Nomor : 34/BAN-S/M.35/TU/II/2022 Surabaya, 18 Februari 2022 Lampiran : 2 (dua) : Edaran Sasaran Prioritas Pertama

(1)

PROVINSI JAWA TIMUR

LPMP Provinsi Jawa Timur, Gedung RA. Kartini Lantai 4 Jalan Ketintang WiyataNomor 15 Surabaya 60231 Telepon/WA : 081334169405

Email : [email protected]

Nomor : 34/BAN-S/M.35/TU/II/2022 Surabaya, 18 Februari 2022 Lampiran : 2 (dua)

Perihal : Edaran Sasaran Prioritas Pertama

Kepada, Yth.:

1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota

2. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Wilayah Kab/Kota 3. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota

se

Jawa Timur

Berdasarkan Keputusan Ketua BAN-S/M Nomor : 191/BAN-S/M/SK/2022, tanggal 17 Februari 2022 tentang Penetapan Perubahan Kuota Visitasi Akreditasi Sekolah/Madrasah Tahun 2022, prioritas pertama kuota visitasi akreditasi diperuntukkan bagi sekolah/madrasah yang belum pernah diakreditasi, tetapi sudah pernah meluluskan atau akan meluluskan di tahun 2022.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menginformasikan kepada sekolah/madrasah di wilayah saudara (data terlampir) untuk segera mempersiapkan diri, mengingat kegiatan visitasi akreditasi sasaran prioritas pertama untuk Tahap I dilaksanakan sekitar akhir bulan Maret Tahun 2022.

Untuk sasaran prioritas pertama yang belum divisitasi pada tahap I, akan divisitasi pada tahap selanjutnya.

Sekolah/madrasah prioritas dapat :

1. Mengakses dan mengisi sispena (DIA, IPR, unggah dokumen) melalui link : https://bansm.kemdikbud.go.id/sispena2020/login

dengan username dan password menggunakan NPSN masing-masing 2. Mengunduh Instrumen Akreditasi IASP2020 sesuai jenjang, melalui link:

https://bansm.kemdikbud.go.id/unduh/kategori/perangkat-akreditasi 3. Untuk konsultasi bisa menghubungi WA melaui Nomor:

081334169405 (Kantor), 085655353122 (Gunawan), 085648785053 (Widhi) Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua,

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M) Provinsi Jawa Timur

Prof. Dr.Ir. Syaad Patmanthara,M.Pd Tembusan :

1. BAN-S/M sebagai laporan

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

3. Kepala Kantor Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur

(2)

Lampiran 1

Nomor : 34/BAN-S/M.35/TU/II/2022 Tanggal : 18 Februari 2022

DAFTAR SEKOLAH/MADRASAH SASARAN PRIORITAS

NO NPSN NAMA S/M JENJANG ALAMAT KECAMATAN KAB./KOTA

1 20531832 SDS ADVENT SD JL. TANJUNG ANOM NO. 5 Genteng Kota Surabaya

2 69988760 SD WACHID HASYIM

SURABAYA (SD PLUS) SD JL.Sidotopo Wetan Baru No.7 Kenjeran Kota Surabaya

3 69987984 SMP NEGERI 63 SMP Jl.Tambak Oso Wilangon Benowo Kota Surabaya

4 69992508 SMPTK Happy Family School SMPTK Jl. Taman Ade Irma Suryani

Nasution no.35 Genteng Kota Surabaya

5 69924581 SMPTK Morning Star Academy

Surabaya SMPTK PTC Supermall Jl. Puncak

Indah Lontar no.2 Sambi Kerep Kota Surabaya 6 69992188 SMP AL FALAH SURABAYA SMP JL. Darmokali No.62 Wonokromo Kota Surabaya

7 69988960 SMK SAINTREN AL-HASAN SMK Jl. Karah IV No. 9 Karah Kota

Surabaya Jambangan Kota Surabaya

8 69989459 SMK NEGERI 13 SURABAYA SMK Jl. Bumi Indah No. 65 Sambi Kerep Kota Surabaya

9 69987927 SMK UNGGULAN BINA INSANI SMK Jl. Sawentar No. 09 Surabaya Tambaksari Kota Surabaya

10 69991626 SMP LUVETA SMP Rungkut Mapan tengah II DB

12 A Gununganyar Kota Surabaya

11 70003145 SMPTK Harvest Center School SMPTK Jl. Rungkut Asri Barat VI/9 Rungkut Kota Surabaya

12 70004031 SMP METTA SCHOOL SMP Puncak Sambisari I No.35 Sambi Kerep Kota Surabaya

13 69994659 MTs SAFINDA MTs JL RUNGKUT TEGAH III/ 33 Gununganyar Kota Surabaya

14 70008708 SMAK HARVEST CENTER

SCHOOL SMAK Rungkut Asri Barat 6 No 9 RT

003 RW 12 Rungkut Kota Surabaya

15 70014494 SLB Amaryllis SLB Jl. Darmo Indah Timur Q-27 Tandes Kota Surabaya

16 69994899 SDIT INSANTAMA MALANG SD JL. PRINGGANDANI NO 17

JOYO AGUNG Lowokwaru Kota Malang

17 69992638 SD KRISTEN KALAM KUDUS

MALENGGANG SD Jl. Malenggang No. 12-14

Malang Sukun Kota Malang

18 69988139 SMP IT AS SALAM SMP JL. BENDUNGAN WONOREJO

NO.1A Sukun Kota Malang

19 69984376 SMPI ANNURIYAH MALANG SMP Jl. Satsui Tubun No. 9 Malang Sukun Kota Malang

20 69993773 MA AL-UMM MA

JL. JOYO AGUNG NO. 1 MERJOSARI KEC.

LOWOKWARU KOTA MALANG

Lowokwaru Kota Malang

(3)

21 69991296 SMK AL AZHAR SMK JL. KH. MALIK GG 21 NO 90 RT

03 RW 08 Kedungkandang Kota Malang

22 70009655 SDI RUMAH CERDAS MALANG SD

JL. JL TERSAN SOEKARNO HATTA (Samping SM Futsal Sudimoro) MALANG

Lowokwaru Kota Malang

23 70004973 SMP ISLAM KHOIRU UMMAH

MALANG SMP JL. MADYOPURO GANG 1

RT.03 RW.01 Kedungkandang Kota Malang

24 69995020 MA IBADURROCHMAN MA Jl. Raya Candi 3 No. 454 RT.

11 RW. 03 Sukun Kota Malang

25 70009906 SD MAMBAUL IHSAN SD JL.Raya Surodinawan Prajurit Kulon Kota Mojokerto

26 69994803 MA TARBIYATUS SALAFIYAH MA JL. HANGTUAH GG VII Panggungrejo Kota Pasuruan

27 69994835 MA ISLAM TERPADU BINA

INSAN CENDEKIA MA JL. RAJAWALI NO. 99 Purworejo Kota Pasuruan

28 69989956 SMP NAMIRA KOTA

PROBOLINGGO SMP Jl. Basuki Rahmad Kec.

