REFERAT
ILMU KESEHATAN ANAK
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DEMAM RUAM
Disusun oleh:
Sarrah Kusuma Dewi NIM 072011101028
Dosen Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar T. B., Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSD dr.Soebandi Jember
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER 2011
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL………...i DAFTAR ISI ii 1. PENDAHULUAN...3 2. DEFINISI...3 3. PATOFISIOLOGI DEMAM...6
4. ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS BANDING...9
5. PATOFISIOLOGI DEMAM DAN RUAM...11
6. GEJALA KLINIK...12
7. DIAGNOSIS...23
8. ALGORITMA DIAGNOSIS...30
1. PENDAHULUAN
Demam dan ruam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya demam dan ruam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum diagnosis penyakit yang harus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen bakteri), dan kelainan pembuluh darah (vaskulitis, termasuk hipersensitifitas).1
Derajat beratnya penyakit bervariasi mulai dari yang ringan (self limiting disease) sampai kepada keadaan yang berat bahkan dapat mengancam jiwa (life-threatening). Apabila salah dugaan pada awal kontak dengan pasien bisa berakibat fatal, baik pada pasien itu sendiri maupun pada masyarakat. Elemen yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakup anamnesis yang detil, observasi sistemik pada penderita anak yang menunjukkan tanda-tanda toksisitas, dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Sering kali anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu uji laboratorium dapat menunjukkan peran yang penting. 1, 2
Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Penyebab infeksi tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi tersebut bisa merupakan gangguan primer atau sebagai gejala dari proses sistemik. Lesi yang muncul pada umumnya akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis. Penting untuk mendeskripsikan lesi, karena lesi sering berubah menurut waktu. 1
2. DEFINISI
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology, Dinarello, dan Porat mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan
peningkatan suhu yang merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. 3
El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan
thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu
tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 2,7
Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna dan susunan kulit. Ruam umumnya menyebabkan daerah-daerah kulit menjadi merah atau benjolan pada kulit, yang juga mungkin menjadi gatal dan/atau lunak. Kulit yang terpengaruh sering bengkak. Ruam dapat dibagi menjadi lesi primer dan sekunder. Lesi primer dapat timbul dari kulit yang sebelumnya normal. Misalnya perubahan warna kulit yang sirkumskripta, rata, dan tidak teraba, atau adanya massa padat dan cairan yang menonjol. Lesi sekunder terjadi karena perubahan pada lesi sekunder. Misalnya kehilangan permukaan kulit (erosi, ulkus, erosi) dan adanya material pada kulit (krusta, skuama).3 Berikut adalah berbagai definisi ruam yang paling sering didapatkan:
Ruam Definisi
Makula Kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna, datar, nonpalpable. Bentuk, warna, dan batas bervariasi.
Eritema Kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah kapiler pada dermis papiler dan retikuler yang reversibel. Eritema menunjukkan perubahan yang “blanchable” pada warna kulit atau mukosa membrane
Vesikel Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½ cm garis tengah dan mempunyai dasar. Vesikel hemoragik = vesikel berisi darah. Vesikel pada mukosa mudah pecah. Vesikel dan bula muncul sebagai akibat rekahan pada berbagai tingkatan pada epidermis (intra-epidermal) maupun dermal epidermal (sub-epidermal)
Bula Vesikel berukuran lebih besar. Bulla hemoragik, bulla hipopion, dan
bulla purulen. Jika robek atau kemps, bulla akan meninggkalkan erosi. Dinding sering tipis sehingga memungkinkan melihat isinya.
Papula Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter lebih kecil dari ½ cm, berisi zat padat. Bentuk dan warna bervariasi. Papul dengan pengelupasan disebut lesi papulosquamous.
Eksantema Kelainan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat. Pada umumnya didahului demam
Petekie Macula pin point, kecil
Purpura Ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke lapisan kulit atau membrane mukosa.
Ekimose Bercak seperti purpura yang lebih besar. Ptekie, purpura, dan ekimosis berhubungan dengan ekstravasasi sel darah merah non-inflamasi.
3. PATOFISIOLOGI DEMAM
Tujuan pengaturan suhuh adalah mempertahankan suhu inti tubuh sebenarnya pada set level sekitar 370C (dengan variasi diurnal). Berbeda dengan hipertermia pasif, set level meningkat ketika demam. Oleh karena itu, dalam
keadaan ini mekanisme pengaturan suhu berperan untuk mempertahankan suhu yang meningkat ini.
Ketika demam meningkat, karena nilai sebenarnya menyimpang dari set
level yang tiba-tiba meningkat, pengeluaran panas akan dikurangi melalui
penurunan aliran darah ke kulit sehingga kulit menjadi dingin (perasaan dingin). Selain itu, produksi panas juga meningkat karena menggigil (tremor). Keadaan ini berlangsung terus sampai nilai sebenarnya mendekati set level yang baru.
Ketika demam turun, set level akan turun sehingga nilai sebenarnya sekarang menjadi terlalu tinggi. Pada keadaan ini aliran darah ke kulit meningkat sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan banyak keringat.
