14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 1. 100 % rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kelengkapan Informed 2. 100 % Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3. Waktu penyediaan 3. ≤ 10 menit dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 4. Waktu penyediaan 4. ≤ 15 menit dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
43. XIV. REKAM MEDIK1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. Frekuensi tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100). Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Standar Rerata < 10 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
44. 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Frekuensi tiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Standar Rerata < 15 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RS UNHAS merupakan rumah sakit tipe B. Menurut PERMENKES Nomor 340 Tahun 2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit, salah satu kriteria yang harus dimiliki oleh rumah sakit tipe B adalah memiliki pelayanan penunjang klinik, seperti Perawatan intensif, Pelayanan Darah, Gizi, Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan Rekam Medik.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya. Selain itu, unit rekam medik juga dapat membantu mahasiswa yang sedang belajar atau meneliti tentang keadaan pelayanan suatu rumah sakit. Gambarannya dapat dilihat pada data-data rekam medis. Kelengkapan dari pengisisan rekam medik sangat penting sebagai bukti ketika terjadi masalah yang berhubungan dengan medical error.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medik diatur dalam PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No. 377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun 2008, Kep Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit Tahun 1995.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka kelompok kami akan menyusun makalah mengenai gambaran rekam medis di RS UNHAS.
C. TUJUAN
Pembaca mampu memahami gambaran rekam medis di Rumah Sakit khususnya di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
BAB II
PEMBAHASAN
A. Organisasi Manajemen Rekam Medik 1. Visi Unit Rekam Medik
Menjadi pusat pelayanan dan pengembangan rekam medik yang konprehensif di lingkungan RS UNHAS yang bertaraf internasional.
Visi rekam medis RS UNHAS juga memiliki pengaruh dan menantang, singkat, serta mudah dimengerti, sehingga menimbulkan kesan menarik bagi karyawan, pelanggan, dan stakeholders. Visi ini juga selalu up to date, sehingga dapat digunakan sepanjang waktu.
2. Misi Unit Rekam Medik
1. Mempelopori inovasi pengembangan pelayanan kesehatan di rekam medik melalui pendidikan dan penelitian yang unggul di RS UNHAS.
2. Meningkatkan kualitas dan profesionalisme tenaga rekam medik dalam rangka mendukung pendidikan dan pelayanan rekam medik di RS UNHAS.
3. Memberikan pelayanan rekam medik yang optimal kepada pasien/klien sesuai dengan kebutuhan.
Pernyataan misi ini juga mampu bertahan terhadap perubahan-perubahan dalam administrasi, mampu menjawab pertanyaan tentang siapa kita, apa dan untuk siapa kita melakukan itu, serta mengapa itu penting.
Selain itu, pernyatan misi tersebut mampu memberikan jawaban terhadap alasan mengapa kita membelanjakan dana pada usaha-usaha organisasi, program atau sub program.
3. Falsafah Unit Rekam Medik
Menjunjung tinggi sikap profesionalisme untuk mencapai pengembangan pelayanan kesehatan pendidikan dan penelitian dalam rekam medik di RS. UNHAS”
4. Motto Unit Rekam Medik
Motto unit masih mengikut pada motto rumah sakit, yaitu “Tulus melayani”, berarti semua pihak yang bekerja dalam lingkup rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan tanpa mengutamakan mengharapkan imbalan jasa dari pasien dan tidak diskriminasi.
5. Tujuan Unit Rekam Medik
Unit Rekam Medik RS UNHAS belum merumuskan tujuan dari visi dan misi yang telah ada, sehingga tujuan unit Rekam Medik masih mengacu pada tujuan RS UNHAS, secara umum, yaitu:
1. Terciptanya sumber daya manusia handal yang tulus dalam mengintegrasikan pendidikan, penelitian, dan pemeliharaan kesehatan.
2. Terwujudnya upaya pemeliharaan kesehatan paripurna yang menyeluruh terintegrasi dan berkesinambungan.
3. Terciptanya suasana akademik yang mendukung pendidikan, penelitian, dan pemeliharaan kesehatan yang bermutu dan aman.
4. Terbinanya tim kerjasama professional yang solid dengan perbaikan mutu kinerja berkesinambungan.
5. Terselenggaranya jejaring rumah sakit yang mengemban tugas pendidikan, penelitian, dan pemeliharaan kesehatan.
6.