Mayangan Kota Probolinggo Mayangan Kota Probolinggo

29 69993588 MA MADRASAH ALIYAH

ZAINUL ISHLAH MA

JL. COKROAMINOTO GG LISTRIKAN KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO

Kanigaran Kota Probolinggo

30 69986689 SD IT AL MUFIDAH SD Desa Beton RT. 005 RW. 002 Menganti Kab. Gresik

31 70006984 SD TUNAS BANGSA SD Bongso Kulon RT. 002 RW.

001 Menganti Kab. Gresik

32 69991299 UPT SMP NEGERI 33 GRESIK SMP Perumahan Bukit Bambe Driyorejo Kab. Gresik

33 69985715 SMK MUHAMMADIYAH 5 SMK Jl. Raya Surowiti Panceng Panceng Kab. Gresik

34 69994873 MTs HIKMATUL UMMAH MTs JL. KA. SYAFEK NO. 396 Driyorejo Kab. Gresik

35 69993769 MTs AL-AZHAR MENGANTI

GRESIK MTs JL. RAYA MENGANTI KRAJAN

NO.474 Menganti Kab. Gresik

36 69993524 MA SALAFIYAH MA Ngablakrejo Gg. Mangga Menganti Kab. Gresik

37 69993539 MA AL-MANAR MENARA MA JL. MASJID AL-MUBAROK NO.

03 MENARA Sangkapura Kab. Gresik

38 69994678 MTs HIDAYATUL

MUTA`ALLIMIIN MTs JL. SAWOCANGKRING RT.05

RW.01 Wonoayu Kab. Sidoarjo

39 69986805 SD JIDDAN QIRAATI SD

Dukuh Dadap, Semampir, Kec. Sedati, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61253

Sedati Kab. Sidoarjo

40 69986804 SDIT AL AQSHA SD Bumi Suko Indah HH 09 - 11

RT 48 RW 11 Sidoarjo Sidoarjo Kab. Sidoarjo

41 69991337 SMP AZ ZAHRO SUKODONO SMP Jl. Raya Bangsri No 59

Sukodono Sukodono Kab. Sidoarjo

42 69986502 SMP ISLAM TERPADU AR

RAHMAN SMP Jl. Raya Kemantren Tulangan Kab. Sidoarjo

43 69993628 MTs AL-MACHFUDZOH MTs

DSN. KAWATAN DS.

KEDUNGCANGKRING RT 06 RW 03 KEC. JABON KAB.

SIDOARJO

Jabon Kab. Sidoarjo

(4)

44 69993627 MA AL-MACHFUDZOH MA DSN. KAWATAN Jabon Kab. Sidoarjo

45 69990338 SMK AL IHSAN KRIAN SMK Jl. Gub. Soenandar P.S.

Sidomulyo Krian Kab. Sidoarjo

46 69990134 SMK PESANTREN DARUL

DAKWAH SMK Jl. Kamas Setyoadi Gang II No.

27 Sooko Kab. Mojokerto

47 69993809 MTs FAVORIT DARUT TAQWA MTs Jl. Pondok No 55 Dlanggu Kab. Mojokerto

48 70010957 SMP TERAPAN AL HIKMAH

JOMBANG SMP Dsn. Bogem RT. 003 RW. 011

Desa Grogol Diwek Kab. Jombang

49 70000811 SMP ISLAM CENDEKIA

HARAPAN SMP

Jl. Prof. Dr. Nurkholis Majid Perum Metro Graha Kompleks La Diamond, Desa Denany

Jombang Kab. Jombang

50 69993400 MTs BAITURROHIM BLIMBING MTs JLN. MASJID BAITURROHMAN

BLIMBING Gudo Kab. Jombang

51 69993780 MTs ILMU AL-QUR`AN MTs JL. ANGGREK NGLEDOK Tembelang Kab. Jombang

52 69993499 MA AL-UMMAH MA JALAN RAYA PANDANWANGI Diwek Kab. Jombang

53 69995386 MA HASANUDDIN MA Klampisan-ngemplak no 1 Plandaan Kab. Jombang

54 69995606 MTSS UMMI KAMILAH SUNAN

DRAJAT MTs Jl. Musholla Kembar No.01 Bubulan Kab. Bojonegoro

55 69994771 MTs ASY-SYAKUR MTs

DS. SUMBERJO KEC.

MARGOMULYO KAB.

BOJONEGORO

Margomulyo Kab. Bojonegoro

56 69995881 SD ISLAM MADINATUL

QUR`AN SD Jalan Goa Suci Dusun Krajan

RT 06 RW 01 Palang Kab. Tuban

57 70008408 SMP TAHFIDZ QUR`AN

DARUSSHOLEH SMP Jln. A. Yani Gg. Nglaren Kec.

Rengel Rengel Kab. Tuban

58 70008042 SMP INSAN CENDEKIA TUBAN SMP

Jl. Raya Tuban - Babat KM 1 No. 54 Gedongombo Semanding Tuban

Semanding Kab. Tuban

59 69994762 MTs FATHUL ANWAR MTs JL . BALE GEDE Parengan Kab. Tuban

60 69990152 SMK GUSDUR SMK Jl. Makam Mbah Gendu

Gununganyar Soko Kab. Tuban

61 69985581 SMP NU AL-HIDAYAH SMP Jalan Tanah Lapang Maduran Kab. Lamongan

62 69985709 SMP AL ISMAILI SMP Jl. KH Ismail, RT.03, RW. 05,

No. 656 Laren Kab. Lamongan

63 70013101 MAS UNGGULAN BUSTANUL

HIKMAH MA JL. RAYA MANTUP RT. 04 RW.

01 Kembang Bahu Kab. Lamongan

64 69995411 MTs MUHAMMADIYAH -

PPTQ AHMAD DAHLAN MTs Jl. Bismo No 380, Mojorejo Wonoasri Kab. Madiun

65 69994839 MTs BABUL `ULUM MTs

DESA TEMPURSARI RT.RW/06.02 KEC.WUNGU KABUPATEN MADIUN

Wungu Kab. Madiun

66 69993401 MA PLUS AL HIDAYAT MA DUSUN DUREN Dolopo Kab. Madiun

(5)

67 69985988 SMP SYAFAATUL ULUM

NGAWI SMP Jln. Supriyadi KM 08 Munggur

Mangunharjo Ngawi Ngawi Kab. Ngawi

68 69992898 SMP TAHFIZH AL QOLAM SMP Jl. Sukowati RT 03 RW 04 Ngawi Kab. Ngawi

69 69985789 SMP NURUL BURHAN SMP Jl. Melati RT 05 RW 01

Kedungprahu Widodaren Kab. Ngawi

70 69986898 MTsN 12 Ngawi MTs Dusun Mlarik Geneng Kab. Ngawi

71 69986899 MTsN 13 Ngawi MTs Jl. Raya Kendal Patalan KM. 3

Bandem Kendal Kab. Ngawi

72 69986897 MTsN 11 Ngawi MTs Dusun Bendo Paron Kab. Ngawi

73 69988878 SMP MIFTAHUS SAADAH SMP Dsn. Tarum Kwadungan Kab. Ngawi

74 69984678 SD BERLIAN SD Jl. Raya Migit 08/01, Plaosan Plaosan Kab. Magetan

75 69986155 SMP IBS Tahfidzul Quran Al-

Qolam SMP Jl. Kawi No. 08 Bulukerto,

Magetan Magetan Kab. Magetan

76 70004029 SDIT AL USWAH BARAT SD Jl. Maospati - Barat Ds.

Karangsono Barat Barat Kab. Magetan

77 69993738 MTs AL - FURQON MTs

JL. MASJID RT.2 RW.1 KEC.MAOSPATI, KAB.

MAGETAN

Maospati Kab. Magetan

78 69994826 MA ISLAM TERPADU BAITUL

QURAN AL JAHRA MA JALAN MAGETAN - PANEKAN Magetan Kab. Magetan

79 69993673 MTs TERPADU AL MADINAH MTs JALAN BERINGIN Bungkal Kab. Ponorogo

80 69994876 MTs TAHFIZH ALAM QUR`AN MTs Jl. Pandan Arum, Dukuh

Pandan Derek Jetis Kab. Ponorogo

81 69993533 MTs CHASANUL HUDA AL

FALAH MTs DUKUH KARANGJATI RT 02

RW 02 Sawoo Kab. Ponorogo

82 69994838 MTs NURUSSIDIQ MTs RT 2 RW 2 DUSUN

SEMANDING Sawoo Kab. Ponorogo

83 69994543 MA NURUL QUR`AN MA JL. A. YANI GG. II NO.8B Ponorogo Kab. Ponorogo

84 69994654 MA AZMANIA MA

JALAN AZMANIA NO. 02 RONOWIJAYAN, SIMAN, PONOROGO

Siman Kab. Ponorogo

85 69993807 MA AN-NUR MA JL. PACITAN SOLO MUDAL Pringkuku Kab. Pacitan

86 69995029 MANUSANTARA MA

Jl. Pacitan - Solo Km.21 Dsn.

Kebon, Ds. Punung, Kec.

Punung, Kab, Pacitan

Punung Kab. Pacitan

87 69984378 SDIT PLUS AN-NUUR SD Jl. Raya Gapuk RT 01 RW 010

Ds. Bulu, Semen Semen Kab. Kediri

88 69986397 SMP ISLAMIC INTERNASIONAL

SCHOOL PSM KEDIRI SMP Jl. Madura No. 10, Ds. Grogol Grogol Kab. Kediri 89 70001622 SMP ISLAM SABILUL HUDA SMP Jl. Muria No. 383 Ds.

Pranggang Plosoklaten Kab. Kediri

(6)

90 69994625 MTs MADRASAH

TSANAWIYAH AL-HIKMAH 2 MTs

DSN. SUGIHWARAS DS.

PANDANSARI KEC.

PURWOASRI KAB. KEDIRI JAWA TIMUR

Purwoasri Kab. Kediri

91 69993650 MA SKILL AR-ROBITHOH MA

JL. MASJID NO. 103B RT 02 RW 01 KERKEP GURAH KEDIRI JATIM 64181

Gurah Kab. Kediri

92 69983518 MAS JABAL NUUR MA DSN. BABADAN Wates Kab. Kediri

93 69986637 SDI TERPADU INSAN QUR`ANI SD Dsn. Sumbertowo RT 02 RW

02 Ds. Sonorejo, Grogol Grogol Kab. Kediri

94 70005501 SD Plus Al Islam Gurah SD Jl. Cokrodipuro No. 216-B Ds.

Wonojoyo, Kec. Gurah Gurah Kab. Kediri

95 70004569 SDI Plus Al-Ishlah SD Jl. Beringin RT 4 RW 6 Ds.

Tambakrejo, Gurah Gurah Kab. Kediri

96 69987680 SD ISLAM NURUL ULUM SD Jl. Masjid RT 01 RW 01 Ds.

Jerukwangi Kandangan Kab. Kediri

97 69985319 SD NAHDLATUL ULAMA

KECAMATAN PAGU SD Jl. Masjid Dsn. Balekambang

Ds. Tanjung, Kec. Pagu Pagu Kab. Kediri

98 69995493 SD ISLAM BAITURROHMAN SD Jl. Cendrawasih No. 2 RT 02

RW 03 Ds. Ringinrejo Ringinrejo Kab. Kediri

99 69994901 SD ISLAM TASBIH SD Jl. Merak Nomor 3 RT 01 RW

01 Dsn. Dilem Ds. Ringinrejo Ringinrejo Kab. Kediri

100 69990261 SMP ISLAM MUALLIMIN SMP JL. PONPES AL HUDA

BULUREJO Kepung Kab. Kediri

101 69990329 SMP NU SABILIL HUDA SMP Dsn. Bukaan RT 21 RW 05 Ds.

Keling Kepung Kab. Kediri

102 69989236 SMK BUDI UTOMO

KERTOSONO SMK Jl. Supriyadi No. 41 Kertosono Kab. Nganjuk

103 69987112 SDIT ULUL ALBAB SD Desa Ngetos, Kec. Ngetos,

Kab.Nganjuk Ngetos Kab. Nganjuk

104 69993514 MTs SUNAN AMPEL MTs JL. NGLUYU-GONDANG Ngluyu Kab. Nganjuk

105 69995157 MA AL-FALAH BARON MA

Dusun. Sambirobyong Desa.

Jekek Kecamatan Baron Nganjuk

Baron Kab. Nganjuk

106 69988485 SMK HAMALATUL `ILMI SMK Jl. Anggrek Baron Kab. Nganjuk

107 70007597 SLB AL-IKHLAS SLB Desa Singkalanyar

RT.03/RW.01 Prambon Prambon Kab. Nganjuk 108 70002684 SMP ISLAM AL IRSYADIYAH SMP RT. 03 RW. 06 Ponggok Kab. Blitar

109 69989475 SMP ISLAM AFADA SMP Dusun Cangkring RT. 01 RW.

04 Sanankulon Kab. Blitar

110 70009569 SMP PONDOK PESANTREN AL-

KHUSYU` SMP Jl. Tanjung RT. 10 RW. 002 Wates Kab. Blitar

111 69995207 MTsN 11 Blitar MTs Jalan Masjid No. 15 Dusun

Dawung Binangun Kab. Blitar

112 70013097 SD ISLAM QUR`AN AL

ISTIQOMAH SD

Dusun Mojo Desa Plosoarang RT. 001 RW. 001 Kec.