Demam terutama biasa terjadi pada infeksi sebagai reaksi fase akut. Pada keadaan ini, zat yang menimbulkan demam (pirogen) menyebabkan perubahan pada set point. Pirogen eksogen merupakan bagian dari pathogen, di antarnya yang palingf efektif adalah kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram negative. Pirogen atau pathogen itu diopsonisasi oleh komplemen dan difagosit oleh makrofag, misalnya sel Kupffer pada hati. Proses ini melepaskan sejumlah sitokin di antaranya pirogen endogen interleukin 1α, 1β, 6, 8, dan 11, interferon α2 dan γ, tumor necrosis factor TNF α (kahektin) dan TNF β (limfotoksin), macrophage-inflammatory MIP1, dll. Sitokin ini diduga (Mf = sekitar 15–30 kDa) mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar darah otak. Oleh karena itu, sitokin dapat menyebabkan reaksi demam pada organ-organ ini atau yang berdekatan dengan area preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis (OVLT) melalui prostaglandin PGE2. Obat antipiretik bekerja secara efektif di daerah ini. Jadi asam asetilsalisilat, misalnya, menghambat enzim yang membentuk PGE2 dari asam arakhidonat (siklooksigenase 1 dan 2).
Pirogen eksogen juga merangsang area preoptik dan OVLT melalui serabut aferen dari abdomen. Terdapat kemungkinan bahwa zat pembawa sinyal yang dilepaskan oleh sel Kupffer di hati merangsang serabut yang dekat dengan saraf aferen vagus melalui nucleus solitaries, ke kelompok sel noradrenalin A1 dan A2 traktus noradrenalin ventral neuron yang mengatur demam di area
preoptik dan OVLT. Noradreanalin yang dilepaskan menimbulkan pembentukan PGE2 dan mengakibatkan demam. Proses ini juga melepaskan adiuretin (ADH, efek reseptor V1), α-melanocyte-stimulating hormone (α-MSH), dan corticotrophin-releasing hormone corticoliberin (CRH) yang mengatasi demam dengan pembentukan antipiretik endogen melalui feed-back negative.
Kegunaan demam berhubungan dalam mengatasi infeksi. Peningkatan suhu menghambat pertumbuhan beberapa pathogen, bahkan membunuh sebagian lainnya. Selain itu, konsentrasi logam dasar di plasma (seperti besi, seng, tembaga) yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. Selanjutnya, sel yang rusak karena virus juga dimusnahkan sehingga replikasi virus dihambat. Karena alasan ini, secara umum antipiretik hanya digunakan bila demam menyebabkan kejang demam-biasanya pada bayi dan anak-atau bila demam sangat tinggi (>390C) sehingga dikhawatirkan terjadi kejang.
4. ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS BANDING Lesi Patogen atau Penyakit
Makula atau Makulopapula
Virus Measles
Rubella
Roseola (HHV-6 or HHV-7)
Erythema infectiosum (fifth disease, parvovirus B19) Epstein-Barr virus
Echovirus
HBV (papular acrodermatitis or Gianotti-Crosti syndrome) HIV
Bakteri Erythema marginatum (rheumatic fever)
Scarlet fever (group A streptococcus) Erysipelas (group A streptococcus)
Arcanobacterium haemolyticum
Secondary syphilis Leptospirosis
Pseudomonas
Meningococcal infection (early)
Salmonella typhi (typhoid fever)
Lyme disease (erythema migrans)
Mycoplasma pneumoniae
Riketsia Rocky Mountain spotted fever (awal)
Typhus (scrub, endemik) Ehrlichiosis
Lain-lain Penyakit Kawasaki
Artritis reumatoid Reaksi obat
Eritroderma Difus
Bakteri Demam Skarlet (Streptokokus grup A)
Staphylococcal scalded skin syndrome
Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus)
Fungi Candida albicans
Lain-lain Sindrom Kawasaki
Urtikaria
Virus Epstein-Barr virus
HBV HIV
Bakteri M. pneumoniae
Lain-lain Reaksi obat
Vesikel, Bula, Pustul
Virus Herpes simplex
Varicella-zoster Coxsackievirus
Bakteri Staphylococcal scalded skin syndrome
Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcal crusted impetigo Rickettsiae Rickettsialpox
Lain-lain Toxic epidermal necrolysis
Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome)
Peteki-Purpura
Virus Atypical measles
Congenital rubella
Congenital cytomegalovirus Enterovirus
Papular-purpuric gloves and socks (parvovirus B19) HIV
Hemorrhagic fever viruses
Bakteri Sepsis (meningococcal, gonococcal,
pneumococcal, Haemophilus influenzae tipe b) Infektif endokarditis
Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa)
Riketsia Rocky Mountain spotted fever
Epidemic typhus Ehrlichiosis
Fungi Necrotic eschar (Aspergillus, Mucor)
Lain-lain Vaskulitis
Thrombositopeni
Henoch-Schönlein purpura Malaria
Eritema Nodosum
Virus Virus Epstein-Barr
HBV
Bakteri Group A streptokokus
Mycobacterium tuberculosis Yersinia
Cat-scratch disease (Bartonella henselae)
Fungi Coccidioidomycosis
Histoplasmosis
Inflammatory bowel disease
Estrogen-containing oral contraceptives Systemic lupus erythematosus
Behçet disease
Sumber: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. (2007)4
Diagnosis banding penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati dengan mengenal beberapa kriteria antara lain, (1) riwayat penyakit adanya penyakit infeksi serta data imunisasi pasien, (2) gambaran gejala masa prodromal, (3) gambaran/karakteristik ruam, baik lokasi, maupun pola penyebaran, (4) adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5) hasil laboratorium uji diagnostik.5
5. PATOFISIOLOGI DEMAM DAN RUAM
Cara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis manifestasi kulit dari penyakit sistemik meliputi:
1) Penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit. Temuan klinis di kulit pada kelompok ini dapat merupakan efek langsung penyebab infeksi di epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau dapat juga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi kulit. Cacar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit dimana mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulit tanpa campur tangan faktor imunologis penjamu. Pada penyakit campak, rubella, dan gonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat kesulitan mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya kombinasi 2 faktor yaitu efek langsung dan respon imunologis.
2) Patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal,
3) Patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar imunologis. Yang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis eritema multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema nodosum. Pada sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang menyebar sulit diidentifikasi.
4) Ramundo menambahkan mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan vaskuler yang menghasilkan lesi di kulit. Berbagai mekanisme tersebut mungkin saja terjadi secara berurutan.
Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran dan progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut belum banyak diungkap. Para ahli mengetahui bahwa perbedaan ketebalan kulit, kondisi vaskuler, derajat proliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting pada penyakit dengan manifestasi kulit. 1,2
6. GEJALA KLINIK
Pembahasan gejala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang. Dalam hal ini akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. Haruslah dipahami bahwa tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama dari aspek gejala klinik semata-mata. Etiologi infeksi terbanyak yang dapat menimbulkan demam dan ruam pada anak adalah virus.
1) Infeksi Virus
Virus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi sistemik disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit yang diinduksi virus. Sejumlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di dalam keratinosit. 1
Erupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut eksantema virus (viral exanthem). Jika mukosa terlibat, istilah yang digunakan adalah enantema virus. Enteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema. 1
Reaksi kulit non-spesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak menunjukkan distribusi klasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan ataupun kompleks gejala yang menyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan menunjukkan eksantema yang klasik, seperti morbili, rubella, atau eritema infeksiosum. Penyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakan tidak dapat dipastikan pada akhir perjalanan penyakitnya. 1
Penderita infeksi virus mungkin menunjukkan gejala penyerta seperti demam, nyeri kepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan sebagainya. Pembedaan terhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini diperburuk dengan peresepan antimikroba. Gejala penyerta, waktu munculnya erupsi, dan riwayat pemakaian obat sangat membantu menegakkan diagnosis. 1
Lesi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula atau papula eritematus yang “blanchable”, yang tersebar difus di tubuh dan ekstremitas. Presentasi yang lebih jarang meliputi bentuk vesikular, pustular, urtikaria, maupun skarlatiniformis. Purpura jarang ditemukan. Secara umum dapat dikatakan bahwa kebanyakan eksantema virus pada musim panas disebabkan oleh kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkan oleh virus saluran pernapasan.1
Tabel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan demam dan ruam pada anak.
