[~] I 1 Membagi tugas kepada bawahan dan mengikuti per1<embangannya dengan eara memanlau agar tepa! waktu; CJ CJ

(1)

PEGAWAI NEGERI SIPIL

[BQ]II. PEJABAT PENlLAI _II NO 1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINlLAI

1

_N~pma

Ir DIAH SUSILOWATI. MT

OJ

2 196002031986032005

3 angkaUGoI.Ruang Pembina Tk.1 (IVIb)

4 abatan Kepala Bidang Tata Ungkungan 5 UnilKena 8idanQ Ta an

BLH

Prov. Jatim

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

[~]

I

1 Membagi tugas kepada bawahan dan mengikuti per1<embangannya dengan

D

eara memanlau agar tepa! waktu;

2 Mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan tugas bawahan dengan memberi

CJ

petunjuk dan memotivasi agar hasi! kerja optimal;

3 Meneliti dan membua! konsep kelayakan lingkungan Amdall rekomendasi UKL·

D

UPL berdasarkan data lingkungan guna penetapan pengelolaan dan

pemantauan rencana kegiatan;

4 Menyiapkan bahan koordinasi, pembinaan dan evaluasi temadap pelaksanaan

CJ

kebijakan di bidang Amdal;

5 Menyiapkan bahan dan melakukan fasilitasi teknis penyusunan Dokumen

D

lingkungan (AMDAUUKL.UPL) dalam rangka peningkalan kualitas lingkungan;

6 Menyiapllan bahan pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan kebijakan penataan lingkungan lermasuk tata ruang, kajian dampak lingkungan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Limbah 83 sesuai kewenangan Provinsi;

7 Memberikan masukan teknis terhadap rencana kegiatan berdasarkan data linakunaan dan oedoman oenilaian Dokumen linakunaan'

8 Meiaksanakan pembinaan dan pengawasan lisensi KomiSi Penilai AMOAL

CJ

KabupateniKota;

9 Melaksanakan verifikasi, analisa dan konsep rekom/perijinan limbah 83;

_I

-

_I

10 Meneliti dan menyempumakan hasil ke8a bawahan untuk menghindari I

CJ

meminimalisasi kesalahan;

11 Membuat laparan hasil pelaksanaan kegiatan sebagai bahan dalam rangka

g

oenet"nan nmarnm laniulan'

Ir DIA SUSIL TI MT

Catatan:

~OO!;

.. AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Nama NIP PangkaUGol.Ruang abatan UnnKeno KUANTfOUTPUT

II

540 Oisposisi 540 Disposisi 25

Konsep

1 Raker AMDAL 2 Kegiatan 3 Kegiatan 36 kegiatan 13 Komisi AMDAL 3 Perijinan 12 Konsep 3 Laparan NINIEK HERAWATI, ST, Msi 19720614 199803 2 007 Pembina

Kasubid Tekn~ AMDAL

8idang Tala LinQkungan 8LH Provo Jatim TARGET KUAUMUTU

II

WAKTU

II

BIAYA 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan 100 12 bulan Surabaya, Januari 2014

p

eg~

g8

NINIEK HERAWATI. ST, Msi 197206141998032007

I

(2)

Catatan:

FORMULIR SASARAN

KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA·ANDAl, i

Provinsi, dan mengevaluasi muw, kedaJaman dan konsistensi muatan

di Jawa

j i

AMDAL, UKL·UPl dan Ijin Lingkungan, serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilaj AMDAL, dokumen dan proses administrasi (AMDAl dan UKL-UPL) ;

r penyusunan

?:J

NINIEK HERAWATI. ST. M.Si

197206141998032007

I

AK

* AK 8agi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

1996031 005 (IV/a)

Ungkungan Hidup (Teknis AMDAL dan Kebijakan Tata

Surabaya, Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0,,;. OWl ATMOKO S .. MT. 19671001 199603 1 005

(3)

NO 1 2 3 4 5 NO 1 2 3 4 5

6

7 B 9 10 11 12 13 14

PEGAWAI NEGERI SIPIL

. PEJABAT P~NILAI

Nama NINIEK HERAWATI. ST. M.Si

IP 197206141998032007

PangkaVGol.Ruang Pembina (IVla)

abatan Kepala Sub B~ang Teknis Amdal

Un, Kena Badan Linokull(]an Hidup Provinsj Jawa Tmur

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid Teknis AMDAL;

Menyusun arahan, bahan kebijakan dan mekanisme pelaksanaan Penilaian Dokumen AMDAL dan pemeriksaan UKl-UPL esuai peraturan perundangan;