Struktur Organisasi Rekam Medik
7. Tupoksi Unit Rekam Medik
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis, karena hal ini merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
Unit kerja rekam medis mempunyai tugas pokok dan fungsi seperti di bawah ini: 1. Menentukan standard dan kebijaksanaan pelayanan
3. Mengusulkan upaya yang diperlukan dalam penanggulangan masalah pelayanan rekam medis
4. Menganalisis secara teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien.
5. Membuat laporan dan melaporkannya kepada pimpinan rumah sakit tepat waktu 6. Melakukan rapat secara teratur dan menghadiri rapat tersebut.
Selain itu, unit rekam medis mempunyai tanggung jawab dalam menjalankan tugas dan fungsinya, yaitu:
1. Menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan tersedia jika diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien
2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.
3. Mengajukan usul-usul kepada Direktur RS tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina hubungan kerja sama, baik dengan unit lain yang berhubungan langsung dengan pasien, maupun penasehat hokum dalam hal hubungan-hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.
Adapun wewenang dari unit rekam medis dalam menjalankan tugas dan fungsinya, adalah: 1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisisan data klinis
2. Menolak berkas rekam medik yang tidak memenuhi standar
Dalam menjalankan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib menerapkan koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi, baik dalam lingkungan intern unit, maupun dengan unit-unit terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing.
8. Uraian Tugas Rekam Medik
Setiap bagian di unit rekam medik mempunyai tugas dan peranannya masing-masing. Di antaranya:
1. Kepala Instalasi
· Mengatur serta mengawasi pelaksanaan kegiatan rekam medik · Memberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam Medik · Memberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam Medik · Memimpin rapat tingkat unit
· Penilaian pelaksanaan tugas staf · Perencanaan pengembangan SDM unit 2. Bagian Produksi dan Filling
· Pengadaan berkas rekam medik · Merakit berkas rekam medik · Menyimpan berkas rekam medik
· Menyusun berkas rekam medik sesuai tata cara penyimpanan · Mengontrol keluar masuknya berkas rekam medik
3. Bagian Assembling dan Analisis
· Merapikan form rekam medik sebelum dianalisis berdasarkan ketentuan · Menganalisis kelengakapan status pasien yang terdapat di form rekam medik.
· Jika belum lengkap, maka dikembalikan ke dokter atau perawat bersangkutan untuk dilengkapi dengan batas waktu toleransi 2-7 hari.
4. Bagian Koding dan Indeksing
· Mengkode penyakit, operasi, sebab kematian sesuai ICD-10 · Mencatat pasien berdasarkan kode penyakit
· Meranking 10 penyakit terbanyak 5. Bagian Pelaporan
· Sensus harian di tiap unit RS
· Melaporkan RL 2a per bulan ke Dinkes
· Mengambil RP setiap 3 bulan dan melaporkannya per bulan ( ganti) 9. Deskripsi Kegiatan Rekam Medik
Untuk menjalankan tugas dan fungsinya, unit rekam medik memiliki kegiatan yang saling berhubungan dan harus dilakukan secara rutin dan berurutan yaitu:
1. Proses Produksi
Merakit berkas rekam medik sebelum didistribusikan ke unit Rawat Jalan, Rawat Inap, IRD, dan OK.
2. Proses Filling
Mengantar berkas rekam medik ke unit yang dituju, menulis berkas rekam medik yang keluar di buku ekspedisi, dan melakukan sensus harian.
3. Proses Assembling
Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medik yang telah dikembalikan dan merakit/menyusun dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Menganalisis kelengkapan status pasien yang telah diisi oleh dokter atau perawat. 5. Proses Koding
Mengkode penyakit, operasi, dan sebab kematian sesuai dengan ICD-10, sehingga berguna dalam penentuan tren penyakit terbanyak dan dapat digunakna untuk perencanaan tetap obat. 6. Proses Indeksing
Mengindeks/mengelompokkan penyakit, operasi, sebab kematian, dan indeks dokter yang memberikan jasa pelayanan.
7. Proses Pelaporan
Melaporkan hasil analisis dan indeksing kepada pihak terkait. B. Spesifikasi SDM Unit Rekam Medik
Sumber daya manusia yang sesuai dan berkompeten sangat berpengaruh pada kinerja dan hasil kegiatan.
