KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G) PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………...………...………..……...………...
Tempat, Tgl Lahir : ………...………...………..……...………...
Alamat : ………...………...………..……...………..
………...………...………..……...…...…………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan :
Nama : ………...………...………..……...………..
Tempat, Tgl Lahir : ………...………...………..……...………..
Jenis Kelamin : ………...………...………..……...………..
No. KTP / SIM : ………...………...………..……...………..
Alamat : ………...………...………..……...………..
………...………...………..……...………..
Untuk mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia melalui Sarjana Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T) dan Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar ataupun saya langgar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
……….……2014
Orang Tua/Wali Peserta,
……….… ………. Materai