Tabel 1. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum PENYAKIT PENYE BAB UMUR MU SIM TRANS MISI INKU BASI
PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR
RUAM
ENAN TEMA
KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR
Measles Virus
campak Bayi, remaja Dingin, semi Droplet pernapas an 10-12 Demam tinggi, batuk, pilek, konjungtivitis, 2-4 hari Makulopapular (konfluen), mulai dari wajah, menyebar ke tubuh; 3-6 hari; menjadi coklat; deskuamasi halus; toksik, tampak tidak nyaman, fotofobia; ruam mungkin tidak muncul pada infeksi HIV Koplik’s spot pada mukosa bukal sebelum ruam Kejang demam, otitis, pneumonia, ensefalitis, laringotrakeitis, trombositopenia; SSPE yang tertunda Umum: vaksin campak 12-15 bulan, dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: vaksin campak jika dalam 72 jam: globulin serum jika dalam 6 hari (lalu menunggu 5-6 bulan untuk vaksinasi) Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi; menular 3 hari sebelum muncul gejala sampai 4 hari setelah ruam
Rubella (German measles, minor measles) Virus
rubella Bayi, dewasa muda
Dingin
, semi Droplet pernapas an 14-21 Malaise, demam tidak tinggi, pembesaran kelenjar leher, belakang telinga, dan oksipital; 0-4 hari Diskrit, nonkonfluen, makula dan papula berwarna merah muda, dimulai dari wajah dan menyebar ke bawah; 1-3 hari Berbagai makula eritematus pada palatum molle Artritis, trombositopenia, ensefalopati, embriopati fetal
Umum vaksin rubella 12-15 bulan dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: kemungkinan globulin serum Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi, menular 2 hari pra gejala dan 5-7 hari pasca ruam Roseola (exanthema subitum) HHV 6
dan 7 Bayi (6 bulan-2 tahun) Semua Tidak diketahui ; saliva atau karier tanpa gejala 5-15
(?) Rewel, demam tinggi, 3-4 hari, pembesaran kelenjar servikal dan oksipital
Makula diskrit pada tubuh dan leher; ruam mendadak timbul lalu menghilang; 0,5-2 hari; beberapa pasien tanpa ruam Berbagai makula eritematus pada palatum molle Kejang demam tunggal atau beerulang; sindroma hemofagositik; ensefalopati; penyebaran pada pasien imunokomprom ais
Tidak ada Tidak ada
epidemi Fifth disease (erythema infectiosum) Parvoviru s B19 Prepuber tal, guru sekolah Dingin, semi Droplet pernapas an; transfuse 5-15 Nyeri kepala, malaise, mialgia, sering demam
Eritema lokal pada pipi (slapped cheek); eritema merah muda pada tubuh dan
Tidak ada Artritis, krisis aplastik pada pasien anemia hemolitik kronik,
Isolasi pasien dengan krisis aplastik namun tidak pasien normal dengan fifth disease
Laporan epidemi; sekali ruam muncul, host normal tidak
darah; plasenta
ekstremitas; mungkin gatal; ruam mungkin tertunda masa prodromal hingga 3-7 hari; berlangsung 2-4 hari; dapat berulang 2-3 minggu kemudian hidrops anemia pada fetus, vaskulitis, granulomatosis Wegener menular; pasien dengan krisis aplastik sering tidak menunjukkan ruam
Tabel 2. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum
PENYAKIT PENYE BAB UMUR MU SIM TRANS MISI INKU BASI
PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR
RUAM
ENAN TEMA
KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR Chickenpox
(varicella) Virus varicella -zoster
1-14
tahun Akhir musim gugur, dingin , awal semi Droplet pernapas an
12-21 Demam Papula pruritik,
vesikel dengan berbagai derajat; 2-4 tumbuh, kemudian menjadi krusta; tersebar pada tubuh dan kemudian wajah dan ekstremitas; 7-10 hari; terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (zoster, shingles) Mukosa mulut, lidah Infeksi kulit stafilokokus atau streptokokus, artritis, serebelar ataxia, ensefalitis, trombositopenia, sindroma Reye (dengan aspirin), miokarditis, nefritis, hepatitis, pneumonia, embriopati fetal, diseminasi pada pasien imunokomprom ais
VZIG untuk pasien imunokompromais yang terpapar, wanita hamil yang
suseptibel, neonatus preterm, dan bayi yang ibunya mengalami varicella 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah lahir; imunisasi aktif mungkin dengan vaksin hidup dilemahkan Asiklovir pada pasien imunokomproma is dan mungkin pasien normal (kontroversial); menular 1-2 hari sebelum ruam dan 5 hari setelah ruam (biasanya tidak lagi menular ketika semua lesi menjadi krusta dan tidak ada lesi baru muncul)
Enteroviruse s Coxsackievirus, ECHOvi rus, dan lain-lain Bayi, young children Panas,
gugur Fekal-oral 4-6 Bervariasi; rewel, demam, nyeri tenggorok, mialgia, nyeri kepala
Tangan-kaki-mulut: vesikel di lokasi tersebut; Yang lain: tidak spesifik, biasanya halus, nonkonfluen, ruam makular atau makulopapular, jarang petekie, urtikaria, atau vesikel; berlangsung 3-7 hari Ya Meningitis aseptik, hepatitis, miokarditis, pleurodinia, paralisis: biasanya pada pasien yang lebih muda
Tidak ada Ruam mungkin
muncul dengan demam atau setelah deferfesen; ruam mungkin muncul pada <50% penyakit virus; epidemi mungkin terjadi, menular hingga 2 minggu Sumber:
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015. 6
Tabel 3. Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum menurut Lembo (3)
PENYAKIT PENYE BAB UMUR MU SIM TRANS MISI INKU BASI
PRODROMAL GAMBARAN DAN
STRUKTUR RUAM
ENAN TEMA
KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR
Mononucleos is Sindroma Gianotti-Crosti (popular acrodermatiti s of childhood) Virus Epstein-Barr Virus hepatitis NB, Epstein-Barr, dan lain-lain Anak-anak, remaja 1-6 tahun Semu a Semu a Kontak dekat; saliva, transfusi darah Bervarias i; fekal, seksual, produk darah (hepatitis B) 28-49 Tak diketa hui; 5-180 hari (hepati tis B) Demam, adenopati, edema palpebra, nyeri tenggorok, hepatosplenome gali, malaise, limfositosis Biasanya tidak ada, kecuali pada penyakit virus spesifik; artritis-artralgia untuk hepatitis B Makulopapular atau morbiliformis pada tubuh dan ekstremitas, mungkin konfluen; sering dipicu pemberian ampisilin atau alopurinol; ruam pada 15-50% berbetuk drug-induced; berlangsung 2-7 hari Papula,
papulovesikel, diskrit atau konfluen; wajah, lengan, ekstremitas, sering pada tubuh juga; 4-10 hari Bervariasi Bervariasi Anemia, trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis; jarang: sindroma hemofagositik, sindroma limfoproliferatif Seperti penyakit spesifiknya Tidak ada
Hepatitis B: HBIG dan vaksin CMV dan toksoplasmosis juga menghasilkan penyakit seperti mononukleosis; hasil tes monospot dan heterofil negatif
Gambaran Penyakit pada Infeksi Virus Measles (Campak)
Gambar 1: Bercak koplik pada penderita campak Gambar 2: Konjungtivitis pada Campak
Gambar 3: Ruam pada Campak
Rubella
Roseola
Gambar 6 : Ruam pada Roseola Gambar 7 : Ruam pada Roseola
Varicella
Gambar 8 : Ruam pada Varicella Gambar 9 : Ruam pada Varicella
Enterovirus
Gambar 10: Ruam pada Enterovirus Gambar 11: Ruam pada Enterovirus
2) Infeksi Bakteri
Ekspresi klinis infeksi bakteri yang mempunyai manifestasi kulit sangat bervariasi. Infeksi stafilokokus grup II pada bayi muda akan ditandai ruam sedangkan pada dewasa jarang menimbulkan penyakit. Infeksi S. pneumoniae jarang ditandai eksantema. Infeksi
N. meningitidis hampir selalu ditandai dengan eksantema. 1
Sekalipun jumlah kasus tidak sebanyak eksantema virus, penyakit demam dan ruam yang disebabkan oleh bakteri memegang peran penting mengingat kemungkinan derajat beratnya penyakit serta tersedianya terapi definitif. 1
3) Infeksi Jamur dan Protozoa
Prosentase terbesar penyebab utama penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam pada anak adalah infeksi virus dan bakteri. Mikroorganisma lain yang mampu menimbulkan demam dan ruam adalah infeksi jamur, protozoa, cacing, klamidia, rickettsia, dan mycoplasma. 1
Tabel 4. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum PENYA KIT PENYE BAB UMU R MUSIM TRANS MISI INKU BASI PRO DROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR RASH ENAN TEMA KOMPLI KASI PREVENSI KOMENTAR Scarlet fever Group A streptoco ccus Usia seko lah Musim gugur, dingin, semi Kontak langsung, droplet 1-4 Nyeri tenggoro kan, nyeri kepala, nyeri perut, pembesa ran kelenjar leher, demam, 0-2 hari, onset akut Eritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan tampilan goose flesh; aksentuasi eritema pada lipatan fleksural (garis pastia); kepucatan sekeliling mulut, selama 2-7 hari, bisa mengalami eksfoliasi Petekiae di palatum, lidah strawberry Abses peritonsilar, demam reuma, glomerulon efritis Cegah demam reuma dengan penisilin dalam 10 hari onset faringitis; obati dengan penisilin
Ruam yang sama pada Arcanobacterium haemolyticum pada remaja; streptococcus gup A dapat juga memproduksi syok toksik atau sindroma syok bakteriemik yang sebenarnya, sebagai tambahan selulitis, limfangitis, atau erisipelas; S aureus bisa memproduksi ruam skarlatiniform Scalded skin syndrome S aureus producing exfoliative toxin Neona tus dan bayi Semua Kolonisasi,
kontak Tak diketahui Tidak ada Onset mendadak, eritroderma yang tender menuju bulla flaksid yang difus;
pengelupasan sekitar mulut dan hidung yang nyata, eksfoliasi difus (tanda Nikolsky), demam, konjungtivitis, hidung berair Tidak
umum Syok Obati dengan nafsilin iv atau vankomisin jika MRSA
Toxic
syndrome toxic shock syndrome toxins
remaja putri