1. Jumlah Pegawai dan Peranannya
Di bawah ini merupakan data jumlah staf unit rekam medik berdasarkan tugas, peranan, dan latar belakang pendidikannya : No Jabatan Status Pendidikan Jumlah 1. Kepala Instalasi Kontrak
Dokter ( Masih dalam pendidikan S2 MARS) 1
2.
Bag. Produksi & Filling (Penyimpanan) Kontrak
D3 (A.Md.Kom), D3 (A.Md. PK), D3 (Pariwisata) 3 3. Bagian Administrasi Kontrak SKM 1 4.
Bag. Assembling & Analisis Magang
S1 (S.Kom), D3 (A.Md. PK) 2
5.
Bag. Koding & Indeksing 2 Kontrak,1magang
S1 (S.Kom), D3 (A.Md. PK) 3
Bag. Pelaporan Magang
D3 (A.Md. PK) 2
7.
Pendaftaran Rawat Inap Kontrak,magang
SKM,S1 s.kom 2
2. Waktu Kerja
Shift kerja di unit rekam medik RS UNHAS terbagi dua, yaitu shift pagi (08.00-16.00) dan shift sore (13.00-21.00). Dari segi kedisiplinan, semua staf rekam medik biasanya masuk tepat waktu sesuai jadwal shiftnya.
C. Kinerja Unit Rekam Medik 1. Indikator
Kinerja unit rekam medik RS UNHAS dapat diukur dengan melihat indikator berikut ini : · Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan (100%)
· Waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, IRD, radiologi, dan OK (± 10-15 menit)
· Kedisiplinan (berdasarkan shift) 2. Hasil Observasi dan Analisis
Dari hasil observasi, didapatkan bahwa waktu penyediaan dokumen rekam medik untuk pelayanan di unit lain yang terkait pelayanan langsung terhadap pasien, adalah sekitar 10-15 menit sejak perawat meminta dokumen rekam medik hingga staf rekam medik selesai menyiapkannya. Atau dengan kata lain telah sesuai standar yang ditetapkan.
Sedangkan untuk kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan, didapatkan bahwa masih ada dokumen yang tidak lengkap, salah satunya pada bagian informed concent. Tindak lanjut yang dilakukan oleh staf rekam medik untuk mengatasi masalah ini adalah dengan menghubungi kembali dokter atau perawat bersangkutan untuk melengkapinya. Waktu yang diberikan biasanya adalah 2-7 hari. Namun jika ketidaklengkapan itu harus melibatkan kembali pasien, maka harus ditunggu sampai pasien tersebut datang kembali ke rumah sakit untuk konsultasi atau kontrol lanjutan.
Dari segi kedisiplinan, semua staf rekam medik biasanya masuk tepat waktu sesuai jadwal shiftnya.
D. Deskripsi Fisik dan Bangunan Unit Rekam Medik 1. Letak Unit Rekam Medik
Kestrategisan letak unit rekam medic sangat penting dan berpengaruh pada keoptimalan kerja unit lain yang terkait langsung dengan rekam medik.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor YM.00.03.2.11296, lokasi unit rekam medic harus memiliki lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis.
2. Denah Ruangan Unit Rekam Medik · Denah Ruangan Unit Rekam Medik di lantai 1 (Pengolahan) Keterangan: LEMARI FILE LEMARI FILE TELFON
MEJA KURSI KOMPUTER PINTU · Denah Ruangan Unit Rekam Medik di Basement (Penyimpanan)
Keterangan:
RAK BERKAS MEJA MEJA
TELFON KURSI PRINTER
TABUNG PENGIRIMAN FORM KOMPUTER
MESIN PENCECA KERTAS PINTU 3. Keadaan Fisik Unit Rekam Medik
Standar keadaan fisik dan lingkungan rumah sakit diatur dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
a. Ruang Bangunan
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004, unit rekam medik termasuk zona dengan risiko rendah. Adapun standar bangunan ruangan yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air, berwarna terang, dan pertemuan antara lantai dengan dinding harus berbentuk konus.
3. Langit-langit harus terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat, warna terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat, dan tinggi minimal 2,70 meter dari lantai.
