan group MINOR nilai = > 20%
UTAMA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) 2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP)
MAYOR
nilai = > 80 %
7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
MINOR
nilai = > 20%
PARIPURNA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) 2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) 5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
MAYOR
NILAI
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
NILAI
STANDAR = >
80 %
PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012
6 - 24 Bulan
Tambah Proses
Kembangkan-implementasi kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – Perbaiki
Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila perlu
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yang bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus pada pasien dan dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012 adalah:
KESIMPULAN
adalah:
• Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik , direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumah sakit
• Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta
implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi
• Melaksanakan telusur internal
• Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS
