LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ACUTE MYELOID
PADA PASIEN DENGAN ACUTE MYELOID LEUKEMIA
LEUKEMIA
(AML)
A.
A. Konsep Dasar penyakitKonsep Dasar penyakit 1.
1. DefinisiDefinisi
Leukemia mieloid akut (
Leukemia mieloid akut (acute myeloid leukemiaacute myeloid leukemia/ AML), dapat disebut/ AML), dapat disebut dengan beberapa nama, diantaranya adalah leukemia mielositik akut, dengan beberapa nama, diantaranya adalah leukemia mielositik akut, leukemia myelogenous akut, leukemia granulositik akut, dan leukemia leukemia myelogenous akut, leukemia granulositik akut, dan leukemia non-limfositik akut. Istilah akut diartikan sebagai leukemia yang dapat limfositik akut. Istilah akut diartikan sebagai leukemia yang dapat berkembang
berkembang cepat cepat jika jika tidak tidak diterapi diterapi dan dan berakibat berakibat fatal fatal dalam dalam beberapabeberapa bulan,
bulan, sedangkan sedangkan istilah istilah mieloid mieloid merujuk merujuk pada pada tipe tipe sel sel asal, asal, yaitu yaitu sel-selsel-sel mieloid imatur (sel darah putih selain limfosit, sel darah merah, atau mieloid imatur (sel darah putih selain limfosit, sel darah merah, atau trombosit) (American Cancer Society, 2016). AML merupakan suatu trombosit) (American Cancer Society, 2016). AML merupakan suatu penyakit
penyakit yang yang ditandai ditandai dengan dengan transformasi transformasi neoplastik neoplastik dan dan gangguangangguan diferensiasi sel-sel progenitor
diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mydari seri myeloid, eloid, meliputi neutrofil, meliputi neutrofil, eosinofil,eosinofil, monosit, basofil, megakariosit dan sebagainya (Suryani, Salamah, Wiharto, monosit, basofil, megakariosit dan sebagainya (Suryani, Salamah, Wiharto, Wijaya, 2014).
A.
A. Konsep Dasar penyakitKonsep Dasar penyakit 1.
1. DefinisiDefinisi
Leukemia mieloid akut (
Leukemia mieloid akut (acute myeloid leukemiaacute myeloid leukemia/ AML), dapat disebut/ AML), dapat disebut dengan beberapa nama, diantaranya adalah leukemia mielositik akut, dengan beberapa nama, diantaranya adalah leukemia mielositik akut, leukemia myelogenous akut, leukemia granulositik akut, dan leukemia leukemia myelogenous akut, leukemia granulositik akut, dan leukemia non-limfositik akut. Istilah akut diartikan sebagai leukemia yang dapat limfositik akut. Istilah akut diartikan sebagai leukemia yang dapat berkembang
berkembang cepat cepat jika jika tidak tidak diterapi diterapi dan dan berakibat berakibat fatal fatal dalam dalam beberapabeberapa bulan,
bulan, sedangkan sedangkan istilah istilah mieloid mieloid merujuk merujuk pada pada tipe tipe sel sel asal, asal, yaitu yaitu sel-selsel-sel mieloid imatur (sel darah putih selain limfosit, sel darah merah, atau mieloid imatur (sel darah putih selain limfosit, sel darah merah, atau trombosit) (American Cancer Society, 2016). AML merupakan suatu trombosit) (American Cancer Society, 2016). AML merupakan suatu penyakit
penyakit yang yang ditandai ditandai dengan dengan transformasi transformasi neoplastik neoplastik dan dan gangguangangguan diferensiasi sel-sel progenitor
diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mydari seri myeloid, eloid, meliputi neutrofil, meliputi neutrofil, eosinofil,eosinofil, monosit, basofil, megakariosit dan sebagainya (Suryani, Salamah, Wiharto, monosit, basofil, megakariosit dan sebagainya (Suryani, Salamah, Wiharto, Wijaya, 2014).
Insidens AML umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa Insidens AML umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa dewasa muda. Sesudah usia 30 tahun, insidensi AML meningkat secara dewasa muda. Sesudah usia 30 tahun, insidensi AML meningkat secara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia. AML pada orang yang eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia. AML pada orang yang berusia
berusia 30 30 tahun tahun adalah adalah 0,8%, 0,8%, pada pada orang orang yang yang berusia berusia 50 50 tahun tahun 2,7%,2,7%, sedangkan pada orang yang berusia di atas 65 tahun adalah sebesar 13,7% sedangkan pada orang yang berusia di atas 65 tahun adalah sebesar 13,7% (American Cancer Society, 2016).
(American Cancer Society, 2016).
Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan bahwa setiap tahun Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan bahwa setiap tahun ditemukan 650 kasus leukemia di seluruh Indonesia, 150 kasus di antaranya ditemukan 650 kasus leukemia di seluruh Indonesia, 150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta dan sekitar 38% menderita jenis AML.
terdapat di Jakarta dan sekitar 38% menderita jenis AML. Data kejadianData kejadian AML di Indonesia masih sangat terbatas, terdapat laporan insidens AML di AML di Indonesia masih sangat terbatas, terdapat laporan insidens AML di Jogjakarta yaitu terdapat delapan orang dari satu juta populasi (Supriyadi, Jogjakarta yaitu terdapat delapan orang dari satu juta populasi (Supriyadi, Purwanto, Widjajanto, 2013).
Purwanto, Widjajanto, 2013). 3.
3. EtiologiEtiologi
Etiologi AML masih belum diketahui dengan pasti, namun terdapat beberapa Etiologi AML masih belum diketahui dengan pasti, namun terdapat beberapa
topoisomerase II. Pada obat ini, AML cenderung dijumpai beberapa tahun setelah terapi dan tanpa didahului MDS (American Cancer Society, 2016). d) Pajanan radiasi
Pajanan radiasi dosis tinggi (misalnya dari bom atom, reaktor nuklir) meningkatkan risiko AML. Terdapat penelitian pada orang-orang yang selamat dari serangan bom atom Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncak 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman (Davis, Viera, Mead, 2014).
Selain itu, terapi radiasi untuk kanker juga dikaitkan dengan meningkatnya risiko AML. AML akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker testis. Jenis kemoterapi yang paling sering memicu timbulnya AML adalah golongan alkalyting agent dan
genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita AML (Davis, Viera, Mead, 2014).
g) Riwayat dalam keluarga
Memiliki keluarga dekat dengan penyakit AML meningkatkan risiko terkena AML (American Cancer Society, 2016).
4. Patofisiologi
Menurut James, & Ashwill (2007) serta Hockenberry, & Wilson (2009), patogenesis utama AML adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia
5. Klasifikasi
Pada tahun 1970, AML diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi French American-British (FAB) dengan kriteria terutama morfologi dan fenotip/sitokimia Dengan FAB, ada 8 subtipe AML (FAB M0 sampai M7) (Handayani, Hariwibowo, 2008):
1) LMA-M 0 (leukemia mieloblastik akut dengan diferensiasi minimal) 2) LMA-M 1 (leukemia mieloblastik akut tanpa maturasi)
3) LMA-M 2 (leukemia mieloblastik akut dengan maturasi) 4) LMA-M 3 (leukemia promielositik akut)
LPA (leukemia promieolisitik akut hipergranuler)
LPA-V (leukemia promieolisitik akut mikrogranuler/
M 3 V (hipogranuler)
5) LMA-M 4 (leukemia mielomonositik akut)
L’MA-M 4 Eo (leukemia mielomonositik akut dengan peningkatan sel eosinophil)
Hiperleukositosis (> 100.000 sel darah putih/ mm3) dapat menyebabkan gejala leukostasis, misalnya disfungsi atau perdarahan okuler dan serebrovaskular yang termasuk kegawatdaruratan medis, walaupun hal ini jarang terjadi. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus AML, sedangkan 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% pasien mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus AML. Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis sel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita AML (Handayani, Haribowo, 2008).
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa AML, antara lain:
4) Sternal tenderness
Kelainan fisik ini didapatkan pada kira-kira dua per tiga kasus AML. Kelainan ini juga disebabkan infiltrasi sel-sel leukemik, terutama di tempat produksi sumsum tulang.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a) Morfologi
Aspirasi sumsum tulang merupakan bagian dari pemeriksaan rutin untuk diagnosis AML. Pulasan darah dan sumsum tulang diperiksa dengan pengecatan May-Grunwald-Giemsa atau Wright-Giemsa. Untuk hasil yang akurat, diperlukan setidaknya 500 sel nucleated dari sumsum tulang dan 200 sel darah putih dari perifer. Hitung blast sumsum tulang atau darah ≥ 20% diperlukan untuk diagnosis AML, kecuali AML dengan t(15;17), t(8;21), inv(16), atau t(16;16) yang didiagnosis terlepas dari persentase blast (Dohner, Estey, Amadori, Appelbaum, Buchner, Burnett, et al.,
kromosom seperti RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, fusi gen M LL dan EV11, hilangnya kromosom 5q dan 7q (Dohner, Estey, Amadori, Appelbaum, Buchner, Burnett, et al., 2010).
e) Pemeriksaan imaging
Pemeriksaan dilakukan untuk membantu menentukan perluasan penyakit jika diperkirakan telah menyebar ke organ lain. Contoh pemeriksaannya
antara lain X-ray dada, CT scan, MRI (American Cancer Society, 2016). 9. Kriteria Diagnostik
Secara klasik diagnosis AML ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokinoia. Pada pemeriksaan sumsum tulang ditemukan lebih dari 20% noneritrosit serta terdapat 5-20% sel sumsum tulang merupakan myeloblasts (American Cancer Society, 2016).
2) Fase paska remisi
Fase paska remisi atau fase konsolidasi menggunakan agen kemoterapi intensif seperti regimen berbasis cytarabine, kemoterapi dosis tinggi atau terapi kemoradiasi (Newton, Hickey, & Marrs, 2009). Penelitian tentang transplantasi allogeneic hematopoietic stem cell didapatkan hasil bahwa terapi tersebut sangat efektif dalam menangani penyakit hematologi
onkologi antara lain AML (34%)
3) Terapi Biologi
Metode ini, juga dikenal sebagai immunotherapy, menggunakan zat yang memperkuat respon sistem kekebalan terhadap kanker. Salah satu bentuk terapi biologi dikenal sebagai antibodi monoklonal. Meskipun antibodi ini diproduksi dalam laboratorium, namun dapat meniru protein dalam sistem kekebalan tubuh (antibodi) yang menyerang benda asing pada sel-sel leukemia. Gemtuzumab ozogamicin adalah salah satu antibodi monoklonal yang digunakan sebagai terapi biologis dalam AML (Newton, Hickey, &
Ada obat anti kanker yang dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi untuk induksi remisi dari subtipe tertentu dari AML disebut promyelocytic leukemia, seperti arsenik trioksida dan semua jenis trans retinoic acid (ATRA) (Newton, Hickey, & Marrs, 2009).
11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat AML, antara lain (Cecily, 2002; WHO 2012):
a) Gagal sumsum tulang b) Infeksi
c) Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID/DIC) d) Splenomegali
e) Hepatomegali 12. Prognosis
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan, dan pekerjaan.
b) Keadaan Umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS, dan respon verbal klien. Klien dengan AML biasanya terlihat pucat dan mengeluh kelelahan.
c) Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan:
1. Tekanan darah: pada AML, tekanan darah biasanya kurang dari normal karena terjadi perdarahan atau penurunan sel darah merah, trombosit, atau sel darah putih, yaitu ( TD: 90/60 mmHg).
kesehatan, faktor-faktor risiko sehubungan dengan kesehatanya. Misalnya : kebiasaan merokok, minum obat tanda resep dokter, dan kebiasaan sehari-hari yang berpengaruh buruk terhadap fungsi perkembangan penyakit AML.
2. Nutrisi / Metabolik
Pengkajian meliputi kebiasaan jumlah makanan dan makanan kecil, tipe dan banyaknya makanan dan minuman pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, kebiasaan belanja dan memasak, kepuasan akan berat badan, pengaruh terhadap pemilihan makanan, persepsi akan kebutuhan metabolik, factor-faktor yang berkaitan seperti aktivitas, penyakit, stress, faktor-faktor pencernaan. Pada pasien dengan AML dapat mengalami penurunan nafsu makan akibat adanya mual muntah dan penurunan berat badan.
3. Eliminasi
kemampuan membuat keputusan. Pada pasien dengan AML dapat mengalami gangguan berupa rasa nyeri dan penglihatan yang mulai kabur.
6. Tidur dan Istirahat
Pengkajian meliputi kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur), keyakinan budaya, penggunaan alat mempermudah tidur, jadwal istirahat dan relaksasi, gejala dari perubahan pola tidur, faktor-faktor yang mempengaruhi, misalnya: nyeri. Pada pasien dengan AML kemungkinan terjadi gangguan pola tidur akibat adanya nyeri.
7. Konsep Diri
Pengkajian meliputi keadaan sosial (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok-kelompok social), identitas personal (menjelaskan tentang diri sendiri kekuatan dan kelemahan yang dimiliki), keadaan fisik
seksualitas dan reproduksi, dampak pada status kesehatan, riwayat menstruasi dan reproduksi. Pasien dengan AML biasanya tidak mengalami gangguan
10. Koping Stres dan Adaptasi
Pengkajian meliputi penyebab stress belakangan ini, penetapan tingkat stress, gambaran umum dan spesifik respon stress, strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan efektifitasnya, perubahan kehidupan dan kehilangan, strategi koping yang biasa digunakan, penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian-kejadian yang dialami, pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress, hubungan
antara manajemen stress terhadap dinamika keluarga.
Pasien dengan AML biasanya tidak mengalami gangguan pada pola koping stress dan adaptasi, namun kemungkinan juga mengalami masalah jika kurangnya dukungan dari keluarga.
- Sinkope b. Palpasi
- Palpitasi
- Takikardi
2. Analisa Data
No Data Interpretasi Masalah
Keperawatan 1 DS: Klien mengeluh kelelahan DO: Klien terlihat PK Anemia AML Proliferasi sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur/abnormal Tindakan kemotera i Pada sel-sel di sumsum yang aktif membelah juga dihambat
Klien mengalami penurunan kesadaran, trombosit dibawah normal (<140 103µL), TD 90/60 mmHg. 3 DS: PK Perdarahan AML Pada sel-sel di sumsum yang aktif membelah juga dihambat Supresi sumsum tulang Produksi trombosit menurun PK Trombositopenia
4 DS: Pasien
mengatakan
belum BAB
sejak tiga hari yang lalu DO: Pasien terlihat memegang daerah perut Konstipasi AML Tindakan kemotera i Mempengaruhi peristaltik usus
Penyerapan air dalam usus meningkat
6 DS: Klien mengatakan tidak mengetahui faktor penyebab terjadinya infeksi DO: WBC kurang dari normal (<6,00ˆ3/µL) Risiko infeksi AML Proliferasi sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur/abnormal dalam jumlah yg berlebihan Hematopoiesis normal terhambat Tindakan kemotera i Pada sel-sel di sumsum yang aktif membelah juga dihambat Supresi sumsum tulang Tindakan kemotera i Produksi leukosit menurun
nafsu makan DO: Klien terlihat pucat, klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan membelah juga
Mual dan muntah
Gg metabolisme protein, karbohidrat dan lemak
Nutrisi tidak mencukupi tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Mempengaruhi pusat mual muntah di
hipotalamus
Mempengaruhi lambung untuk meningkatkan produksi HCL
klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, nadi meningkat (>100x/mnt), klien tampak memegangi bagian yang nyeri.
f) Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder akibat leukopenia, penurunan granulosit.
g) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidaknyamanan pada perut, anoreksia, perubahan absorbsi nutri si ditandai dengan klien mengeluh mual muntah pasien mengeluh mengalami penurunan berat badan, BB 10%-20% atau lebih di bawah BB ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, adanya penurunan toleransi untuk aktivitas dan kelemahan otot, penurunan albumin serum.
DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. (2016). Leukemia-Acute Myeloid (Myelogenous).
Diakses pada 8 Juli 2017: http://www.cancer.org/acs/groups/
cid/documents/webcontent/003110.
Bulecheck, Gloria N. & Joanne McCloskey Doctherman. (2008). Nursing Interventions Clasification (NIC). Fifth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Cecily, L. (2002). Buku Saku Keperawatan Pediatrik Edisi 3. Jakarta: EGC.
Davis AS, Viera AJ, Mead MD. (2014). Leukemia: An overview for primary care. Am Fam Physician;89(9):731-8.
Dohner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Buchner T, Burnett AK, et al. (2010). Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: Recommendations from an international expert, on behalf of the European
Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
Newton, Susan., Hickey, Margaret., Marrs, Joyce. (2009). Oncology nursing advisor . Canada: Elsevier.
Supriyadi E, Purwanto I, Widjajanto PH. (2013). Terapi leukemia mieloblastik akut anak: Protokol Ara-C, doxorubicin dan etoposide (ADE) vs modifikasi Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (m-NOPHO). Sari Pediatri;14(6):345-50.
Suryani, Esti., Salamaha, Umi., Wiharto., Wijaya, Andreas Andy. (2014). Identifikasi Penyakit Acute Myeloid Leukemia (AML)Menggunakan ‘ Rule Based System’ Berdasarkan Morfologi Sel Darah Putih Studi Kasu s : AML2 dan AML4. Semarang: Seminar Nasional Teknologi Informasi & Komunikasi Terapan 2014. ISBN: 979-26-0276-3.
4. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 PK Anemia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x... jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi anemia yang terjadi dengan kriteria hasil:
a) TTV dalam batas normal (RR = 16-20 x/menit, nadi = 60-100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).
b) Konjungtiva berwarna merah muda
c) Hemoglobin klien dalam batas normal (10-11 gr %)
d) Mukosa bibir berwarna merah muda
e) Klien mengatakan tidak mengalami kelemahan/kelelahan f) Akral hangat
Mandiri
a) Pantau tanda dan gejala anemia yang terjadi.
b) Pantau tanda-tanda vital
c) Anjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi dan vitamin B12 seperti daging merah, kuning telur, ikan, sayuran berdaun gelap atau hijau, kacang-kacangan, kacang polong dan kedelai, buah kering (plum dan kismis).
d) Minimalkan prosedur yang bisa menyebabkan perdarahan.
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian tranfusi
Mandiri
a) Mengetahui apabila klien mengalami anemia
b) Untuk memastikan apakah klien mengalami anemia dan dapat diberikan perawatan yang tepat c) Untuk meningkatkan kadar
hemoglobin klien
d) Untuk mencegah anemia yang dialami klien semakin memberat
Kolaborasi
a) Untuk meningkatkan kadar hemoglobin klien
g) Kulit tidak pucat darah sesuai indikasi.
2 PK
Trombositopenia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam ...x... jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi trombositopenia yang terjadi dengan kriteria hasil: a) TTV dalam batas normal (RR =
12-20 x/menit, nadi = 60-100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).
b) Trombosit klien mengalami peningkatan dari sebelumnya. c) Klien mengatakan tidak lemas
Mandiri
a) Pantau tanda dan gejala trombositopenia yang terjadi. b) Pantau tanda-tanda vital
c) Anjurkan mengonsumsi makanan dengan buah-buahan dan sayuran segar seperti sayuran berdaun hijau, buah jeruk, tomat dan kiwi. d) Informasikan kepada klien untuk tidak mengonsumsi makanan cepat saji, beralkohol dan mengandung kafein. Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian TC (Thrombocyte Concentrate) sesuai indikasi. Mandiri
a) Mengetahui apabila klien mengalami trombositopeni b) Untuk memastikan apakah
keadaan umum klien baik/buruk agar dapat diberikan perawatan yang tepat
e) Untuk meningkatkan trombosit klien
f) Untuk mencegah penurunan trombosit yang dialami klien semakin memberat
Kolaborasi
a) Untuk meningkatkan trombosit klien
3 PK Perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x... jam, perawat meminimalkan perdarahan
Mandiri :
a) Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau
Mandiri :
a) Untuk mengetahui tingkat keparahan perdarahan pada klien
dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria hasil:
a. Nilai Hct dalam batas normal b. Nilai Hb berada dalam batas
normal (10-11 gr %)
c. Klien tidak mengalami episode perdarahan
d. Tidak terjadi penurunan kesadaran
e. Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (RR = 12-20 x/menit, nadi = 60-100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).
hemoragi
b) Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan
c) Lindungi pasien terhadap cidera dan terjatuh
d) Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain jika diperlukan
Kolaborasi:
a) Kolaborasi pemberian transfusi sesuai indikasi
sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya
b) Banyak komponen darah yang menurun pada hasil lab dapat membantu menentukan intervensi selanjutnya
c) Efek cedera terutama pada cedera tajam umumnya dapat mengakibatkan perdarahan d) Keadaan fisik dan psikologis
yang baik akan mendukung terapi yang diberikan pada klien sehingga mampu memberikan hasil yang maksimal
Kolaborasi:
a) Untuk meningkatkan jumlah sel darah pada tubuh klien sehingga kondisi klien membaik
berhubungan dengan farmkologis obat opiate ditandai dengan tidak dapat mengeluarkan feses
keperawatan selama ...x... jam pasien diharapkan tidak mengalami
konstipasi lagi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Bowel E limination
a) Tidak ada konstipasi
b) Warna feses kuning kecoklatan c) Bentuk dan konsistensi feses
lunak
I mpaction M anagement
a) Jelaskan penyebab dari konstipasi b) Anjurkan pasien mengonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah
c) Kolaborasi pemberian obat pencahar melalui supositorial
I mpaction M anagement
a) Penjelasan dapat membuat pasien memahami penyebab konstipasi
b) Jenis makanan berserat dapat membantu melancarkan eliminasi fekal (BAB)
c) Obat pencahar meningkatkan cairan dalam usus
5 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien mengeluh nyeri persendian, klien
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan criteria hasil :
NOC Label : Pain L evel
a) Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan
NI C L abel: P ain Management
a) Lakukan penilaian yang komprehensif dari rasa sakit untuk memasukkan lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan
NI C L abel: Pain Management
a) Nyeri tidak selalu ada tapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu diagnose etiologi perdarahan dan terjadinya kompilkasi
mengeluh nyeri dengan skala 1-10, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, nadi meningkat (>100x/mnt), klien tampak memegangi bagian yang nyeri.
b) Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya c) Klien tidak menunjukkan rasa
sakit akibat nyerinya
d) RR klien dalam batas normal (16-20 x/menit)
e) TD klien dalam batas normal (Sistolik: 110-120 mmHg; Diastolik: 70-90 mmHg)
f) Nadi klien dalam batas normal (60-100 x/menit)
NOC Label: Pain Control
a) Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik b) Klien dapat menjelaskan faktor
penyebab timbulnya nyeri dengan sering
c) Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
d) Sering menggunakan
faktor pencetus
b) Amati isyarat nonverbal ketidak nyamanan, terutama
dalam mereka yang tidak mampu untuk berkomunikasi secara efektif
c) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengakui mengalami rasa sakit dan menyampaikan respon penerimaan pasien terhadap
nyeri
d) Eksplorasi dengan pasien faktor-faktor yang menghilangkan / memperburuk nyeri
e) Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan f) Pilih dan terapkan berbagai
b) Petunjuk nonverbal dapat berupa fisiologis dan psikologis dan dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas atau beratnya masalah
c) Dengan menggunakan komunikasi terapeutik diharapkan pasien bisa menceritakan pengalaman nyerinya.
d) Mengetahui penyebab yang dapat meningkatkan rasa nyeri pasien dan menghindari hal
tersebut.
e) Dengan mengontrol lingkungan pasien diharapkan pasien merasa nyaman dan nyerinya akan berkurang
f) Pasien dapat mengetahui dan memilih terapi yang akan
pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit e) Kadang-kadang menggunakan
analgesik jika dianjurkan
tindakan (farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi pemberian bantuan nyeri, jika sesuai g) Ajarkan penggunaan
teknik nonpharmacological (bio feedback, TENS,hipnosis, relaks asi, guided imagery, etc.) sebelum, sesudah, dan jika mungkin, selama kegiatan yang menyakitkan; sebelum rasa sakit muncul atau meningkat; dan bersama penghilang rasa sakit
lainnya.
NI C Label: Analgesic Administration
a) Ketahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum memberikan pasien
digunakan untuk mengatasi nyeri yang dialami
g) Dapat mengurangi nyeri pasien
NI C Label: Analgesic Administration
a) Mengetahui secara pasti tentang nyeri yang dialami pasien b) Memastikan obat yang diberikan
tidak menimbulkan alergi c) Agar pengobatan yang diberikan
sesuai dengan nyeri yang dirasakan pasien
d) Agar mengetahui respon pasien setelah diberikan analgesik e) Agar pengobatan yang diberikan
mendapatkan hasil yang maksimal
medikasi
b) Lakukan pengecekan terhadap riwayat alergi
c) Pilih analgesik yang sesuai atau kombinasikan analgesik saat di resepkan.
d) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah diberikan analgesik dengan satu kali dosis atau tanda yang tidak biasa dicatat perawat
e) Evaluasi keefektian dari analgesik
6 Risiko infeksi berhubungan
dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder akibat leukopenia,
penurunan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....x… jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil:
NOC Label : Risk Control
NI C Label : I nfection control
a) Kaji tanda-tanda infeksi; suhu tubuh, nyeri, perdarahan, dan pemeriksaan labolatorium ,
radiologi.
b) Kolaborasi : administrasikan antibiotik yang sesuai antara lain
NI C L abel : I nfection control
a) Agar mengetahui apakah klien memiliki tanda-tanda infeksi seperti kenaikan WBC atau memastikan pemeriksaan yang dilakukan pasien hasilnya normal
granulosit. a) Status kesehatan klien baik b) WBC klien dalam batas normal
( 6,00 – 14.0 10 ˆ3/µL)
c) Monosit dalam batas normal ( 0,00 – 1,00 10 ˆ3/µL37,3 ) d) Suhu dalam batas normal ( 36,5
– 37,5°C)
NOC Label: I nfection Severi ty
1. Tidak adanya tanda-tanda infeksi lokal (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsiolaesa) 2. Tidak adanya tanda-tanda
infeksi sistemik (hipertermia, malaise)
3. HR: 60-100x/menit, RR: 16-22x/menit
4. Tidak adanya tanda-tanda infeksi sekunder/ oprtunistik (diare, stomatitis, pneumonia)
: penisilin, streptomisin, tetrasiklin, doksisiklin, eritromisin, kloramfenikol, siprofloksasin. Bagi klien dengan alergi penisilin maka diberikan tetrasiklin, kloramfenikol, siprofloksasin,eritromisin.
NI C Label: I nfection Pr otection
a) Monitor tanda-tanda infeksi pada klien secara rutin
b) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk mencuci tangan dengan air sabun dan air mengalir sebelum dan sesudah merawat klien c) Ajarkan pada klien dan kleuarga
untuk menjaga kebersihan lingkungan
d) Ajarkan pada klien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda infeksi dan kapan seharusnya
b) Mencegah infeksi pada klien
NI C Label: I nfection Protection
a) Untuk memastikan apakah klien terhindar dari infeksi
b) Mencegah terjadinya infeksi pada klien
c) Lingkungan harus tetap bersih agar tidak mempengaruhi kondisi klien
d) Agar klien dapat mengetahui tanda-tanda infeksi dan dapat segera diberikan perawatan e) Agar klien dan keluarga dapat
menghindari faktor yang menyebabkan infeksi
NOC Label: K nowledge: I nfection Management
Keluarga mengetahui cara yang mengurangi penularan infeksi b) Mengetahui tanda dan gejala
infeksi
c) Keluarga mengetahui pentingnya sanitasi tangan d) Keluarga mengetahui pengaruh
praktek gizi pada infeksi
e) Klien dan keluarga dapat mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap respon
kekebalan
melaporkan pada tenaga medis bila klien mengalami hal tersebut e) Ajarkan pada klien dan keluarga tingkah laku yang dapat memicu infeksi
7 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
ketidaknyamanan pada perut,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x… jam status nutrisi pasien normal dengan indikator :
NI C L abel: Nutri tional Status
a) Intake nutrisi klien meningkat. b) Intake cairan memenuhi
Nic Label : Nutritional Management
a) Tanyakan apakah klien memiliki alergi makanan
b) Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan untuk
Nic Label : Nutritional Management
a) Mengidentifikasi apakah klien memiliki alergi makanan
b) Mengolaborasi dengan ahli gizi sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan
anoreksia, perubahan absorbsi nutrisi ditandai dengan klien mengeluh mual muntah pasien mengeluh mengalami penurunan berat badan, BB 10%-20% atau lebih di bawah BB ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, adanya penurunan toleransi untuk aktivitas dan kelemahan otot, penurunan albumin serum. kebutuhan
c) Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan energi
NOC Label : Nutritional status : Nutri ent I ntake
a) Asupan kalori pasien dapat terpenuhi
b) Asupan protein pasien dapat terpenuhi kembali
c) Asupan lemak pasien dapat terpenuhi
memenuhi kebutuhan gizi c) Dorong asupan kalori sesuai
kebutuhan klien
d) Dorong peningkatan konsumsi protein, zat besi, kalsium dan
vitamin C yang sesuai
e) Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi f) Atur pola makan klien sesuai
kebutuhan
g) Berikan informasi tentang kebutuhan gizi
h) Pantau asupan klien yang direkam untuk konten nutrisi
c) Dorong asupan kalori sesuai kebutuhan klien
d) Dorong peningkatan konsumsi protein, zat besi, kalsium dan
vitamin C yang sesuai
e) memastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
f) Mengatur pola makan klien sesuai kebutuhan
g) memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan gizi klien h) Memantau asupan klien yang
direkam untuk konten nutrisi dan kalori.