4. Lebar pintu minimal 1,20 meter dan tinggi minimal 2,10 meter, dan ambang bawah jendela minimal 1,00 meter dari lantai.
5. Ventilasi harus dapat menjamin aliran udara di dalam kamar/ruang dengan baik, bila ventilasi alamiah tidak menjamin adanya pergantian udara dengan baik, harus dilengkapi dengan penghawaan mekanis (exhauster).
6. Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 meter dari lantai. b. Kualitas Udara, Pencahayaan, Suhu, Kelembaban, Tekanan Udara, dan Kebisingan Kualitas udara ruangan yang diharapkan sesuai Kepmenkes 1204 tahun 2004 adalah tidak berbau (terutana bebas dari H2S dan Amoniak, serta kadar debu (particulate matter) berdiameter kurang dari 10 micron dengan rata-rata pengukuran 8 jam atau 24 jam tidak melebihi 150 μg/m3, dan tidak mengandung debu asbes. Selain itu, konsentrasi maksimum indeks angka kumannya harus sekitar 200-500 Mikro-organisme per m2 Udara (CFU/m3).
Indeks pencahayaan untuk unit rekam medik minimal 100 lux, dengan suhu 21-26 °C, tekanan udara seimbang dan toleransi kebisingan minimal 45 dBA dengan waktu pemaparan 8 jam. c. Alur Pasien, Petugas, dan Peralatan
Standar Depkes RI 2007 1. Alur Pasien
Pintu masuk pasien dan petugas berbeda 2. Alur petugas
Pintu masuk dan keluar petugas melalui satu pintu 3. Alur peralatan
Pintu keluar masuknya peralatan penunjang pelayanan medis ke unit rekam medis melalui satu pintu.
Sebagai bagian dari penunjang pelayanan medis, unit rekam medik tidak memiliki peralatan medik, namun hanya memiliki peralatan-peralatan umum yang dapat menunjang proses pelayanan rekam medik. Berikut ini adalah inventaris peralatan serta sarana dan prasarana yang terdapat di ruangan unit rekam medik. Adapun Inventaris Sarana Prasarana Unit Rekam Medik RS UNHAS yaitu : No. Peralatan Fungsi Jumlah Kondisi 1. Komputer + PC Operasional unit 3 set Baik 2. Printer Operasional unit 2 buah Baik 3. Lemari kayu
Penyimpanan form RM yang belum digunakan 2 buah
Baik 4.
Lemari besi
Penyimpanan arsip data bulanan yang telah direkap 1 buah
Baik 5.
Lemari-rak berkas RM
Penyimpanan berkas RM pasien 3 buah Baik 6. Kursi Operasional unit 12 buah Baik 7. Meja Operasional unit 5 buah Baik
8.
Tempat tidur
Untuk istirahat dan staf yang lembur 1 buah
Baik 9. AC
Pendukung operasional unit 2 buah
Baik 10.
Meja resep
Penyimpanan kertas resep 2 buah Baik 11. Tempat sampah - 1 buah Baik 12.
Kertas dan ATK penunjang kegiatan unit
Disesuaikan kebutuhan Lengkap
Sumber: Data Sekunder, 2012
5. Kebijakan Unit Rekam Medik STANDAR
PARAMETER ST. I
FALSAFAH DAN TUJUAN: P1
Rekam Medik Untuk Setiap Pasien :
- Ada rekam medik untuk setiap pasien, tidak ganda sesuai buku pedoman rekam medik Depkes - Ada buku pedoman rekam medik
- Ada SK komite / panitia rekam medik St. II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN P1
Unit Kerja Rekam Medik
- Ada uraian tugas
- Kepala unit rekam medik minimal memiliki ijasah D III Rekam Medik - Ada SK pengangkatan Ka. Unit Rekam Medik
- Semua staf Rekam Medik telah mengikuti pelatihan Rekam Medik minimal 30 jam (ada sertefikat)
- Ada program kerja unit Rekam Medik
- Ada jadwal kegiatan dan bukti pelaksanaan kegiatan (penerimaan/pencatatan data pelayanan, pengolahan data pelaporan, penyimpanan dan pengambilan kembali)
- Ada laporan tahunan P2
Laporan Berkala:
- Ada laporan berkala yang disampaikan kepada pihak terkait. - Ada SK Direktur tentang pedoman pelaporan Rekam Medik P3
Fungsi Komite / Panitia Rekam Medik
