0
1
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kita kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan yang Maha Esa, karena rahmat-Nya dapat tersusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Bedah Saraf yang merupakan acuan standar bagi Spesialis Bedah Saraf di Indonesia dalam melakukan pelayanan di masyarakat, melakukan proses pendidikan dan kegiatan penelitian.
Buku pedoman ini dibuat berdasar evidence base medicine dan akan selalu direvisi, mengikuti perkembangan pengetahuan,ketrampilan dan sarana yang tersedia.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi, terutama Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD dr Soetomo Surabaya yang telah mencurahkan segala daya dan upaya untuk menyelesaikan buku Pedoman ini.
Semoga Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, memberikan hidayah dan rahmat-Nya, sehingga tujuan mulia penyusunan buku pedoman ini dapat tercapai.
Ketua Perhimpunan Spesialis Bedah Saraf Indonesia
Dr. dr. Endro Basuki, SpBS (K)., M.Kes
2
PENDAHULUAN
Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung jawab dari Negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945. Dalam pelaksanaannya Negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan ini sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas.
Spesialis bedah saraf dihadapkan pada tantangan untuk menjaga kualitas mutu pelayanan dan keamanan baik terhadap pasien maupun diri sendiri. Untuk menjaga mutu pelayanan kesehatan diperlukan sebuah pelayanan yang efektif, efisien dan kompetitif.
Pelayanan yang efektif maksudnya adalah sebuah pelayanan yang tepat guna, sedangkan efisien adalah pelayanan yang cepat, tepat waktu dan tidak boros, serta yang terakhir adalah pelayanan yang kompetitif yaitu pelayanan yang bisa bersaing dengan dunia luar dan sesuai standar. Bagi para spesialis bedah saraf, selain harus menjaga mutu pelayanan juga dihadapkan pada tantangan berupa keamanan pasien (patient safety). Diharapkan dengan menjaga keamanan pasien, maka para ahli bedah saraf dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Dengan diterapkannya Sistem Jaminan Kesehatan Nasional sejak tahun 2014, dokter spesialis bedah saraf diharapkan untuk mampu memahami prosedur pelayanan, bioetika maupun legalitas medikolegal dalam setiap aspek pelayanan bedah saraf. Jika tidak sesuai dengan standar maka dokter akan dihadapkan pada ancaman malapraktik, dan sengketa medis atau minimal jasa pelayanan kesehatan yang tidak bisa di klaimkan. Berlakunya MEA sejak tahun 2015 sebagai pintu gerbang utama dari pasar bebas global akan mempengaruhi banyak individu disemua sektor kehidupan terutama dunia kerja dengan keahlian khusus, termasuk didalamnya adalah profesi dokter spesialis bedah saraf.
Dokter asing akan berpeluang untuk bebas bekerja di Indonesia, dengan populasi terbesar di Asia Tenggara maka tak heran Indonesia akan menjadi pasar potensial. Kondisi tersebut akan menciptakan persaingan global yang menuntut peningkatan profesionalisme dokter bedah saraf Indonesia untuk mampu bersaing secara sehat.
3 Dalam menghadapi berbagai tantangan di atas, diperlukan strategi yang baik salah satunya adalah dengan membuat acuan Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan Bedah Saraf, sebagaimana tercantum dalam Permenkes RI No.1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Organisasi profesi dalam hal ini Perhimpunan Spesialis Bedah Saraf membuat Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang berskala Nasional yang ditetapkan oleh Kemenkes sebagai acuan Nasional bagi pelaksanaan pelayanan bedah saraf di Indonesia. Selanjutnya masing – masing rumah sakit di daerah yang memiliki pelayanan bedah saraf, akan membuat standar prosedur operasional bedah saraf dengan mengacu pada pedoman nasional pelayanan kedokteran bedah saraf disesuaikan dengan kondisi yang tersedia di rumah sakit tersebut.
Di tingkat rumah sakit dibuat standar prosedur operasional pelayanan bedah saraf yang dibuat oleh SMF Bedah Saraf disesuaikan dengan kompetensi dan sarana Rumah Sakit yang bersangkutan, dikoordinir oleh komite medik dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
4 Analisa unit cost untuk menentukan tarif disesuaikan dengan pedoman/panduan praktik klinik yang sudah ditetapkan, diharapkan akan memunculkan pelayanan yang efisien, efektif, aman dan kompetitif.
5
PROSES PENYUSUNAN DAN PENENTUAN REKOMENDASI
Penyusunan buku pedoman nasional pelayanan kedokteran bedah saraf ini, dilakukan berdasar evidence base medicine yang diperoleh dari studi pustaka pada beberapa jurnal, percobaan klinik dan guideline yang telah disusun oleh pusat layanan bedah saraf lain serta pendapat para ahli. Buku Pedoman ini memuat panduan praktek klinis kasus – kasus bedah saraf terutama yang sering dijumpai dalam praktek klinis sehari – hari.
Rekomendasi pada buku pedoman ini adalah suatu acuan tindakan atau penggunaan alat diagnostik maupun terapeutik yang dapat dilakukan untuk penatalaksanaan suatu penyakit saraf. Penentuan rekomendasi berdasar GRADE System (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) yang memiliki dua komponen:
a. Dua-level yang menggambarkan kekuatan rekomendasi : kuat dan kondisional (lemah)
b. Empat-level atau tiga level yang menggambarkan derajat kualitas dari bukti pendukung (tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah atau tinggi, sedang dan rendah-sangat rendah)
Kekuatan rekomendasi (Strength of Recommendation), terdiri dari dua:
a. Rekomendasi kuat (nomor 1)
Adalah harus dilakukan (atau tidak dilakukan), dimana keuntungan jelas lebih tinggi dibandingkan dengan resikonya untuk hampir semua pasien.
b. Lemah/ rekomendasi kondisional (nomor 2)
Adalah jika keuntungan dan resiko hampir seimbang atau lebih tidak menentu.
