29
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini menggunakan desain kohort prospektif untuk menilai hubungan linear defisit basa arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 .dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat UPI di RSHAM
3.2. Tempat dan Waktu
3.2.1. Tempat
Penelitian ini dikerjakan di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan
3.2.2. Waktu
Januari 2012 sampai dengan Maret 2012
3.3. Populasi dan sampel
3.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien sepsisyang baru masuk ke Unit Perawatan Intensif (UPI) dewasa Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan sejak Januari 2012 sampai dengan Maret 2012.
3.3.2. Sampel
Seluruh sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
30 3.4. Kriteria inklusi, ekslusi dan putus uji
3.4.1. Kriteria inklusi
Pasien yang memenuhi kriteria sepsis berat. Berumur >16 tahun
3.4.2. Kriteria Eksklusi
Pasien dengan penyakit hati kronis Pasien dengan penyakit ginjal kronis Pasien / keluarga pasien menolak 3.4.3. Kriteria putus uji
Pasien dirawat di UPI meninggal kurang dari 24 jam. Pasien dirujuk ke UPI rumah sakit luar kurang dari 24 jam
3.5 Perkiraan Besar Sampel(54)
Besar sampel dihitung dengan rumus :
𝑛𝑛 = �0.5 ln[(1 + 𝑟𝑟)/(1 − 𝑟𝑟)]�(𝑧𝑧𝑧𝑧 + 𝑧𝑧𝛽𝛽) 2 + 3 𝑛𝑛 = � (1.96 + 0.842) 0.5 ln[(1 + 0.55)/(1 − 0.55)]� 2 + 3 ≈ 24 Dengan : n = besar sampel
Z∝ = 1,96 (adalah deviat baku pada ∝ 0,05 ) ∝ = tingkat kemaknaan (0,05 )
Z𝛽𝛽 = 0,842 (adalah deviat baku pada 𝛽𝛽 20% ) 1 – 𝛽𝛽 = power (80%)
31 r = perkiraan koefisien korelasi (0,55)(8)
Dari hasil perhitungan di atas, maka diperoleh besar sampel 24 orang. Dengan kemungkinan jumlah keluar (putus uji) sebesar 10%, maka besar sampel minimal adalah 27 orang.
Sampel diambil dengan menggunakan tehnik consecutive sampling.
3.6. Alat dan Bahan
3.6.1. Alat
• Mesin pemeriksa Analisa gas darah arteri (Cobalt 121) • Jarum suntik 3 cc
• Potongan kecil karet gabus (1x1 cm) • Kasa steril
• Plester Hypapix • Handscoen steril
• Lembar penilaian skor APACHE II • Lembar observasi pasien
• Alat tulis 3.6.2. Bahan
• Heparin Sodium ( inviclot) • Alkohol 70%
3.7 Cara Kerja
1. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien sepsis berat yang dirawat UPI RSHAM tanggal Januari 2012 sampai dengan Maret 2012 dan diamatisecara prospektif.
32 3. Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data pasien
yangmerupakan variabel - variabel dalam sistim skorAPACHE II dan nilai defisit basa arteri.
a. Data untuk defisit basa arteri diambil pada saat pasien sepsis berat dirawat UPI pada jam ke-0 dan jam ke-24.
b. Data untuk skorAPACHE II diambil pada saat pasien sepsis berat dirawat di UPI dalam 24 jam pertama,yaitu : suhu tubuh, tekanan darah arteri rata-rata, laju nadi, laju nafas, oksigenasi, pH darah arteri,, natrium serum, kreatinin serum, hematokrit, lekosit, skala koma Glasgow (GCS), umur, dan nilai penyakit kronis. Nilai terburuk dicatat pada 24 jam pertama, untuk setiap variabel fisiolgis tersebut.
4. Seluruh pasien diikuti perkembangan selama 28 hari sejak masuk UPI ataupun pindah ke ruang rawat (bangsal) dan dilakukan
33 3.8.Kerangka kerja Populasi di Unit Perawatan Intensif hidup Kriteria inklusi
Pindah dari UPI Tetap di UPI
meninggal hidup meninggal
MORTALITAS ANALISA STATISTIK PENGUKURAN DEFISIT BASA ARTERI SAMPEL Kriteria ekslusi Jam ke-0 Jam ke-24 Hari ke-28 PENGUKURAN SKOR APACHE II
34 3.9. Identifikasi Variabel
3.9.1. Variabel bebas :
Nilai Defisit Basaarteri jam ke-0 Nilai Defisit Basa arteri jam ke-24
3.9.2. Varibel tergantung : Skor APACHE II
3.10. Defenisi Operasional Defisit basa
Defisit basa adalah jumlah basa dalam milimol yang dibutuhkan untuk mentitrasi 1 L darah menjadi pH 7,40 pada suhu 37oC dan tekanan partial CO2 40 mmHg.
Defisit basaarteri jam ke-0: nilai defisit basa arteri diambil pada pengambilan analisa gas darah saat jam ke-0 di UPI ( pada saat diagnosis sepsis berat ditegakkan).
Defisit basa arteri jam ke-24 : nilai defisit basa arteri diambil pada pengambilan analisa gas darah saat jam ke-24 di UPI (24 jam setelah defisit basa arteri jam ke-0 diambil).