Melakukan koordinasi dan penyusunan daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA-ANOAL, NDAL RKL·RPL dan pemenksaan UKL-UPL'

Menilai secara teknis dan mengevaluasi dokumen KA-ANDAL, ANOAL dan

RKl-RPL,

atau

UKL-UPl

untuk dapat dinilai leh Tim Teknis maupun Komisi AMDAl Provinsi, dan mengevaluasi mutu, serta kedalaman konsistensi muatan dokumen, !sebagai bahan penetapan izin ~ngkungan;

Merumuskan hasH penilaian sebagal dasar pertimbangan dalam naskah persetujuan KA-ANDAl, penetapan kelayakan Jinakunaan AMDAl atau Rekomendasi UKl-UPl·

Menyusun pointer, notulensi dan bema aeara sidang pembahasan penilaian dokumen KA-ANDAl, ANDAl, RKl-RPl dan pemenksaan UKL·UPL;

~nyusun Naskah Perselujuan KA·ANDAL, Penetapan Kelayakan Lingkungan H~up AMDAL dan Rekomendasi UKL· Melaksanakan kegiatan dalam rangka penetapan kebijakan penataan lingkungan termasuk tata ruang, kajian dampak Ilingkungan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Umbah 83 sesuai k8\llenangan Provinsi;

fMemberikan saranJmasukan penilaian dokumen AMOAl kewenangan Komisi Penilai AMDAl Kabupaten/Kota di Jawa imur;

Memverffikasi persyaratan lisensi Komisi Penilai AMOAl KabupateniKota di Jawa Timur; Menyusun naskah rekornendasi lisensi Komisi Penilai AMDAl KabupatenIKota di Jawa Timur;

Menyiapkan bahan pelaksanaan dan melakukan kooroinasi ke KabupatenIKota dalam rangka pembinaan dan evaluasi pelaksanaan AMDAl, UKl·UPL dan Ijin Ungkungan, serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilai AMDAl, meli uti mutu dokumen dan oroses administrasi IAMDAL dan UKl-UPU;

Menyusun bahan pelaksanaan bimbingan teknis penyusunan dokumen lingkungan, dan rapat kerja AMDAl Provinsi Jawa imur;

Mengevaluasi penerapan ketentuan lingkungan hidup dalam pemanfaatan tata ruang (IPR);

Pejabat Penilai,

~

NINIEK HERAWATI. ST, M.St 197206141998032007

I

NO 1 2 3 4 5 AK

·

Catatan :

• AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DlNILAI

_I

Nama THOMASNA ADI, ST., M.Si

NIP 196509212000121005

PangkaVGoI.Ruang Penata Tk.1 (III/d)

abatao Analis Ungkungan Hidup (Teknis

AMDAl

dan Kebijakan Tala

Lingkungan)

Unil Ken. 8adan Unakunoan Hidup Provinsi Jawa Timur

TARGET

I

KUANT/OUTPUT

II

KUAUMUTU WAKTU

I

BIAYA

70 Disposisi 100 12 Bulan

I

· 1 Surat 100 12 _Bu_lan

I

5 Dokumen 100 12 Bulan

I

5 Dokumen 100

DI

1 5 Berkas 100

I

12

Bu~n

I

5 Konsep 100

I

12 Bulan

II

I

5 Naskah 100

_I

12 Bulan

I

3 laporan 100

I

12 Bulan

I

-10 Rekomendasi 100 12 Bu~n 1 Usensi 100 2 Bulan 1 Sural 100 12 Bulan 5 laporan 100 12 Bulan

_·

1 Data 100 12 Bulan

_·

5 Berita Aeara 100 12 Bulan

Surabaya, Jan . 2014

Pegawa

i-l>l<!§efi-SHrIiIW,zfnq-ffirmai--OMA A ADI. ST .. M.St 196509212000121005

(4)

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I

NO

III.

PEJABAT PENILAI

II

NO

1

1 ".