nya 1-5 croup virus atau pneumonia jika bifasik; mungkin sekunder setelah infeksi luka sunburn; hipotensi-kemungkinan ortostatik, diare, tmesis, kebingungan; deskuamasi pada tahap akhir multi organ, SIRS vankomisin jika resisten, klindamisin plus cairan iv, dopamine, kemungkinan IVIG, steroid; cegah dengan pergantian tampon berulang
Tabel 5. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum
PENYA
KIT PENYEBAB UMUR MUSIM TRANSMISI INKUBASI DROMALPRO GAMBARANDAN STRUKTUR
RASH
ENAN
TEMA KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR Meningoc occemia N meningitidi s Semua ( <5 thn) Dingin, semi, mengikut i epidemi influenza Kontak dekat yang lama 5-15 Demam, malaise, mialgia, 1-10 hari Eritematus, nonkonfluen, papul diskrit (awal); petekie, purpura, ekimosis pada tubuh, ekstremitas, telapak tangan dan kaki Petekie Syok, meningitis, perikarditis , artritis, endoptalmit is, gangren, DIC Kontak: rifampisin; Umum: vaksin, obati dengan ceftriakson, cefotaksim, penisilin (jika sensitif) N gonorrhoeae, pneumococcus, H influenzae type b, streptococcus grup A dapat memproduksi manifestasi klinik serupa Rocky Mountain spotted fever R rickettsii Semua (>5 thn) Laki > Perem puan
Panas Karier ticks 3-12 Demam,
mialgia, nyeri kepala, malaise, tampak sakit, 2-4 hari Makulopapular awal, kemudian petekie atau purpura (jarang); pada ekstremitas, telapak tangan dan kaki, tubuh
Petekie
bervariasi Syok, miokarditis , ensefalitis, pneumonia Lepaskan ticks sesegera mungkin; gunakan repelen tick; obati dengan doksisiklin Ehrlichia chaffeensis dan rickettsiae lainnya dapat memproduksi penyakit yang serupa dengan atau tanpa ruam
Rickettsial pox
R akari Semua Semua Mite penghisap darah 7-14 Demam, menggigil, nyeri kepala, malaise, 4-7 hari
Pada lokasi gigitan primer, eskar, papulovesikel sekunder pada derajat yang sama sepanjang masa sakit; vesikel lebih sedikit daripada cacar air (5-30); pada tubuh dan ekstremitas proksimal Tidak diketahui Biasanya tidak ada Obati dengan doksisiklin Sering dibingungkan dengan cacar air; mungkin lebih banyak dari yang diduga, terutama pada daerah kota yang padat dengan perumahan yang buruk
Sumber:
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015. 6
24
Gambaran Penyakit pada Infeksi Bakteri Scarlet Fever
Gambar 14: Enantema pada Scarlet
Scalded Skin Syndrome
Gambar 15: Ruam Scalded
7. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting, termasuk penyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam akut mempunyai gambaran umum yang serupa yang terjadi pada banyak penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya, penegakan diagnosis sering dapat dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakit (misalnya dengan pengenalan visual eksantema yang timbul). Sekalipun demikian, spektrum penyakit infeksi begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkan kebanyakan sangat
25
tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Dalam hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium. 1
Pendekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa pemeriksaan tambahan sesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi, kultur darah, tenggorok, dan analisa cairan spinal. 1
Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam pada anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Menentukan proses lokal ataukah sistemik. Kelainan kulit lokal akan diselesaikan melalui pendekatan dermatologis yang lebih sederhana. Pada umumnya demam pada penderita menunjukkan adanya proses sistemik, sekalipun hal ini tidak bisa diberlakukan secara menyeluruh.
2. Menentukan jenis ruam. Yang paling sering dijumpai adalah ptekie, purpura, macula, makulapapular, eritroderma difus, urtikarial, vesikel, bulla, pustul, dan eritema nodosum.
3. Memikirkan diagnosis banding. Dari setiap jenis ruam terdapat beberapa diagnosis banding. Diagnosis banding mencakup: infeksi virus, bakteri, jamur, rickettsia.
4. Dari beberapa diagnosis banding tersebut, yang harus diprioritaskan adalah yang berpotensi fatal (seperti infeksi virus dengue, infeksi meningokokal, dan penyakit Kawasaki), yang disebabkan oleh bakteri, dan yang pengobatannya tersedia. 2
a. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan ruam pada anak. Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci yang harus didahulukan. Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan riwayat sosial sering memberikan petunjuk diagnosis yang berharga. 1
26
Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur hidup. Dengan demikian, jika dalam anamnesis ditemukan riwayat menderita penyakit tersebut sebelumnya, kemungkinan terulangnya penyakit yang sama dapat disingkirkan.