Sanankulon

Sanankulon Kab. Blitar

(7)

113 70010569 SMP ISLAM TERPADU

I`ANATHUT THOLIBIN SMP Dsn. Sesek RT. 005 RW. 004 Ponggok Kab. Blitar

114 70000623 SMPI MIFTAHUL ULUM SMP Jalan Manggar Dusun

Jatikeplek RT. 002 RW. 006 Wlingi Kab. Blitar

115 69992039 SMP ISLAM TERPADU SUNAN

KALIJAGA SMP Dsn. Ngrawan RT. 004 RW.

002 Wonodadi Kab. Blitar

116 69994827 MTs NURUL IMAN MTs

JL. RAYA GARUM NO. 41 TAWANGGSARI GARUM BLITAR

Garum Kab. Blitar

117 70001483 SMP AL-QURAN NURUL IMAN SMP Dusun Krajan Karangrejo Kab.

Tulungagung

118 69989738 SMP PLUS AL FALAH SMP Dsn. PADANGAN Rejotangan Kab.

Tulungagung

119 69991681 SMP ISLAM AN-NAJAH SMP DUSUN NGASINAN Sumbergempol Kab.

Tulungagung

120 69988994 SMP ALAM MUTIARA UMAT SMP Jl. Sentot Prawirodirjo Dsn.

Bendil RT. 02/RW. 02 Tulungagung Kab.

Tulungagung

121 69994597 MTs AT-THOHIRIYAH

PINGGIRSARI NGANTRU MTs JL. RAYA PINGGIRSARI RT 04

RW 03 Ngantru Kab.

Tulungagung

122 69993442 MA DARUSSHOLIHIIN

CAMPURDARAT MA Jl. Kanigoro 04, RT: 01/ RW 14 Campurdarat Kab.

Tulungagung

123 69993640 MTs SATU ATAP

DARUNNAJAH MTs JL. SOEKARNO HATTA

GG.DURIAN Trenggalek Kab. Trenggalek

124 69993641 MTs MUALLIMIN MUALLIMAT

AR-RIDLWAN MTs JL. SOEKARNO-HATTA Trenggalek Kab. Trenggalek

125 69993765 MA UMMUL QURO MA JALAN SUKORAME

GANDUSARI Gandusari Kab. Trenggalek

126 69988779 SMK SULAIMAN TRENGGALEK SMK Jl. Pondok Pesantren

Sulaiman Gandusari Kab. Trenggalek

127 69990890 SMK AL KARIM SMK RT 10 RW 04 NGETAL

POGALAN TRENGGAALEK Pogalan Kab. Trenggalek

128 70007577 SDI PESANTREN ASSALAM

REJOYOSO BANTUR SD Jalan Raya Rejoyoso Bantur Kab. Malang

129 70008265 SDIT INSAN MULIA

BULULAWANG SD Jalan Wachid Hasyim RT. 03

RW. 01 No. 68 Bululawang Kab. Malang

130 70004625 SD WAHIDIYAH

BULULAWANG SD Jalan Raya Krebet Timur RT.

19 RW. 05 Bululawang Kab. Malang

131 70006440 SD ISLAM CAHAYA PERMATA SD Perum Puncak Permata

Sengkaling Blok D/8 Dau Kab. Malang

132 70008986 SDIT PELITA HARAPAN UMAT SD Jalan Kenanga Dusun Krajan

RT. 05 RW. 03 Dau Kab. Malang

133 69994111 MTs MODERN AL-RIFA`IE MTs JL. RAYA KETAWANG NO. 2

GONDANGLEGI MALANG Gondanglegi Kab. Malang

134 69993565 MA INTEGRATIF NU AL-

HIKMAH MA JL. MASJID RT. 01 RW. 01

JERU Tumpang Kab. Malang

135 70013817 SDIP AL-FALAH SD Jl. Sumbermanis No. 8 RT. 008

RW. 001 Gondanglegi Kab. Malang

(8)

136 70008147 SD ISLAM PLUS AL MADINAH SD Jalan Kramat Dusun Ngepeh

RT. 008 RW. 006 Karangploso Kab. Malang

137 70006442 SD WAHIDIYAH LAWANG SD Jalan Inspol Soewoto RT. 02

RW. 04 Lawang Kab. Malang

138 70004558 SD ISLAM TERPADU AL

BASHIROH SD Jl. S. Parman RT. 03 RW. 08 Turen Kab. Malang

139 69992893 SMP AN-NUR AL ANWAR SMP Jl. Diponegoro IV No. 262 Bululawang Kab. Malang

140 69995492 SMP DARUL FAQIH

INDONESIA SMP Jl. Gapura 197 Desa

Pandanlandung Wagir Kab. Malang

141 69987207 SMP ISLAM TERPADU AL -

ULUM SMP Jl. Sumber cungis 02 Komplek

Ponpes Al-Ulum Wajak Kab. Malang

142 69993719 MTs NURUL IZZAH MTs JL. KH WAKHID HASYIM 76 Bululawang Kab. Malang

143 69993649 MTs SYARIF HIDAYATULLAH MTs JL. ANJASMORO 53 KEPANJEN

MALANG Kepanjen Kab. Malang

144 69994779 MTs DARUL HUDA MTs JL.RAYA PESANTREN Sumber Manjing

Wetan Kab. Malang

145 69994650 MA PROGRESIF ZAINUL ULUM MA JL. PESANTREN REJOYOSO

BANTUR Bantur Kab. Malang

146 69993814 MA NURUL HAROMAIN MA JL. BRIGJEN ABDUL MANAN

WIJAYA NO. 141 Pujon Kab. Malang

147 69988211 SMK TUNAS INFORMATIKA SMK Dsn.Karangploso Ds.Ngerong

Gempol Kab.Pasuruan Gempol Kab. Pasuruan

148 69988883 SMK MAMBAUL ULUM

PANDAAN SMK Dusun Rajeg Pandaan Kab. Pasuruan

149 69987926 SMK TERPADU ROUDLOTUL

AMANAH SMK Jl. Ojek Suwayuwo-Pesantren

Bandrek Sukorejo Kab. Pasuruan

150 70000543 SD WAHIDIYAH SD Dsn Tegalan Kandangan Prigen Kab. Pasuruan

151 69990865 SMP ISLAM AL ASMUNY SMP

JL. H. ASMUNY NO.2 KEBOTOHAN SELATAN RT/RW 01/01

Kraton Kab. Pasuruan

152 69995707 SMP ISLAM NURUL

MUSHTHOFA SMP Jl. Sumur Legi No 02 Lekok Kab. Pasuruan

153 70001623 SMP AJ. MERDEKA SMP Pulangsari RT. 1 RW. 1 Rembang Kab. Pasuruan

154 69990475 SMP IC NURUL HIDAYAH SMP BANYAK PUTIH RT/RW 02/06 Sukorejo Kab. Pasuruan

155 70010266 MIS TARBIYATUS SALAFIYAH MI JL. PP. TARBIYATUS

SALAFIYAH Tiris Kab. Probolinggo

156 70006686 MAS DARUS SALAM NGEPOH MA DUSUN MAKAM RT. 07 RW.