- Ada SK panitia Rekam Medik
- Ada uraian tugas, program kerja, dan jadwal kegiatan
- Ada bukti pelaksanaan kegiatan : undangan, absensi, notulen rapat - Ada laporan pelaksanaan laporan kegiatan
St. III
P1 SDM :
- Ada job spesificaton junis petugas Rekam Medik - Ada analisis kebutuhan tenaga dan kualifikasi tenaga
- Semua staf sudah mengikuti pelatihan Rekam Medik ( ada bukti sertfikat ) - Ada uraian tugas setiap staf Rrekam Medik
- Ada SK penempatan staf di Rekam Medik
- Ada evaluasi terhadap jumlah dan kualifikasi staf St. IV
FASILITAS DAN PERALATAN P1
Ruang Kerja :
- Ada ruang kerja Rekam Medik yang memiliki standar ekonomis (pendaftaran, pengolahan, penyimpanan, ruang staf)
- Ada denah ruangan
- Ada rambu – rambu penunjuk arah
- Ada daftar peralatan Rekam Medik dan uraian penggunaannya P2
Penyimpanan Rekam Medik
- Ada kebijakan tentang sistem keamanan & kerahasiaan Rekam Medik - Tempat penyimpanan Rekam Medik Aktif
- Tempat penyimpanan Rekam Medik non aktif (keamanan,kerahasiaan terjamin) - Ada Prosedur penghapusan dokumen
- Ada berita acara penghapusan dokumen
- Ada SK Direktur : Tim Penghapusan Dokumen St. V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR P1
Sistem Identifikasi, Indeks Induk, Sistem Dokumentasi
- Ada kebijakan tentang sistem identifikasi, kartu indeks utama pasien, dan sistem dokumentasi - Ada SK Direktur tentang pemberlakuan sistem tersebut
- Ada petunjuk pelaksanaan
- Ada buku pedoman Rekam Medik - Ada evaluasi dan Tindak lanjut P2
Semua Pasien Mempunyai Rekam Medik Dengan Satu Nomor - Ada kebijakan sistem penomoran register pasien
- Tidak ada kejadian nomor ganda U/satu pasien, atau satu nomor U/lebih dari satu pasien
- Ada sistem identifikasi bayi baru lahir: cap kaki bayi kanan kiri, cap ibu jari tangan ibu bayi, pemberian gelang nama kepada bayi
- Ada SOP identifikasi bayi baru lahir - Ada evaluasi berkala
P3
Inform Concent
-Ada kebijakan tertulis/ instruksi direktur tentang keharusan dokter memberikan penjelasan kepada pasein dan penanggung jawab pasien sbelum meminta persetujuan tindakan medik
- Ada format Inform Concent
- Ada Juknis penggunaan Inform Concent P4
Pengisian Rekam Medik
- Rekam Medik diisi dengan lengkap dan benar
- Ada SK Direktur tentang batasan waktu 2x24 jam Rekam Medik harus kembali ke ruangan rekam medik (rawat inap) dann pada hari yang sama (pelayanan rawat jalan)
- Ada bukti serah terima rekam medis dari petugas ruangan/poli ke petugas rekam medik P5
Penggunaan Kode ICD, Simbol dan Tanda Khusus: - Ada buku pedoman rekam medis Dep Kes
- Ada protap penggunaan kode ICD
- Ada sampel dokumen RM yang terisi lengkap - Ada evaluasi dan tindak lanjut
ST. VI
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN P1
Program Pelatihan
ST. VII
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU P1
Monitoring dan Evaluasi
- Ada program monitoring dan evaluasi pelaksanaan rekam medik
- Ada laporan evaluasi dan ada tindak lanjut P2
Analisis Indikator Klinis
- Ada analisis pencapaian indikator klinis - Ada evaluasi dan tindak lanjut
Sumber: Data Sekunder Unit Rekam Medik RS UNHAS
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Deskripsi bangunan dan fisik dan spesifikasi SDM belum sesuai standar penyelenggaraan unit rekam medik, namun kinerja unitnya sudah cukup bagus.
B. Saran
Perlu penambahan ruangan untuk kepala instalasi dan gudang, serta dibutuhkan penambahan SDM dengan latar belakang pendidikan rekam medik.