Skor APACHE II
Skor APACHE II adalah hasil penjumlahan dari 12 variabel fisiologis (acute
physiologic score ) (APS), umur dan riwayat penyakit kronik. Untuk setiap
variabel fisiologis, nilainya dicatat pada 24 jam pertama.
Variabel variabel yang masuk dalam sistim skorAPACHE II dan bobot nilainya didefenisikan sebagai berikut:
35 A. Variabel fisiologis terdiri dari 12 bagian, yaitu :
1. Suhu tubuh (° C ): suhu tubuh perifer, pilih nilai terburuk ( rendah atau tinggi ) dalam 24 jam : ≤29 (4), 30-31,9 (3), 32-33,9 (2), 34-35,9(1), 36-38,4 (0), 38,5-38,9 (1), 39-40.9(3), ≥41(4).
2. Tekanan arteri rata-rata ( (2diastolik + sistolik ) / 3) : nilai terburuk (rendah atau tinggi) dalam 24 jam : ≤49 (4), 50-69 (2), 70-109 (0), 110-129 (2),130-159(3),≥160 (4).
3. Laju nadi ( semenit ): dipilih nilai terburuk ( rendah atau tinggi ) dalam 24 jam: ≤39(4), 40 -54(3), 55-69 (2), 70-109 (0), 110-139 (2),140-179(3),≥180(4).
4. Laju nafas (semenit ,dengan atau tanpa ventilasi mekanik): dipilih nilai terburuk (rendah atau tinggi ) dalam 24 jam: <5(4), 6-9(2), 10-11(1), 12-24(0), 25-34(1), 35-49(3),≥50(4).
5. Oksigenasi (A-aDO2 atau PaO2)
a) Bila FiO2 >0.5 :A-aDO2 : <200(0),200-349 (2), 350-499(3), ≥500
(4),dengan A-aDO2 =((760-47) x FiO2 –PaCO2 –PaO2 )→PaO2 dan
PaCO2 dalam mmHg .
b) Bila FiO2 <0.5 : PaO2 (mmHg): <55(4), 55-60(3),61-70(1), >70(0).
c) Bila tidak ada analisis gas darah,nilai serum HCO3 (vena) :> 52 (4),
41-51 (3), 32-40,9(1),22-31,9(0), 18-21.9(2), 15-17.9(3), <15(4). 6. pH darah arteri : 7,15 (4), 7,15-7.24(3), 7,25-7,32(2),7,33-7,49(0),7,5-7,59(1), 7,6-7.69(3),≥7.7 (4).
7. Natrium serum (mmol/L ):pilih nilai terburuk, (tinggi atau rendah ) dalam 24 jam : ≤110 (4), 111-119(3), 120-129(2), 130-149 (0), 150-154(1), 155-159 (2), 160-179 (3),≥180 (4).
8. Kalium serum (mmol/L) : pilih nilai terburuk, (tinggi atauredah) dalam 24 jam: <2,5(4), 2,5-2,9 (2), 3,0-3,4 (1), 3,5-5,5 (0), 5,6-5,9 (1), 6,0-6,9(3),≥7(4).
9. Kreatinin serum (mg/dL) : nilainya digandakan pada penderita gagal ginjal akut :<0,6 (2), 0,6-1,4 (0), 1,5-1,9(2), 2,0-3,4(3),≥3,5(4).
10. Hematokrit (%):<20(4),20-29 (2), 30-45,9(0),46-49.9(1), 50-59,9(2),≥60(4).
36 11. Leukosit (per mm3 ): pilih nilai terburuk baik tinggi maupun rendah : <1000 (1), 1000-2900(2), 3000-14900(0), 15000-19900(1), 20000-39900 (2),≥40000(4).
12. Skala koma Glasgow (GCS) : pilih nilai terendah selama 24 jam,tanpa sedasi ; nilainya adalah 15 – GCS ( contoh :GCS 9 maka nilainya adalah 15-9=6).
B. Umur pasien dalam tahun dibulatkan sampai ulang tahun terakhir :<40 (0), 44-54 (2), 55-64 (3), 65-74 (5), ≥75 (6).
C. Insufisiensi organ kronik : jika terdapat insufisiensi organ kronik maka diberikan tambahan 5 angka bagi pasien paska operasi gawat darurat dan medis non operasi. Yang termasuk insufisiensi organ kronis adalah : penyakit hati (sirosis dengan hipertensi portal atau ensefalopati), penyakit kardiovaskular ( dengan keterbatasan aktivitas fisik / FC 4 ), penyakit paru (hipoksemia atau hiperkarbia kronik atau polisitemia atau hipertensi pulmonal > 40 mmHg), insufisiensi ginjal ( pasien dengan dialisis kronis ), gangguan imunitas ( pasien dengan terapi atau penyakit depresi sistem imun).
Mortalitas aktual
Mortalitas aktual adalahjumlah kematian yang terjadi baik di UPImaupun di ruangrawat (bangsal).
Systemic inflammatory responssyndrome(SIRS)
SIRS adalah suatu respon sindrom inflamasi sistemik yang terdiri dari dua atau lebih seperti yang tercantum di bawah ini :
• Suhu tubuh > 38.5°C atau < 36.0°C • Laju nadi > 90 kali per menit
• Laju nafas > 20 kali per menit atau PaCO2 < 32 mmHg atau membutuhkan
ventilasi mekanik
• Jumlah sel darah putih > 12000/mm3
or 4000/mm3 atau bentuk immature> 10%
37 Sepsis
Sepsis adalah SIRSdan ada infeksi (kultur atau gram stain of blood, sputum, urin atau cairan tubuh yang normalnya steril,positif terhadap mikroorganisme patogen ; atau fokus infeksi diidentifikasi dengan penglihatan spt: ruptured bowel dengan free air atau bowel contents didapati pada abdomen saat pembedahaan, luka dengan purulent discharge)
Sepsis berat
Sepsis berat adalah sepsis dengan minimal satu tanda dari hipoperfusi atau disfungsi organ :
• Areas of mottled skin
• Capillary refilling time ≥ 3detik
• Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy • Laktat > 2mmol/L
• Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal
• Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular
coagulation
• Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome
• Cardiac disfunction ( echocardiography )
Consecutive sampling
Consecutive sampling adalah tehnik penarikan sampel berdasarkan kriteria-
kriteria yang telah ditetapkan berdasarkan teori dan pertimbangan para ahli. Areas of mottled skin
Areas of mottled skinadalah daerah kulit yang mengalami bercak-bercak merah
atau ungu.
Capillary refilling time
Capillary refilling timeadalah waktu yang dibutuhkan untuk mengisi kembali
kapiler yang kosong.Normalnya < 3 detik. Renal replacementtherapy
Renal replacementtherapy adalahterapi pengganti ginjal digunakan untuk
mendukung kehidupan pasien dengan gagal ginjal , termasuk di dalamnya adalah hemodialisa, peritoneal dialisa, hemofiltrasi, dan transplantasi ginjal.
38 Disseminated intravascular coagulation (DIC)
DIC adalah suatu gangguan trombohemoragik sistemik yang kompleks termasuk pembentukan fibrin di intravaskular dan konsumsi dari prokoagulan dan platelet.Kondisi klinis akhir ditandai dengan koagulasi intravaskular dan pendarahan.
Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome (ALI-ARDS) ALI- ARDS didefenisikan sebagai berikut:
Onset akut
Infiltrate bilateral pada RX dada
Tidak ada bukti gagal jantung kongestif( Pulmonary Wedge Pressure <18 mmHg)
PaO2/FiO2<300mmHg= ALI
PaO2/FiO2<200mmHg= ARDS
Cardiac disfunction
Cardiac disfunction adalah gangguan disfungsi jantung yang didapati dari hasil
ekokardiografi.
3.11. Rencana manajemen dan analisis data(56,57)
1. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diolah dengan menggunakan SPSS 15,0. 2. Analisis Univariat,untuk mengetahui deskripsi karakteristik
masing-masing variabel dan dinilai dengan frekuensi, rerata dengan standar deviasi.Pada analisis univariat juga dilakukan uji normalitas data defisit basa arteri pada jam ke-0, jam ke-24 dan skor APACHE II menggunakan uji Shapiro-Wilk.
3. Analisis Bivariat untuk menentukan hubungan antara variabel prediktor nilai defisit basa arteripada jam ke-0,jam ke-24 dan skorAPACHE II denganpasien yang hidup atau yang meninggal. Dilakukan dengan menggunakan uji korelasi Pearson bila data diatas berdistribusi normal.Bila tidak normal digunakan uji korelasi Spearman.Untuk menganalisa hubungan linier antara defisit basa arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II digunakan regresi linier
39 4. Uji diskriminasi untuk menilai kemampuan nilai defisit basa arteri jam
ke-0 dan jam ke-24 dan skor APACHEII untuk membedakan pasien mana yang akan hidup atau mati,dihitung nilai spesifisitas dan sensitifitas yang kemudian dinyatakan dengan receiver operatingcurve (ROC),luas daerah di bawah kurva merupakan indeks keseluruhan nilai estimasi.Mendekati satu berarti kekuatan estimasi semakin baik, semakin mendekati 0.5berarti kekuatan estimasinya semakin buruk. 5. Interval kepercayaan 95% dengan nilai p <0,05 dianggap bermakna
secara signifikan.
3.12. Masalah Etika
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian ini. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan subjek penelitian (informed consent). Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang sudah lazim dan dikerjakan sesuai standar serta bersifat observasi.
40
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan selama 3 bulan mulai Januari 2012 sampai Maret 2012, dilakukan terhadap 42 pasien yang telah melalui proses inklusi dan eksklusi. Jumlah pasien yang menjadi sampel penelitian sebanyak 39 pasien ( 27 laki-laki , 12 perempuan ). Tiga pasien dikeluarkan dari penelitian dengan rincian 1 pasien meninggal kurang dari 24 jam perawatan dan 2 pasien pulang atas permintaan sendiri.
4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik sampel penelitian terlihat dalam tabel di bawah ini. Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik Jumlah p Umur (tahun) © 50,5±16,4 0,214 Jenis kelamin(%) 0,001 Laki-laki 27(69,2) Perempuan 12(30,8) Diagnosa(%) Bedah Digestif 19(48,7) Bedah saraf 4(10,3) Ortopedi 2(5,1)
Obstetrik & Ginekologi 2(5,1)
Interna 3(7,7) Kardiologi 2(5,1) Neurologi 2(5,1) Pulmologi 3(7,7) Kulit 1(2,6) THT 1(2,6)
Defisit basa pada jam ke-0 © -6,8 ±2,0 0,275
Defisit basa pada jam ke-24 © -5,9 ±3,8 0,018
Skor APACHE II © 21±7,0 0,110
Lama Rawat UPI (hari) © 6,3±4,9 0,001
Lama Rawat Rumah Sakit (hari) © 11,4±9,9 0,001
Meninggal (%)
UPI 25(64,1)
Ruangan 3(7,7)
Keterangan :© rata-rata ± SD
41 Hasil analisa statistik didapati rata-rata umur sampel penelitian adalah 50,5 tahun dengan standar deviasi 16,4 tahun. Dengan uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p = 0,214 berarti distribusi umur berbentuk normal.
Defisit basa pada jam ke-0 didapatkan rata-rata -6,8 mmol/L dengan standar deviasi 2,0. Dengan uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p = 0,275 berarti distribusi defisit basa pada jam ke-0 berbentuk normal.
Defisit basa pada jam ke-24 didapati rata-rata -5,9 mmol/L dengan standar deviasi 3,8. Dengan uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p = 0,018 berarti distribusi defisit basa pada jam ke-24 tidak normal.
Skor APACHE II didapatkan rata-rata 21 dengan standar deviasi 7,0. Dengan uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p = 0,110 berarti distribusi skor APACHE II normal.
Lama rawat di UPI didapatkan rata-rata 6,3 hari dengan standar deviasi 4,9 hari. Uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p = 0,001 berarti distribusi lama rawat di UPI tidak normal.
Lama rawat di rumah sakit didapati rata-rata 11,4 hari dengan standar deviasi 9,9. Dengan uji kenormalan Shapiro-Wilk didapati nilai p= 0,001 berarti distribusi lama rawat di rumah sakit tidak normal.
Kriteria diagnosa didapati kasus bedah digestif 19 pasien (48,7%), bedah saraf 4 pasien (10,3%), ortopedi 2 pasien (5,1%), obstetrik dan ginekologi 2 pasien (5,1%), intera 3 pasien (7,7%), kardiologi 2 pasien (5,1%) neurologi 2 pasien (5,1%), pulmonologi 3 pasien (7,7%), kulit 1 pasien (2,6%), dan THT 1 pasien (2,6%).
Jumlah pasien meninggal 28 orang dengan rincian 25 orang meninggal di UPI dan 3 orang meninggal di ruangan.Nilai mortalitas di UPI 64,1%.
42 4.2. Perbandingan kelompok hidup dan kelompok meninggal
Perbandingan sampel penelitian pada kelompok hidup dan kelompok meninggal terlihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 4.2. Perbandingan kelompok hidup dan kelompok meninggal
Kelompok hidup (n=11) Kelompok meninggal (n=28) p Umur (tahun)a 39,1 ±13,7 55±15,3 0,005 * Jenis kelamin (%) Laki-laki 8 (20,5) 19 (48,7) 1,000a Perempuan 3 (7,7) 9 (23,1) Diagnosa Bedah Digestif 7(17,9) 12 (30,8) Bedah Saraf 1(2,6) 3 (7,7) Ortopedi 1(2,6) 1 (2,6)
Obstetri & Ginekologi 2(5,1) 0
Interna 0 3 (7,7) Kardiologi 0 2 (5,1) Neurologi 0 2 (5,1) Pulmonologi 0 3 (7,7) Kulit 0 1 (2,6) THT 0 1 (2,6)
Defisit basa pada jam ke-0 -5,2 ±1,5 -7,4±1,9 0,001*
Defisit basa pada jam ke-24 -0,7 ±1,7 -7,9±1,9 0,001a
Skor APACHE II 12,4±2,7 25,2±4,4 0,001*
Lama rawat UPI (hari) 4,6±4,0 6,4±4,7 0.284a
Lama rawat RS (hari) 21,4±11,4 7,4±5,6 0,001a
Data disajikan dalam bentuk rata-rata ± SD, a = uji Mann-Whitney. * = uji t, p< 0,05.
Hasil analisa statistik didapati rata-rata umur pada kelompok hidup 39,1 tahun dengan standar deviasi 13,7 tahun, sedangkan rata-rata umur pada kelompok meninggal 55 tahun dengan standar deviasi 15,3 tahun. Dengan nilai p = 0,005 berarti ada perbedaan bermakna antara rata-rata umur pada kelompok hidup dan meninggal.
Jenis kelamin didapati pada kelompok meninggal laki-laki 19 (48,7%), perempuan 9(23,1%), sedangkan pada kelompok hidup laki-laki 8 (20,5%), perempuan 3 (7,7%). Dengan nilai p = 1,000 berarti tidak ada perbedaan bermakna antara proporsi jenis kelamin kelompok hidup dan meninggal.
43 Kriteria diagnosa yang paling banyak adalah bedah digestif dimana pada kelompok meninggal 12 (30,8%), sedangkan pada kelompok hidup 7 (17,9%).
Defisit basa pada jam ke-0 pada kelompok hidup rata-rata -5,2 mmol/L dengan standar deviasi 1,5 mmol/L, sedangkan kelompok meninggal rata-rata -7,4 mmol/L dengan standar deviasi 1,9 mmol//L. Dengan nilai p = 0,001 berarti ada perbedaan bermakna pada rata-rata defisit basa jam ke-0 kelompok hidup dan meninggal.