02 Dringu Kab. Probolinggo

157 70006902 MAS NU DARUL HASAN MA Jl. Wijaya Kusuma, Bangsal Tiris Kab. Probolinggo

158 70002094 SMP ISLAM AL AMIN SMP Tongas Kulon Tongas Kab. Probolinggo

(9)

159 70006043 SMP ISLAM AL-AZHAR SMP Wringinanom Tongas Kab. Probolinggo

160 70013651 SMP ISLAM TERPADU AULADI SMP Dusun Bitokan Wonomerto Kab. Probolinggo

161 69994652 MTs ZAINUL FALAH MTs JL. RAYA RESONGO NO 1 Kuripan Kab. Probolinggo

162 70006747 MTSS HIKMATUL HASANAH MTs DUSUN GONGGO Leces Kab. Probolinggo

163 69993356 MA WALISONGO 2

BANYUANYAR MA JL. MASJID BESAR

BANYUANYAR Banyuanyar Kab. Probolinggo

164 69994778 MA TARBIYATUL ISLAM MA DSN KARNIN WETAN NO 254

SUMBERKERANG-GENDING Gending Kab. Probolinggo 165 70009361 SMP Al-Khoiriyah Ranupakis SMP Dsn. Nangkaan RT. 01 RW. 03 Klakah Kab. Lumajang

166 69994877 MTs HASYIM ASY`ARI

WONOAYU MTs DSN LANGGAR RT 002 RW 04 Ranuyoso Kab. Lumajang

167 69993360 MA NURUL ISLAM PADANG MA

JLN. H. SHOLEH NO 02 DESA BARAT KECAMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG

Padang Kab. Lumajang

168 70006042 SMP ISLAM AS-SIDIQIYAH SMP JALAN RAYA RANDUAGUNG

DUSUN KRAJAN RT 01 RW 01 Klakah Kab. Lumajang

169 70006328 SMP RAUDLATUR

ROCHMANIYAH SMP Jalan Citarum Suko

Jogoyudan Lumajang Kab. Lumajang

170 69993358 MTs MIFTAHUL ULUM 2 MTs DUSUN KRAJAN I RT/RW

006/001 Jatiroto Kab. Lumajang

171 69994840 MTs AL-HAFIDZIYAH MTs

DUSUN KETINDAN DESA TEMPURSARI KEC.

KEDUNGJAJANG KAB.

LUMAJANG

Kedungjajang Kab. Lumajang

172 69993582 MTs HIDAYATUL AFKAR MTs JL. ROWOKANCU NO 01 Padang Kab. Lumajang

173 69994870 MTs NURUL ISLAM MTs

JL.DUSUN WATES KULON RT.004 RW.003 WATES KULON

Ranuyoso Kab. Lumajang

174 69994770 MTs RAUDLATUL ULUM MTs Jln. KH. Husna RT 01/RW 01 Rowokangkung Kab. Lumajang

175 69995221 MA MIFTAHUL ULUM 2 MA Jl. Raya Banyuputih Kidul

Jatiroto Lumajang Jatiroto Kab. Lumajang 176 69993581 MA NURUL IHSAN MA DSN. TOROYAN RT/RW 27/07 Randuagung Kab. Lumajang

177 69993633 MA LATHIFUL AMIEN MA Jl. Diponegoro Kedungrejo

Rowokangkung Lumajang Rowokangkung Kab. Lumajang

178 69990149 SMK NURUSSALAM SMK Jl. Tamanan No. 09 Tamanan Kab. Bondowoso

179 69989467 SMK ZAINUL BAHAR SMK Jl. Rambutan Wringin Kab. Bondowoso

180 70005651 SMP AR RAHMAN SMP Jl. Pejaten Desa Pejaten

Kecamatan Bondowoso Bondowoso Kab. Bondowoso 181 69988244 SMP NURUL ISLAM SMP JL. RAYA TAMANAN RT

008/002 Grujugan Kab. Bondowoso

(10)

182 69991544 SMP SYAMSUTH THOLIBIN SMP JL RAYA MAESAN RT 003/003 Maesan Kab. Bondowoso

183 69996025 SMP DARUL QUR`AN AL-

GHOZALI SMP JL. PASAREJO NO. 60 DUSUN

PINGGIRAN Wonosari Kab. Bondowoso

184 69988761 SMP ISLAM MIFTAHUL

HIDAYAH SMP RT 003/001 Wringin Kab. Bondowoso

185 69992236 MTs Nurul Huda Bajuran MTs Jln. Jirek mas Cermee Kab. Bondowoso

186 69994798 MTs AR RIDWAN MTs

JL. PEMANDIAN TASNAN, DESA TAMAN, KECAMATAN GRUJUGAN, KABUPATEN BONDOWOSO

Grujugan Kab. Bondowoso

187 69993600 MTs ADZ DZAKIRIN MTs JL. KEMIRIAN NO. 06 Tamanan Kab. Bondowoso

188 69993735 MTs AL-FATIH MTs DUSUN KRAJAN I

Rt.001/Rw.001 Tapen Kab. Bondowoso

189 69994878 MTs PIAT 6 AN NAWAWI

BONDOWOSO MTs Jl Raya Situbondo km 8 Kec

Wonosari, Bondowoso Wonosari Kab. Bondowoso

190 69995298 MA BAROKATUL QODIRI

KLABANG AGUNG MA Jl. Raya Tegalampel Rt. 02 Rw.

02 Tegalampel Kab. Bondowoso

191 69984784 SD Qur`an Nurul Arifin SD Pecinan Utara RT.01 RW.07 Mangaran Kab. Situbondo

192 70005553 SD SAInS JATIM SD Jl. Baluran No.25 Pareyaan

Timur RT.01 RW.04 Panarukan Kab. Situbondo

193 70014866 SMP PLUS YAFKAR SMP Jl. Dahlia Kp. Pasar Nangka

RT. 02 RW.04 Jangkar Kab. Situbondo

194 69994122 MA AL IZZA MA JL. SELOWOGO KP. KARANG

TENGAH Bungatan Kab. Situbondo

195 69995314 MA INSAN MADANI MA Jalan Alastengah Jatibanteng Kab. Situbondo

196 70002456 SD NAHDLATUL WATHON SD JL. PTPN XII GUNUNG

GAMBIR RT 001 RW 011 Sumberbaru Kab. Jember

197 69994773 MTs NAHDLATUL ARIFIN MTs Jl.watu ulo kedungkaji

sumberejo Ambulu Kab. Jember

198 69990693 SDS Islam Al-Hikmah SD Jl. PTPN X No. 83 Sumuran Ajung Kab. Jember

199 69985074 SDS NU AT TAQWA SD

Jln. Masjid At-Taqwa No. 29 Karang Anyar Balung Lor, Kecamatan Balung, Kabupaten

Balung Kab. Jember

200 69985322 SDS BAITURROHMAN SD Perumahan Griya Mangli

Indah Jember Kaliwates Kab. Jember

201 69984460 SDS ISLAM NURUL ULUM

PACE SD Jln K. Syamsyuddin No. 1 Pace

Silo Silo Kab. Jember

202 69990254 SMPS BAITUR RAHMAN SMP Jl. Cempaka Dusun Krajan

Timur RT 04 RW 01 Arjasa Kab. Jember

203 69992902 SMP Dian Harapan Jember SMP Jalan Gajah Mada No. 106 Kaliwates Kab. Jember