Hal penting pada anamnesis Data demografis:
Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar
Jenis kelamin
Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas
Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit Exposures atau pajanan:
Kontak dengan pasien yang sakit serupa (satu rumah, tempat penitipan anak)
Bepergian ke daerah endemis tertentu
Binatang liar, peliharaan, serangga
Paparan dalam perkerjaan
Obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini
Imunisasi
Transfusi
Faktor Risiko HIV
Gambaran dari ruam:
Kapan ruam muncul
Lamanya ruam muncul
Dimana mulainya
Progresivitas, cepat atau lambat
Apakah ruam berubah dibanding pertama kali muncul
Lokasi dan distribusi
Keadaan ruam saat terakhir
27
Pengobatan ruam sebelumnya dan hasilnya
Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi
(morbili) setelah demam turun (roseola infantum)
Disertai rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya menonjol) atau rasa terbakar
Gejala yang berhubungan:
Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ spesifik)
Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized) Riwayat umum penyakit
Sindroma penyakit akut (demam, keringat, menggigil, nyeri kepala, nausea, muntah, batuk, pilek)
Sindroma penyakit kronis (kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan, malaise)
Pertanyaan menyangkut hubungan khusus tanda di kulit dengan sistem organ (misalnya, keluhan rematik: mialgia, atralgia)
Pertanyaan menyangkut kecurigaan keganasan (berat terus menurun, demam, menggigil, keringat malam, nyeri kepala, pembesaran kelenjar, nyeri perut)
Riwayat kesehatan sebelumnya:
Riwayat penyakit yang pernah diderita, termasuk alergi obat dan riwayat pengobatan
Pertumbuhan dan perkembangan
Apakah berhubungan dengan status imuno-kompromais
Riwayat penyakit yang rekuren
Riwayat pembedahan
Riwayat penyakit pada keluarga:
Riwayat penyakit auto imun di keluarga
Riwayat atopi
Riwayat Sosial:
Hobi
28
Alkohol1,2
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama. Menurut Garg dan kawan-kawan (2008) ada 3 hal penting menyangkut ruam yang harus bisa ditentukan yaitu : warna, konsistensi dan “feel of lesion”, serta komponen anatomi dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi).2
Tabel 6. Pemeriksaan Fisik dengan Demam dan Ruam
NO PEMERIKSAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanda vital Keadaan umum
Pembesaran kelenjar dan lokasi Lesi konjungtiva, mukosa, dan genital Pembesaran hepar dan lien
Artritis
Nuchal rigidity atau disfungsi neurologis Gambaran ruam
Tipe :
Diskrit atau uniform Deskuamasi
Konfigurasi atau lesi individual : Susunan lesi :
Pola distribusi dan lokasi : Lokasi :
Enantema yang berhubungan
Temuan lain yang berhubungan ( terisolir maupun dalam klaster )
Suhu, terutama tingginya demam Nadi
Respirasi Tekanan darah Sadar
Tampak sakit - akut Tampak sakit – kronis Tampak toksik
Makular Papular Makulopapular Petekiae atau purpura Eritroderma difus :
Penekanan pada flexural crease
Deskuamasi dengan stroking (Nikolsky sign) Eritroderma terlokalisir :
Expansile Nyeri Urtikaria
Vesikula, pustula, bulla Nodul
Ulcer
annular ; iris; arciform; linear; bulat; umbilicated zosteriform; linear; tersebar; terisolasi; berkelompok area terpapar ; sentripetal atau sentrifugal umum atau terlokalisir
simetris atau asimetris
daerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangan dan kaki, dermatomal, area terekspose, dsb Mukosa buccal
Palatum Faring dan tonsil Okular Kardiak Pulmonary Gastrointestinal Musculoskeletal Reticuloendothelial
29
11 Pemeriksaan fisik umum lainnya Artritis, Kelainan pada mata, jantung Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati
Sumber:
Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York, 2008; 23-40.
Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.
Berikut adalah skema diagram beberapa penyakit eksantema akut makulopapular dan papula vesikular yang dapat diketahui dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik:5
30
c. Pemeriksaan Penunjang
Pada umumnya diagnosis sudah dapat ditetapkan berdasarkan riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik yang khas. Namum pada beberapa keadaan masih diperlukan pemeriksaan penunjang.
1) Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran hapusan darah tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-reactive protein (CRP).
Demam dengue: ditandai dengan leukopenia, trombositopenia, dan neutropenia. Pada fase kebocoran plasma, apalagi jika sampai syok, akan dijumpai kenaikan hemoglobin yang nyata.
Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas. Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.
31
Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada perjalanan penyakit minggu kedua.
Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: trombositopenia.
2) Mikrobiologi. Klinisi perlu melakukan pengecatan gram pada setiap lesi ulseratif, pustular, petekial, dan purpurik. Diagnosis infeksi sistemik mungkin memerlukan kultur bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan bula pada anak dengan demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di lapisan atasnya, dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa secara mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus herpes maupun varicella-zoster.