Defisit basa pada jam ke-24 pada kelompok hidup rata-rata -0,7 mmol/L dengan standar deviasi 1,7 mmol/L, sedangkan kelompok meninggal ratarata -7,9mmol/L dengan standar deviasi 1,9 mmol/L. Dengan nilai p = 0,001 berarti ada perbedaan bermakna pada rata-rata defisit basa jam ke-24 kelompok hidup dan meninggal.
Skor APACHE II pada kelompok hidup rata-rata 12,4 dengan standar deviasi 2,7, sedangkan kelompok meninggal rata-rata 25,2 dengan standar deviasi 4,4. Dengan nilai p = 0,001 berarti ada perbedaan bermakna pada rata-rata skor APACHE II kelompok hidup dan meninggal.
Lama rawat di UPI pada kelompok hidup rata-rata 4,6 hari dengan standar deviasi 4,0 hari, sedangkan kelompok meninggal rata-rata 6,4hari dengan standar deviasi 4,7 hari. Dengan nilai p = 0,284 berarti tidakada perbedaan bermakna antara rata-rata lama rawat di UPI pada kelompok hidup dan meninggal.
Lama rawat di rumah sakit pada kelompok hidup rata-rata 21,4 hari dengan standar deviasi 11,4 hari, sedangkan kelompok meninggal rata-rata 7,4 hari dengan standar deviasi 5,6 hari. Dengan nilai p = 0,001 berarti ada perbedaan bermakna antara rata-rata lama rawat di rumah sakit pada kelompok meninggal dan hidup.
4.3. Perbandingan rata-rata defisit basa jam ke-0 dan defisit basa jam ke-24 padakelompok hidup dan meninggal.
Gambar 4.1 di bawah ini akan diperlihatkan tentang perbandingan rata-rata defisit basa jam ke-0 dan jam ke -24 pada kelompok hidup dan meninggal.
44 Gambar 4.1. Grafik rata-rata defisit basa jam ke-0 pada kelompok hdup dan meninggal.
Dari hasil statistik didapati bahwa pada kelompok hidup rata-rata defisit basa pada jam ke-0 adalah -5,2 mmol/L, sedangkan rata-rata defisit basa pada jam ke-24 adalah -0,7 mmol/L. Pada kelompok meninggal didapati rata-rata defisit basa jam ke0 adalah 7,4mmol/L sedangkan ratarata defisit basa jam ke24 adalah -7,9mmol/L(Gambar 4.1).
Sementara itu dibawah ini diperlihatkan tentang perubahan defisit basa jam ke-0 dan ke-24 pada kelompok hidup (Gambar 4.2) dan kelompok meninggal (Gambar 4.3). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 hidup meninggal defisit basa jam ke-0 defisit basa jam ke 24
RA TA -R AT A DE FIS IT B ASA --
45 Gambar 4.2. Perubahan defisit basa jam ke-0 dan jam ke-24 pada kelompok hidup
Gambar 4.3. Perubahan defisit basa jam ke-0 dan jam ke-24 pada kelompok meninggal
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Jam ke -0 Jam ke -24 Waktu Pengamatan D ef isi t b a s a (m m o l/ L ) D e fi s it b a s a (m m o l/ L ) Jam ke -0 Jam ke -24 Waktu Pengamatan
46 Dari gambar di atas dapat dilihat bahwa pada kelompok hidup terjadi perbaikan rata-rata defisit basa jam ke-0 5,2 mmol/L) ke defisit basa jam ke-24 (-0,7 mmol/L).Sedangkan pada kelompok meninggal tidak terjadi perbaikan rata-rata defisit basa jam ke-0 (-7,4 mmol/L) ke defisit basa jam ke-24 (-7,9 mmol/L).
4.4. Perbandinganrata-rata skor APACHE II pada kelompok hidup dan kelompok meninggal
Rata-rata skor APACHE II pada kelompok hidup dan kelompok meninggal akan diperlihatkan pada gambar di bawah ini.
Gambar 4.4.Grafik skor APACHE II pada kelompok hidup dan meninggal.
Dari hasil statistik didapati bahwa pada kelompok hidup rata-rata skor APACHE II adalah 12,4 , sedangkan kelompok meninggal rata-rata skor APACHE II adalah 25,2 (Gambar 4.4). 0 5 10 15 20 25 30 hidup meninggal hidup meninggal Ra ta -r at a sk or AP AC HE II
47 4.5. Hubungan defisit basa jam ke-0, jam ke-24, skor APACHE II dengan mortalitas
Hubungan defisit basa jam ke-0, jam ke-24, skor APACHE II dengan mortalitas dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.3. Uji korelasi defisit basa jam ke-0, defisit basa jam ke-24, dan skor APACHE II dengan mortalitas
Variabel R P
Defisit basa jam ke-0 0,56 0,001*
Defisit basa jam ke-24 0,78 0,001@
Skor APACHE II 0,83 0,001*
Keterangan :*= uji korelasi Pearson,@= uji Spearman
Hasil uji korelasi Pearson didapati defisit basa jam ke-0 mempunyai hubungan bermakna yang bersifat lemah dengan mortalitas (r=0,56, p=0,001), sedangkan skor APACHE II memiliki hubungan bermakna yang bersifat kuat(r=0,83, p=0,001). Dengan uji korelasi Spearman didapati defisit basa jam ke-24 mempunyai hubungan sedang(r=0,78,p=0,001) (Tabel 4.3.).
4.6. Korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II
Tabel dibawah ini akan memperlihatkan tentang korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II.
Tabel 4.4. Analisa korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II.
Variabel R R2 Persamaan garis P
Defisit Basa jam ke-0 (DB-0)
0,438 0,192 APACHE II = 11,625 + (-1,523) x (DB-0) 0,004
Hasil analisa statistik dengan regresi linier didapati bahwa hubungan nilai defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II menunjukkan hubungan yang lemah (r =
48 0,438 ) dan berpola positif artinya semakin tinggi defisit basa semakin tinggi nilai skor APACHE II-nya . Nilai koefisien determinasi 0,192 artinya, persamaan garis regresi yang kita peroleh dapat menerangkan 19,2% variasi skor APACHE II sisanya dijelaskan oleh faktor lain. Hasil uji statistik didapatkan ada hubungan bermakna yang bersifat lemah antara nilai defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II(Tabel 4.4).
4.7. Korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-24 dengan skor APACHE II.
Tabel dibawah ini akan memperlihatkan tentang korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-24 dengan skor APACHE II.
Tabel 4.5. Analisa korelasi dan regresi linier defisit basa jam ke-24dengan skor APACHE II.
Variabel R R2 Persamaan garis P
Defisit Basa jam ke-24 (DB-24)
0,834 0,696 APACHE II = 12,455 + (-1,550) x (DB-24) 0,001
Hasil analisa statistik dengan regresi linier didapati bahwa hubungan nilai defisit basa jam ke-24 dengan skor APACHE II menunjukkan hubungan yang kuat ( r = 0,834 ) dan berpola positif artinya semakin tinggi defisit basa semakin tinggi nilai skor APACHE II. Nilai koefisien determinasi 0,696 artinya persamaan garis regresi yang kita peroleh dapat menerangkan 69,6% variasi skor APACHE II sisanya dijelaskan oleh faktor lain. Hasil uji statistik didapatkan ada hubungan bermakna yang bersifat kuat antara nilai defisit basa jam ke-24 dengan skor APACHE II(Tabel 4.5).
4.8. Uji diskriminasi defisit basa jam ke-0,defisit basa jam ke-24, dan skor APACHE II
Kemampuan sistem skor untuk membedakan pasien yang akan bertahan hidup dengan pasien yang akan meninggal dunia dikatakan sebagai uji diskriminasi. Dari hasil uji diskriminasi ini akan didapatkan cut-off point, sensitifitas dan
49 spesifisitas dari sistem skor. Hasilnya dinyatakan dalam bentuk kurva receiver
operating curve (ROC). Dibawah ini akan diperlihatkan gambar ROC dan tabel luas
daerah di bawah ROC.
1 - Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 S en si ti vi ty 1 - Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 S e n s it iv it y 1 - Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 S en si ti vi ty
Gambar 4.5. Grafik ROC defisit basa jam ke-0 Gambar 4.6. Grafik ROC defisit basa jam ke-24
Gambar 4.7. Grafik ROC skor APACHE II 1 -Specificity 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 sen si ti v it y
50 Dari hasil analisa statistik didapati bahwa defisit basa jam ke-0memiliki luas
area under curve(AUC) sebesar 0,844.Cut off point untuk defisit basa jam ke-0
adalah -6,520 dengan sensitifitas 0,818 dan spesifisitas 0,750(Gambar 4.5,tabel 4.6).
Defisit basa jam ke-24 memiliki luas area under curve(AUC) sebesar 1,00.Cut
off point untuk defisit basa jam ke-0 adalah -4,150 dengan sensitifitas 1,00 dan
spesifisitas 1,000.(Gambar 4.6,tabel 4.6)
Skor APACHE II memiliki luas area under curve (AUC) sebesar 1,00.Cut off
point untuk skor APACHE II adalah 18,5 dengan sensitifitas 1,00 dan spesifisitas
1,00.(Gambar 4.7,tabel 4.6)
Tabel 4.6. Luas daerah dibawah kurva ( Area Under Curve ) ROC
Luas Daerah Standar Error P IK 95%
Defisit basa jam ke-0 0.844 0,72 0.001 0.703 – 0.985
Defisit basa jam ke-24 1,000 0,00 0.00 1,00– 1,00
51
BAB V
PEMBAHASAN
Penentuan prognosis pasien yang dirawat di UPI merupakan hal yang penting untuk menentukan tindakan perawatan selanjutnya.Banyak penelitian telah dilakukan untuk mencari prediktor mortalitas yang baik terhadap pasien-pasien yang dirawat di UPI. Sistem skor APACHE II merupakan sistem skoring yang telah diakui kesasihannya dalam memprediksi mortalitas pasien di UPI.(52,53)
Asidosis metabolik masih tetap menjadi salah satu gangguan metabolik pada pasien dengan sakit kritis seperti sepsis berat dan syok septik. Dimana asidosis metabolik mencerminkan suatu proses organ atau jaringan mengalami hipoperfusi dan cepat mengakibatkan gagal organ bahkan kematian jika tidak segera dikoreksi. Banyak tehnik untuk mengidentifikasi adanya asidosis atau hipoperfusi jaringan seperti defisit basa ,anion gap, laktat, dan mix venous saturasi oksigen.(8,33,54)
Defisit basa masih tetap menjadi salah satu marker di UPI untuk mendiagnosa adanya gangguan asidosis metabolik atau petunjuk resusitasi atau terapi.(15-17) Defisit basa adalah jumlah basa dalam milimol yang dibutuhkan untuk mentitrasi 1 L darah menjadi pH 7,40 pada suhu 370C dan tekanan partial CO2 40
mmHg.(44) Defisit basa dibagi atas beberapa kelompok antara lain normal(-2 ke 2 mmol/L), ringan(-5 ke -3 mmol/L), sedang(-9 ke -6 mmol/L), dan berat( ≤ -10 mmol/L )(45). Defisit basa telah diketahui sebagai parameter fisiologis dimana berkaitan dengan perfusi jaringan pada pasien syok hipovolemi.Defisit basa dikatakan sebagai indikator yang baik terhadap clearance dari laktat asidosis setelah syok dan menilai adekuatnya resusitasi dan optimal perfusi pada perfusi pada pasien trauma.
Dune dkk.(26) menemukan bahwa defisit basa saat masuk menjadi prediktor keluaran dan mortalitas meningkat secara bermakna pada pasien dengan defisit basa <-6.mmol/L. Begitu juga dengan Rixen(28) dalam penelitiannya mendapatkan nilai defisit basa yang memburuk dari saat masuk rumah sakit sampai pada saat
52 masuk UPI terdapat peningkatan mortalitas. Berbeda dengan Husain dkk.(8) mendapatkan defisit basa awal tidak mempunyai perbedaan bermakna antara hidup dan meninggal (-6,0 mmol/L dan -6,6 mmol/L, p= 0,33 ), akan tetapi nilai defisit basa setelah 24 jam mempunyai perbedaan bermakna antara yang hidup dan meninggal (-3,8 mmol/L dan -6,6 mmol/L , p = 0,02). Dalam penelitian ini didapati perbedaan bermakna nilai defisit basa awal (jam ke-0) antara kelompok hidup dan meninggal (-5,2 mmol/L dan -7,4 mmol/L , p = 0,001) begitu juga dengan nilai defisit basa jam ke-24(-0,7 mmol/L dan -7,9 mmol/L, p = 0,005).
Pada penelitian ini didapati bahwa rata-rata lama rawat di UPI tidak ada berbeda bermakna antara kelompok hidup dan meninggal yaitu pada kelompok meninggal (6,4 hari) sedangkan kelompok hidup (4,6 hari) . Hal ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan Hugot P dkk.(29) dan Bennet - Guerrero dkk.(30) dimana didapatkan bahwa peningkatan defisit basa secara independen berhubungan dengan lama rawat di UPI.
Pada pasien sepsis berat dan syok sepsis terjadi perubahan perfusi mikrosirkulasi sehingga terjadi gangguan distribusi oksigen.Kondisi hipoperfusi dan hipoksia jaringan mengakibatkan oksigen deliveri berkurang sehingga terjadi metabolisme anaerob di jaringan yang akhirnya menimbulkan keadaan asidosis metabolik akibat dari meningkatnya laktat sebagai produk akhir.Jam pertama setelah diagnosa sepsis berat dan syok sepsis ditegakkan,dikenal istilah golden hours. Pada periode ini, resusitasi hemodinamik yang agresif berkaitan dengan tingkat survival yang tinggi dan berkurangnya disfungsi organ. Setelah goldenhours, resusitasi hemodinamik yang agresif untuk mengurangi disfungsi organ dan penurunan mortalitas tidak efisien lagi.(54) Keadaan asidosis metabolik yang tetap tinggi dan tidak pernah normal berhubungan erat dengan tingkat kematian.(6,23,34) Perubahan nilai defisit basa dari jam ke-0 ke jam ke-24 adalah merupakan hasil resusitasi atau terapi yang dilakukan terhadap pasien-pasien dengan sakit kritis. Jika resusitasi atau terapi awal yang diberikan kurang baik , maka tidak ada perbaikan nilai defisit basa jam ke 0 dan ke-24, sedangkan bila resusitasi atau terapi awal yang diberikan baik, maka akan terdapat perbaikan dari nilai defisit basa jam ke-0 dan ke-24.
Pada penelitian ini didapati bahwa pada kelompok hidup terdapat perbaikan nilai rata-rata defisit basa dari jam ke-0 ke jam ke-24 (rata-rata -5,2 dan -0,7
53 mmol/L), sedangkan pada kelompok meninggal tidak terdapat perbaikan nilai rata-rata defisit basa dari jam ke-0 ke jam ke-24 (-7,4 dan -7,9 mmol/L). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Park M. dkk.(34) pada pasien sepsis berat dan septik syok dimana kelompok yang bertahan hidup didapati perubahan nilai SBE (
Standard Base Excess) yang cepat. Begitu juga dengan Kincaid EH dkk.(6) dimana dalam penelitiannya pada pasien-pasien terutama yang mempunyai kadar laktat normal, dengan kadar defisit basa yang tinggi dan menetap mempunyai resiko lebih besar untuk terjadinya MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) dan kematian dibandingkan pada pasien dengan defisit basa yang normal. Davis dkk,(23) juga menemukan bahwa perubahan nilai defisit basa dalam kurun waktu tertentu lebih dapat digunakan sebagai prediktor terhadap yang bertahan hidup dibandingkan dengan kadar pH. Randolph dkk dalam penelitianya pada pasien trauma anak, mendapatkan bahwa pasien dengan defisit basa awal masuk ≤ -5 mmol/L, angka kematian 37% dimana 13 dari yang meninggal, 8 tidak pernah mencapai nilai defisit basa normal dan meninggal 33 ± 18 jam.(33)
Dari hasil penelitian ini didapati jumlah pasien meninggal 28 orang dengan mortalitas aktual 71,7%. Rata-rata umur pada kelompok meninggal 55 tahun sedangkan kelompok hidup 39,1 tahun. Hal ini sesuai dengan Pinheiro F dkk.(1)mengatakan tingakat kematian akibat sepsis sekitar 30-40% dan meningkat sampai 70% pada kelompok pasien seperti orang tua atau dengan adanya penyakit kronis menyertainya.