(11)

204 69990131 SMPS PLUS AL QODIRI SMP Jl. Manggar No. 139A Patrang Kab. Jember

205 69989683 SMPS NURUL YAQIN SMP Dusun Gumuk Gebang, Desa

Nogosari Rambipuji Kab. Jember

206 69990043 SMPS UNGGULAN AL HIKMAH SMP JL. KENANGA NO 33-35 Wuluhan Kab. Jember

207 69994768 MTs NURUZZAMAN MTs JL. DAMAR WULAN Dsn.

PALUOMBO Ledok Ombo Kab. Jember

208 69995127 MTs TAHFIDHUL QURAN

NURUSSALAM MTs Jalan Majapahit Gang V Tempurejo Kab. Jember

209 69995049 MA AT-THOHIRIYAH MA Jl. KH. Moch. Thohir Mayang Kab. Jember

210 69986339 SMK ISLAM DARUL

MUTA`ALLIMIN SMK Jl. Cumedak Sumbercanting Sumberjambe Kab. Jember 211 69988625 SMK AL MUBAROK SMK Jl. Keramat, Dsn. Sawahan Genteng Kab. Banyuwangi

212 69988484 SMK BLAMBANGAN

SILIRAGUNG SMK Jl. Cendana No. 15 Siliragung Kab. Banyuwangi

213 69990467 SMK CORDOVA SMK Jl. KH. Achmad Musayyidi Tegalsari Kab. Banyuwangi

214 70004839 SMP ISLAM AL QOMAR SMP Jl. Kemuning Giri Kab. Banyuwangi

215 69990051 SMP AL QURAN SAFINDA

BANYUWANGI SMP JL. PONDOK NONGKO DUSUN

SECAWAN Kabat Kab. Banyuwangi

216 69990866 SMP BALDATUSSHIDDIQ SMP LINGKUNGAN KAMPUNG

BARU Kalipuro Kab. Banyuwangi

217 69989238 SMP DAARUL QURAN SMP DUSUN GOMBOL Singojuruh Kab. Banyuwangi

218 69993354 MTs AFIFUDDIN MUHAJIR MTs

JL. DESA ADAT USING NO.99 DSN.KEDALEMAN Kel.

Banjarsari

Banyuwangi Kab. Banyuwangi

219 69993653 MTs AL FURQON MTs

SUMBERSUKO RT/RW 01/05 DESA KESILIR KEC.

SILIRAGUNG KAB.

BANYUWANGI

Pesanggaran Kab. Banyuwangi

220 69993534 MTs MTS UNGGULAN AL-

MU`AYYAD MTs Dusun Gayam Kidul Desa

Gumirih Singojuruh Kab. Banyuwangi

221 69993332 MTs AL-MUTTAQIN MTs DUSUN UMBULREJO Srono Kab. Banyuwangi

222 69994759 MTs MODEL DARUL QUR`AN MTs DUSUN SUKOPURO WETAN Srono Kab. Banyuwangi

223 69993553 MA DARUL AMIEN MA JALAN PESANGGARAN Gambiran Kab. Banyuwangi

224 69994704 MA RAUDHATUT THOLABAH MA JL. JEMBER NO. 55 Genteng Kab. Banyuwangi

225 69995260 MA MUTIARA IMAM ASY-

SYAFII MA Jl. KH Hasyim Asyari No. 99E Glenmore Kab. Banyuwangi

226 69994774 MA UNGGULAN MIFTAAHUL

`ULUUM MA JL.PB SUDIRMAN NO.06

SALAMREJO Glenmore Kab. Banyuwangi

(12)

227 69995013 MA MINHAJUT THULLAB MA Jl. KH Abdul Mannan KM. 02 Muncar Kab. Banyuwangi

228 69993364 MA SYAHADAT

NABATUSSALAM MA JL.KH. SYAHADAT NO.15 Pesanggaran Kab. Banyuwangi

229 69995188 MA AL QURAN NAHDLATUTH

THULLAAB MA Dusun Kaligoro Srono Kab. Banyuwangi

230 70012953 SDS ISLAM AL-MANSYURIYAH SD Dusun Tambak Ketapang Kab. Sampang

231 69986592 SMPS BUSTANUL ULUM SMP Jl. Sumber Batu Karangpenang Kab. Sampang

232 70012952 SMPS DARUL ULUM SUMBER

KUNING SMP Dusun Trebung Karangpenang Kab. Sampang

233 70003094 SMPS AL-LATHIFI SMP Dusun Kasangkah Kedungdung Kab. Sampang

234 69996134 SMPS AL - MADANI SMP Jl. Selong Permai Rt.03 Rw.09 Sampang Kab. Sampang

235 70003095 SMPS ARAFAT SMP Dusun Bantan Laok Sampang Kab. Sampang

236 70013874 SMPS ISLAM AL-AZHAR

AZZAYYADIYAH SMP Jl. K.H. Agus Salim V/7 Sampang Kab. Sampang

237 70003401 SMPS PLUS AZ-ZAMZAMY SMP Dusun Pangtangis Laok Sokobanah Kab. Sampang

238 70013875 SMPS NURUL HUDA SMP Dusun Jungdurih Sokobanah Kab. Sampang

239 70003660 SMPS ISLAM NURUL JADID SMP Dusun Palenggiyan Tambelangan Kab. Sampang

240 70014079 SMPS ISLAM AL-FALAH

BERINGIN SMP Dusun Besabe Tambelangan Kab. Sampang

241 69993396 MA AL ANWAR MA JALAN. SUMBER SOROK

69263 Banyuates Kab. Sampang

242 69995250 MA DARUS SUNNAH

ARRUSYDIYAH MA Dusun Toguran Ds. Tlagah

Banyuates 69263 Banyuates Kab. Sampang

243 69994599 MA NURUL ANWAR MA DUSUN JUAMPET 69263 Banyuates Kab. Sampang

244 69995048 MA AL ISLAH MA Bettengan 69252 Kedungdung Kab. Sampang

245 69994136 MA ACHZABULLAH MA JL RAYA TETEAN, DUSUN

TETEAN 69261 Ketapang Kab. Sampang

246 70008941 MAS MIFTAHUL ULUM MA DSN. MALENGGUR RT. 02

RW. 03 Robatal Kab. Sampang

247 69994720 MA RAUDLATUL ISLAM MA DUSUN MONDIS DESA

SOKOBANAH TENGAH 69262 Sokobanah Kab. Sampang

248 70000178 SDI AL - INSHAF SD JL. DHIN MPAH NO. 01

BINDUNG II Lenteng Kab. Sumenep

249 70001503 SD I AL-GHUFRON SD JL.K.ABD GHAFUR

RT.003/RW.006 Pasongsongan Kab. Sumenep

(13)