Tingkat pembuktian (Quality of Evidence):
Penilaian tingkat pembuktian mencerminkan keyakinan dalam perkiraan manfaat, bahaya, dan beban. Diimplementasikan dengan empat level tingkat pembuktian, atau dengan tiga level tingkat pembuktian, dengan penggabungan kategori
"rendah" dan "sangat rendah". Tiga tingkat pembuktian menggunakan huruf. Huruf A untuk bukti kualitas tinggi, B untuk tingkat pembuktian sedang, dan huruf C untuk tingkat pembuktian rendah / sangat rendah. (Clinical practice guidelines : Paul Shekelle et al, 2015)
Tingkat pembuktian kualitas tinggi (high quality) berasal dari penelitian randomized controlled trial yang baik atau bukti – bukti kuat yang lain (seperti penelitian observasional yang baik dengan efek yang luas). Tingkat pembuktian kualitas sedang (moderate-quality) diperoleh dari penelitian randomized dengan beberapa limitasi,
6 atau dari penelitian dengan desain studi yang lain yang memiliki level kekuatan khusus. Tingkat pembuktian rendah (low-quality) berasal dari penelitian observasional atau penelitian controlled trials dengan limitasi yang sangat terbatas.
Tingkat pembuktian sangat rendah (very low-quality) diperoleh dari penelitian observasional non sistemik, alasan biologis, atau penelitian observasional dengan limitasi yang sangat terbatas.
Proses penentuan kekuatan rekomendasi dilakukan dalam sebuah diskusi panel yang melibatkan para pakar spesialis bedah saraf. Komponen yang dipertimbangkan dalam menentukan rekomendasi antara lain:
1. Clinical evidence (termasuk konsensus) 2. Pandangan pasien
3. Pertimbangan sudut pandang ekonomi kesehatan (health economics)
Tiga komponen ini akan menghasilkan penilaian klinis (clinical judgement) yang menjadi dasar dalam menentukan rekomendasi.
7 Alur proses diskusi panel dapat dilihat dalam bagan di bawah ini:
8 Jadi, secara garis besar, penetapan rekomendasi berdasar Grade System harus melalui lima langkah berikut ini:
Langkah pertama adalah menentukan prioritas rangking dari penelitian tersebut. Penelitian randomized controlled trial memiliki rangking prioritas tinggi, sedangkan penelitian observasional memiliki rangking prioritas rendah.
Langkah kedua adalah melakukan upgrading atau downgrading dengan mengevaluasi penelitian tersebut. Penelitian RCT bisa di-downgrade jika didapatkan resiko bias, tidak konsisten, tidak langsung, tidak presisi, dan bias publikasi. Sedangkan penelitian observasional bisa di-upgrading bila memiliki efek konsisten yang besar, respon dosis yang tinggi, dan faktor perancu yang hanya menurunkan ukuran dari efek.
Langkah ketiga adalah mengevaluasi untuk tahapan pengelompokan grading dalam kelompok High, Moderate, Low, atau Very Low.
Langkah keempat adalah mempertimbangkan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi rekomendasi antara lain keseimbangan antara efek yang diinginkan dan efek yang tidak diinginkan, pembiayaan yang efektif, dan kecenderungan pasien terhadap berbagai pilihan yang tersedia. Pertimbangkan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kekuatan
9 rekomendasi jika diterapkan. Tingkat pembuktian yang kuat (high quality) tidak selalu serta merta menjadi rekomendasi yang kuat. Rekomendasi harus mempertimbangkan faktor lain disamping kualitas tingkat pembuktian.
Langkah kelima adalah langkah terakhir untuk memutuskan rekomendasi. Hasilnya dapat berupa rekomendasi kuat untuk dilakukan atau kuat untuk tidak dilakukan (angka 1) atau rekomendasi lemah/kondisional untuk dilakukan atau untuk tidak dilakukan (angka 2).
Tabel dibawah adalah kriteria berdasarkan GRADE System
Derajat Rekomendasi
Kejelasan Risiko/Keuntungan
Bukti pendukung berkualitas Implikasi
1A
Rekomendasi kuat Bukti berkualitas tinggi
Manfaat jelas lebih besar daripada risiko dan beban, atau sebaliknya
Bukti yang konsisten dari randomized controlled trials atau bukti dari beberapa jenis penelitian yang lain. Penelitian lebih lanjut tidak mungkin untuk mengubah hasil kami tentang manfaat dan risiko.
Rekomendasi kuat, dapat diaplikasikan untuk sebagian besar pasien
1B
Rekomendasi kuat Bukti berkualitas sedang
Manfaat jelas lebih besar daripada risiko dan beban, atau sebaliknya
Bukti dari randomized controlled trials dengan keterbatasan (hasil yang tidak konsisten, kelemahan metodologis, tidak langsung atau tidak tepat), atau bukti yang sangat kuat dari beberapa penelitian.
Penelitian lebih lanjut (jika dilakukan) cenderung memiliki dampak pada hasil tentang manfaat dan risiko , dan dapat berubah.
Rekomendasi kuat,
biasanya bisa
diaplikasikan untuk sebagian besar pasien
1C
Rekomendasi kuat Bukti berkualitas rendah
Manfaat tampak lebih besar daripada risiko dan beban, atau sebaliknya
Bukti dari studi observasional, pengalaman klinis tidak sistematis, atau acak, percobaan terkontrol dengan kekelemahan. Setiap perkiraan efek tidak pasti.
Rekomendasi relatif kuat.
Masih bisa berubah ketika bukti kualitas yang lebih tinggi tersedia