Dengan uji korelasi didapatkan bahwa defisit basa jam ke-0 mempunyai hubungan bermakna bersifat lemah dengan mortalitas (r = 0,5p = 0,001) sedangkan defisit basa jam ke-24 dan skor APACHE II mempunyai hubungan bermakna bersifat sedang dan kuat dengan mortalitas (r = 0,78p= 0,001 dan r = 0,83p = 0,001).Dalam penelitian ini nilai defisit basa jam ke-0 dan jam ke-24 memiliki hubungan linier bermakna dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di UPI. Defisit basa jam ke-0 dengan skor APACHE II mempunyai hubungan linier bermakna yang bersifat lemah (r = 0,438, p= 0,004), sedangkan defisit basa jam ke-24 dengan skor APACHE II mempunyai hubungan linier bermakna yangbersifat kuat (r = 0,834, p = 0,000). Hal ini sesuai dengan penelitian Husain dkk dimana defisit basa inisial memiliki prediktor mortalitas yang kurang baik.(8)
54 Kemampuan sistem skoring untuk menjadi prediktor mortalitas yang akurat ditentukan dengan diskriminasi dan kalibrasi. Diskriminasi adalah kemampuan sistem skoring untuk membedakan pasien yang akan bertahan hidup dengan pasien yang akan meninggal dunia.Nilai diskriminasi ditentukan oleh luas area under curve (AUC). (1 = sempurna, 0,9-0,99 = sangat baik, 0,8-0,89 = baik, 0,7-0,79 = baik, 0,6-0,69 = sedang,< 0,6 = buruk). Kalibrasi adalah membandingkan antara prediksi kematian dari sistem skor dengan kejadian kematian aktual pada populasi baru.(55)
Pada penelitian ini didapati bahwa defisit basa jam ke-24 dan skor APACHE II mempunyai uji diskriminasi yang sempurna. Dari grafik ROC didapati defisit basa jam ke-24 dan skor APACHE II memiliki luas area under curve (AUC) 1,00 , dengan sensitifitas 1,00 dan spesifisitas 1,00. Sementara defisit basa jam ke-0 mempunyai uji diskriminasi cukup baik.Dari grafik ROC didapati luas area under curve (AUC) 0,844 dengan sensitifitas 0,818 dan spesifisitas 0,750. Hal ini berbeda dengan penelitian Pahala Herry Siregar 2006 dalam penelitiannya mendapatkan nilai defisit basa inisial mempunyai uji diskriminasi baik sebagai prediktor mortalitas pasien di UPI. Dari grafik ROC didapati luas area under curve (AUC) 0,711 dengan sensitifitas 0,70 dan spesifsitas 0,68.
Penelitian prospektif ini bertujuan untuk mendapatkan prediktor lain yang bisa digunakan selain skor APACHE II untuk memprediksi kematian pasien sepsis berat di UPI. Defisit basa jam ke-0 dan jam ke-24 dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI, akan tetapi defisit basa jam ke-24 dipilih karena mempunyai hubungan linier yang kuat terhadap APACHE II skor sebagai prediktor pasien sepsis berat di UPI. Adapun formula prediksi skor APACHE II sebagai berikut,
APACHE II = 12,455 + (-1,550) x (DB-24)
Dengan : APACHE II = skor APACHE II konstanta = 12.455
koefisien = -1,55
55 Berdasarkan formula dapat dibuat tabel prediksi nilai APACHE II berdasarkan nilai defisit basa jam ke-24.
Defisit basa jam ke-24 (mmol/L) Skor Apache II 1,58 10 -0,9 11 -0,3 12 -1,6 15 -2,9 17 -3,58 18 -4,8 20 -6 22 -7 25 -8,2 27 -9,7 30 -10,9 32 -14,5 35
56
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
1. Defisit basa jam ke-0 dan skor APACHE II mempunyai hubungan linier bermakna yang bersifat lemah.
2. Defisit basa jam ke-24 dan skor APACHE II mempunyai hubungan linier bermakna yang bersifat kuat.
3. Defisit basa jam ke-0 memiliki luas area under curve (AUC) 0,844 dengan
sensitifitas 0,818 dan spesifisitas 0,750.
4. Defisit basa jam ke-24 memiliki luas area under curve (AUC) 1,00 dengan
sensitifitas 1,00 dan spesifisitas 1,00.
6.2. Saran
1. Nilai defisit basa jam ke-24 dapat digunakan sebagai alternatif untuk memprediksi mortalitas pasien sepsis berat di UPI oleh karena lebih sederhana, mudah dan murah.
2. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mencari faktor lain terhadap tidak
adanya perbaikan defisit basa jam ke-0 dan jam ke-24 pada pasien sepsis berat yang telah mendapat terapi sama berpedoman pada Surviving Sepsis
Campaign.