250 70008771 SDS Tarbiyatus Shibyan SD Jalan Raya Ganding Pasongsongan Kab. Sumenep

251 70001033 SDI ANWARUL ABROR SD JL. GURU TAHRA DUSUN

JEMBU KOLO-KOLO Arjasa Kab. Sumenep

252 70012011 SDI. AL-MUTMAINNAH SD JL. RAYA DASUK BRINGIN Dasuk Kab. Sumenep

253 69984970 SDI AL-CHOLILY SD DESA JUNGKAT Ra as Kab. Sumenep

254 70009973 MIS DDI Kampung Gunung MI Jl. Simpang Empat No.2 Utara

Gunung Masalembu Kab. Sumenep

255 70004084 SMPI DARUL ABROR SMP Dusun Rabe desa angkatan

kec.arjasa Arjasa Kab. Sumenep

256 70002416 SMP-I NURUL FAIDZIN SMP JL. SUMUR JANING DUSUN

KARANG ROKEM Batang-Batang Kab. Sumenep

257 70007369 SMP ISLAM MABDAUL FALAH SMP JL. SUKAJERUK MASALEMBU

SUMENEP Masalembu Kab. Sumenep

258 70001477 SMP TAHFIDH PUTRI AL-

AMIEN SMP Jl. Raya Pamekasan Sumenep

KM 20 Pragaan Kab. Sumenep

259 70004574 SMP ISLAM DARUSSALAM SMP JL. RAYA RUBARU Rubaru Kab. Sumenep

260 70004098 SMP ISLAM SABUNTAN SMP JL. Sasampan Sapeken Kab. Sumenep

261 70007087 SMP NURUL IMAN SMP Desa Saseel Kec. Sapeken Sapeken Kab. Sumenep

262 70013074 MTSS MISBAHUL HUDA MTs DUSUN GEJEM-GEJEM RT. 04

RW. 04 Arjasa Kab. Sumenep

263 70010746 MTSS NURUL HIDAYAH MTs JL. BENTENG SELATAN Pasongsongan Kab. Sumenep

264 69991330 SDI NUSANTARA SD Kmp Palatok Desa Banyoneng

Laok Kec. Geger Geger Kab. Bangkalan

265 69989145 SMP AL HIKAM KEMAYORAN SMP

Jl. Teuku Umar Gg IV / 47 Kemayoran Kecamatan Bangkalan

Bangkalan Kab. Bangkalan

266 69989144 SMP AL-QUR AN AL-ASRAR SMP Jl. Soekarno Hatta No. 23 C

Mlajah Kecamatan Bangkalan Bangkalan Kab. Bangkalan

267 69989626 SMP AL-QOHHARIY SMP Jl. Masjid As-Syafi iy Parseh

Desa Rosep Kecamatan Blega Blega Kab. Bangkalan

268 69991780 SMP NURUL IKHLAS ABUSIRI SMP Dusun Lajing Tengah Desa

Alas Rajeh Blega Kab. Bangkalan

269 69992946 SMP AL AZHAR GEGER SMP Dusun Tenjui Desa Geger Geger Kab. Bangkalan

270 69991329 SMP BABUS SALAM AL-

MUNAWAR SMP Dusun Sumber Pakoh Desa

Katol Barat Geger Kab. Bangkalan

271 69990484 SMP DARUL FALAH AL-

HAQIQIYAH SMP Dusun Tronah Desa Geger

Kecamatan Geger Geger Kab. Bangkalan

272 69989624 SMP ISLAM AS-SA IDI SMP Dusun Nomih Desa Kampak

Kecamatan Geger Geger Kab. Bangkalan

(14)

273 69987109 SMP AL-MUSTOFA SMP Jl. Raya Pasar Durjan Kokop Kab. Bangkalan

274 69989676 SMP ASSOLIHIN AL-FAWANY SMP Jl. Kampung Pawan Desa

Bandasoleh Kecamatan Kokop Kokop Kab. Bangkalan

275 69989625 SMP MIFTAHUL HIKMAH SMP Kampung Bagunung Dusun

Kebun Baru Desa Genteng Konang Kab. Bangkalan

276 69990564 SMP NURUL MUSTOFA SMP Jl. Dusun Bajik Desa

Tanjungbumi Tanjungbumi Kab. Bangkalan

277 69994600 MTs AR-RAUDLAH MTs PANGTENGGIH Tanjungbumi Kab. Bangkalan

278 69993687 MA NURUL CHOLIL 2 MA JL. LON DALEM BATU KUCING Galis Kab. Bangkalan

279 69993519 MA SAYYID ALI MA JL SABIRAYA Geger Kab. Bangkalan

280 69989473 SMK DARUSSALAM GEGER SMK Jl. Raya Sumber Pocok Geger Kab. Bangkalan

281 70010509 SMK ISLAM AL MUNTAHA

BANGKALAN SMK Jln. KH. Mursyidin

RT.003/RW.005 Socah Kab. Bangkalan

Ketua,

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M) Provinsi Jawa Timur

Prof. Dr.Ir. Syaad Patmanthara,M.Pd

(15)

DOKUMEN UNGGAHAN DI SISPENA

NO NAMA DOKUMEN BUTIR

1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem poin); 1

1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem poin); 3

2 Jadwal kegiatan keagamaan 2

3 Bukti dan/atau laporan kegiatan ekstrakurikuler dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6

4 Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6

5 Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan pihak luar dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6

6 Laporan prestasi siswa 7

7 Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat 9

8 Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun terakhir. 10

9 Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku kepentingan. 11

10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 12

10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 12

10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) Khusus sd-k1

10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) Khusus slb-k4

10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) Khusus slb-k4

11 Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif) (SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel sama dengan RPP) 13

12 Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari mata pelajaran Matematika, Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP dan SMA semua tingkat)

14

13 Jadwal remidial dan pengayaan 14

14 Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) (1 tahun) 16

Nomor : 34/BAN-S/M.35/TU/II/2022 Tanggal : 18 Februari 2022

(16)

14 Dokumen RKAS (4 tahun) 23

15 Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun 16

15 Dokumen RKS (1 tahun) 23

16 Daftar penggunaan sarana dan prasarana sebagai media dan sumber belajar 18

17 Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan mapel berbeda) 20

18 Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel berbeda) 20

19 Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan mapel berbeda) 20

20 Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi 20

21 Laporan kegiatan pengembangan profesi guru: undangan, surat tugas, daftar hadir, materi paparan, foto kegiatan, laporan kegiatan. 21 22 Dokumen kegiatan diseminasi hasil pengembangan profesi guru: makalah, video, buku, karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT), artikel, panduan. 21