3) Serologi. Kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat lebih dari 3 kali lipat untuk infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO). Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat memberikan hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk mengetahui adanya infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H. influenza tipe b,
Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli. 1,2
8. ALGORITMA DIAGNOSIS
Beberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan penatalaksanaan anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan beberapa pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa. 1
Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan. Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis. Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan. 1
32
Anamnesis Tampilan dari Ruam Makula atau makulopapular Petekie atau Purpura Eritroderma Difus Ruam Lain Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis dan jumlah trombosit dipertimbangkan : Uji Koagulasi, Kultur darah, Kultur dan sitologi cairan serebrospinal Virus: Enterovirus Congenital rubella CMV Atypical measles HIV
Hemorrhagic fever virus Hemorrhagic varicella Bakteri : Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae) Endokarditis Pseudomonas aeruginosa Rickettsia
Rocky Mountain spotted fever Endemic typhus Ehrlichiosis Lain-lain: Henoch-Schonlein purpura Vaskulitis Trombositopenia Virus : Roseola ( HHV-6 ) Virus Epstein-Barr Adenovirus Campak Rubella
Fifth disease (parvovirus) Enterovirus
Hepatitis B virus (papular acrodermatitis) HIV
Dengue virus Bakteri :
Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A (demam skarlet)
Arcanobacterium hemolyticus Secondary syphilis
Leptospirosis Pseudomonas
Infeksi Meningokokus (awal) Salmonella
Lyme disease
Listeria monocytogenes Rickettsia :
Early Rocky Mountain spotted fever Typhus Ehrlichiosis Lain-lain: Penyakit Kawasaki Coccidioides immitis Bakteri :
Demam Skarlet (Streptokokus Grup A)
Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus) Staphylococcal scalded skin Jamur: (Candida albicans)
DEMAM DAN RUAM
Sumber : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317
33 Demam dan Ruam (lanjutan) Urtikaria Vesikel, bulla, pustul Eritema nodosum Ruam Khusus Di Pertimbangkan : Pewarnaan Gram stain dan preparasi Tzanck kultur lesi
Tes PCR
Di Pertimbangkan : Kultur Streptokokus atau tes deteksi antigen Serologi Hepatitis B PPD (tuberculous skin test) X-ray Dada Ecthyma gangrenosum Erythema chronicum migrans Necrotic eschar
Erysipelas rashes Bercak Koplik Erythema marginatum Sumber : Prince A. Infectious
diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317 Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis B HIV Enterovirus Bakteri : Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A Shigella Meningokokus Yersinia Lain-lain: Parasit Gigitan Serangga Reaksi obat Virus : Herpes simplex Varicella zoster Coxsackie virus A and B ECHO (enteric cytopathogenic human orphan) virus Baktera :
Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcus impetigo Lain-lain :
Toxic epidermal necrolysis
Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome) Rickettsial pox Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis B Bacteria : Streptokokus Grup A Tuberkulosis Yersinia Cat-scratch disease Fungi : Coccidiomycosis Histoplasmosis Lain-lain : Sarcoidosis
Inflammatory bowel disease Systemic lupus erythematosus Behcet disease Pseudomonas aeruginosa Lyme disease Aspergillosis, mucormycosis Streptokokus Grup A Campak Rheumatic fever
Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)
Sumber:
Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.8
34
8. PENATALAKSANAAN
Demam dengan ruam umumnya disebabkan oleh infeksi dan umumnya tidak memerlukan terapi khusus. Pengobatan bersifat suportif. Pasien diindikasikan rawat inap bila hiperpireksia (>38°C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, dan adanya komplikasi.
Umum: Antipiretik, namun penggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati
terutama dalam hal pemilihan jenis obat. Sindrom Reye pernah dilaporkan pada anak dengan eksantema virus yang mengkonsumsi aspirin.
Sebaiknya memakai obat anti radang non-steroid (NSAID) dan minum banyak minuman sejuk untuk membantu mengurangi demam. Walau tidak mengobati penyebab dasar demam, tindakan ini akan mengurangi gejala. Sebaiknya jangan mengeruk, meraba atau mengganggu ruam. Bila lepuh berisi cairan berkembang, jangan membukanya.
Bila mengalami kasus berat, mungkin harus dirawat di RSA untuk menerima cairan dan gizi secara infus.
Antimikroba: Obat yang disebut antimikroba dipakai untuk mengobati ruam
yang disebabkan oleh infeksi. Antibiotik (ampisilin, aminoglikosida, vankomisin, sefalosporin) dipakai untuk infeksi bakteri (misalnya meningitis), antijamur dipakai untuk mengobati infeksi jamur (misalnya kriptokokus) dan antiviral (misalnya asiklovir) dipakai untuk mengobati infeksi virus (misalnya herpes). Tergantung pada tipe dan beratnya gejala, obat ini mungkin dioleskan pada kulit, disuntik ke pembuluh darah, atau dipakai secara oral. Lama dan dosis pengobatan juga tergantung pada tipe dan beratnya infeksi.
Cairan sejuk: Meminum minuman sejuk dapat membantu meringankan gejala
demam. Namun tindakan ini tidak mengobati penyebab dasarnya.
Kompres dingin: Kompres dingin dapat ditempatkan pada daerah kulit yang
terpengaruh untuk membantu meringankan gatal dan pembengkakan terkait dengan beberapa jenis ruam. 1,9
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Husada, Dominicus, dan Ismoedijanto. Demam dan Ruam Pada Anak. http://www.google.co.id/urlDEMAM%2BDAN%2BRUAM%2B
%2BCHAPTER%2BMONOGRAF-revisi2.doc.
2. Husada, Dominicus. 2010. Workshop dan Simposium Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam Pada Anak. Jember: Idai Jatim Kom. Jember. 3. Bickley, Linn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan Bates. Jakarta: EGC.
4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. 2007. Nelson
Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. Philadelphia: WB Saunders
Company.
5. Soedarmo, Garna, Hadinegoro, dan Satari. 2008. Buku Ajar Infeksi dan
Pediatri Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
6. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.
7. El-Radhi AS, Caroll J, Klein N, et al. Clinical manual of fever in children. Springer-Verlag. Berlin, 2009; 117-21 ; 279-80
8. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric
decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.
Edisi ketujuh belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2004.
9. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam Disertai Ruam pada Anak.