23 Daftar hadir rapat pengembangan visi misi 23

24 Foto, leaflet, pamflet, brosur, video kegiatan sosialisasi visi misi (daftar hadir, jika ada) 23

25 2 laporan kegiatan yang merupakan implementasi visi misi 23

26 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah. 23

27 Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen rapat) 23

28 Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi 23

29 Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala sekolah (3 tahun terakhir) 24

30 Dokumen hasil observasi kepala sekolah terhadap guru di kelas 3 (tiga) tahun terakhir: lembar observasi atau catatan lain (kualitatif) (diwakili guru kelas 2, 3, dan 5 SD) (SMP dan SMA mapel IPA [salah satu], IPS [salah satu], matematika, bahasa inggris, bahasa indonesia, PKn)

24

31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 25

31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 28

32 Laporan kegiatan pelaksanaan program yang melibatkan warga sekolah dan pemangku kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto 25 33 Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil karya guru/siswa, karya ilmiah 25 33 Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil karya guru/siswa, karya ilmiah 5 34 Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan orang tua siswa dengan masyarakat sekitar (notulen rapat, daftar hadir rapat, foto, atau video) 26 35 Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan sekolah/madrasah, misalnya dokumen pembagian tugas di bidang kebersihan, jadwal kebersihan, dan dokumentasi

kegiatan.

27

36 Notulen raker/pertemuan penyusunan kurikulum sekolah/madrasah, daftar hadir 29

37 Dokumen raker/rapat evaluasi kurikulum yang berisi rekomendasi perbaikan hasil evaluasi 29

38 Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel yang mengalami peningkatan, 4 tahun terakhir) 29 38 Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel yang mengalami peningkatan, 4 tahun terakhir) Khusus slb-k2

39 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan 30

40 Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang dibebankan kepada guru dan pembagian tugas tenaga kependidikan 30

(17)

41 Dokumen penilaian kinerja guru berupa format penilaian kinerja 30

42 Hasil penilaian kinerja guru 30

43 Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan berupa format penilaian kinerja 30

44 Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan 30

45 Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam, sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK, surat teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb 30 46 Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data inventaris sarana dan prasarana, mulai dari perencanaan sampai penghapusan) 31 46 Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data inventaris sarana dan prasarana, mulai dari perencanaan sampai penghapusan) Khusus smk-k8

47 Dokumen rapat penyusunan RAPBS, berupa: daftar hadir, notulen rapat 32

48 RAPBS 32

49 Laporan keuangan 1 tahun terakhir 32

50 Hasil catatan audit internal atau eksternal 3 tahun terakhir 32

51 Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler, berupa: foto dan/atau video, laporan kegiatan, jadwal kegiatan 33

52 Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi siswa, undangan keikutsertaan, foto, sertifikat keikutsertaan 33

53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali 33

53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali Khusus slb-k1

53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali 6

54 Dokumen program layanan BK dalam bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan pendidikan lanjut/karir 34

55 Dokumen laporan layanan BK bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan pendidikan lanjut/karir 34

56 Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya 35

57 Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah tahun sebelumnya 35

58 Daftar data lulusan terakhir yang mendapatkan sertifikat kompetensi sesuai kompetensi keahliannya (lembaga pemberi sertifikat dan proporsi lulusan yang memperoleh sertifikat)

Khusus smk-k1

59 Salinan sertifikat kompetensi lulusan tahun terakhir (sampel 1 untuk setiap program keahlian) Khusus smk-k1

60 Daftar data lulusan yang bekerja di dunia kerja 3 (tiga) tahun terakhir per kompetensi keahlian Khusus smk-k2

61 Laporan data lulusan yang berwirausaha 3 (tiga) tahun terakhir per kompetensi keahlian Khusus smk-k2

62 Dokumen pendirian/legalitas (SK Kepala Daerah/SK Disdik) Khusus smk-k3

63 SK Pengurus Khusus smk-k3

64 Struktur Pengurus dan uraian tugas Khusus smk-k3

65 Foto inventaris sarana/prasarana berupa: kantor dan sarana prasarana yang dimiliki (techno-park/business center) Khusus smk-k3

66 Rencana Strategis (Renstra)/Rencana Bisnis Anggaran (RBA)/Program kerja Khusus smk-k3

67 SOP (standar operasional prosedur) dan/atau SPM (standar pelayanan minimal) pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3

68 Foto kegiatan pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3

69 Laporan kegiatan produksi dan pemasaran Khusus smk-k3

70 Laporan keuangan pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3

71 MoU antara SMK/MAK dengan dunia kerja, mencakup: PKL siswa, magang guru, penerimaan dan penempatan lulusan Khusus smk-k4

71 MoU antara SMK/MAK dengan dunia kerja, mencakup: PKL siswa, magang guru, penerimaan dan penempatan lulusan Khusus smk-k6

72 Data penempatan siswa PKL Khusus smk-k4

73 Dokumen monitoring pelaksanaan PKL Khusus smk-k4

74 Jurnal PKL (sampel 2 siswa) Khusus smk-k4

(18)

75 Sertifikat asesor metodologi dari BNSP Khusus smk-k5

76 Sertifikat kompetensi teknis sesuai kompetensi keahlian dari BNSP Khusus smk-k5

77 Sertifikat magang Khusus smk-k5

78 SOP penggunaan peralatan praktik sesuai standar dunia kerja/industri Khusus smk-k5

79 Hasil penilaian praktik (sampel 2 siswa dari setiap program keahlian) Khusus smk-k5

80 Foto kegiatan PKL siswa dan magang guru Khusus smk-k6

81 Foto kegiatan pembekalan PKL/magang dan pembelajaran dengan menghadirkan guru tamu dari dunia kerja Khusus smk-k6

82 Surat tanda penerimaan dan penempatan lulusan dari DU/DI (sampel 2 siswa setiap program keahlian) Khusus smk-k6

83 Denah dan tata letak ruang praktik kejuruan sesuai standar industri Khusus smk-k7

84 Foto ruang praktik Khusus smk-k7

85 Jadwal penggunaan ruang praktik kejuruan Khusus smk-k7

86 Kartu kontrol penggunaan ruang praktik Khusus smk-k7

87 Program Kerja BKK tentang pemberian layanan informasi lowongan kerja,pelayanan pemasaran, penyaluran, dan penempatan tenaga kerja Khusus smk-k9

88 Program Pembelajaran Individual (PPI) Khusus slb-k1

89 Hasil asesmen siswa (instrumen asesmen/catatan hasil asesmen, sampel 5 siswa yang berbeda kekhususan) Khusus slb-k2

90 Undangan kegiatan asesmen dari sekolah untuk orang tua Khusus slb-k3

91 Ijasah/Sertifikat terapis/tenaga profesional lainnya Khusus slb-k5

92 Program dan jadwal terapi setiap siswa Khusus slb-k5

93 Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan maupun tertulis dalam bentuk: video/medsos siswa 5