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DlNILAI

0

Nama NIP NINIEK HERAWATI. ST

19720614

1998032007

. M.Si

PangkatlGo1.Ruang Pembina (IV/a)

abatan Kepa~ Sub Bidang T ekn~ Amdal

Unrt Ke~a Badan lingkunaan HiduD Provinsi Jawa Tmur

B

I

1 IIMenerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dan Kasubbid Teknis AMDAL;

2 II:~yusun arahan, bahan kebijakan dan mekanisme peJaksanaan Penilaian Ookumen AMDAL dan pemeriksaan UKL-UPL

uai peraturan perundangan;

3

4

5

6

7

B

9

10

11

12

13

14

Melakukan koordinasi dan penyusunan daftar peserta sidang penilaian dokumen dalam proses penilaian KA-ANDAL, ~NDAL. RKL-RPL dan pemenksaan UKL-UPL;

Menilai secara teknis dan mengeva[uasi Ookumen KA-ANDAl, ANOAl dan RKL-RPL, atau UKL -UPL unluk dapal dinilai tau tidak oleh Tim Teknis maupun Komisi AMDAL Provinsi, dan mengevaluasi mutu, kedalaman dan konsistensi muatan

okumen, sebagai bahan penelapan izin lingkungan;

Merumuskan hasH penilaian sebagai dasar pertimbangan dalam naskah perse!ujuan KA-ANDAL, penetapan kelayakan

lingkungan AMDAL alau Rekomendasi UKL-UPL;

Menyusun pointer, notulensi dan berita acara sidang pembahasan penilaian dokumen KA-ANDAL, ANDAL, RKL-RPL dan

pemeriksaan UKL -UPL;

Menyusun Naskah Persetujuan KA-ANDAL, Penetapan Kelayakan Uogkungan Hidup AMDAL dan Rekomendasi UKL·

Melaksanakan kegiatan dalam rangka penetapan kebiJakan penataan lingkungan tennasuk tata ruang, kajian dampak

ilingkunQan dan pelaksanaan kebijakan perijinan pengelolaan Umbah 83 sesuai kewenangan Provinsi;

Memberikan saranlmasukan penilaian dokumen AMDAL kewenangan Komisi Penilai AMDAL Kabupalen/Kota di Jawa

imur;

Memverifikasi persyaratan lisensi Komisi Penilai AMDAL Kabupalen/Kota di Jawa Timur; Menyusun naskah rekomendasi Lisensi Komisi Penilai AMDAL Kabupaten/Kota di Jawa Timur;

Menyiapkan bahan pelaksanaan dan melakukan koordinasi ke Kabupaten/Kota dalam rangka pembinaan dan evaluasi

pelaksanaan AMDAL, UKL-UPL dan Ijin Ungkungan, serta pembinaan dan pengawasan Lisensi Komisi Penilai AMDAL,

meliputi mutu dokumen dan proses adminis\Tasi (AMDAL dan UKL-UPL) :

Menyusun bahan pelaksanaan bimbingan teknis penyusunan dokumen lingkungan, dan rapa! kerja AMDAL Provinsi Jawa

imur;

Mengevaluasi penerapan ketentuan lingkungan hidup dalam pemanfaatan tata ruang (IPR):

NINIEK HERAWATI, ST. M.Si 19720614 199B03 2 007 Catatan:

.. AK 8agi PNS yang memangku jaba!an fungsional tertentu

D

I[~]

-Nama PILUT SASONGKO. ST.

NIP

197206052009011006

PangkaUGC>.Ruang Penala Muda Th.l (1I1Ib)

abatao Analis lingkungan Hidup (Teknis AMDAL dan Kebijakan Tata Lingkungan)

Unrt Kena Badan linakunaan Hidup Provinsi Jawa Timur TARGET

KUANT/OUTPUT

II

KUAUMUTU

II

WAK1U

I

BIAYA

70

Disposisi

100 _I

12

Bulan

I

5

Surat

100

1

2

Bulan

5

Dokumen

100

1l Bulan

5

Dokumen

100

12

Bulan

-5

Berkas

100

1l Bulan

-5 Konsep

100

1

2

Bulan 5 Naskah

100

1

2

Bulan

I

3

LaJX)ran

100

1

2

_Bulan

_II

10

Rekomendasi

100

12

Bulan

I

-1

Lisensi

100

12

Bulan

I

-1

Sural

100

12

Bulan

I

-5

Laporan

100 L:J

1

Dala

1

00

1

2

Bulan

5

Berita Acara

100

1

2

Bulan

Januari 2014 Pega

.I

I

(5)

6

8

Catatan:

PEGAWAI N

SIPIL

dan mekanisme pelaksanaan Peniiaian Ookumen AMDAl dan pemeriksaan UKL-UPl

proses penilaian

i Provinsi, dan mengevaluasi mutu, kedalaman dan konsistensi muatan

, penetapan

pembahasan dan

ke KabupatenIKota dalam rangka pembinaan dan evaluasi serta pembinaan dan pengawasan lisensi Komisi Penilai AMDAl,

Pejabat Penilai,

~\

NINIEK HERAWATI. ST, M,Si 197206141998032007

AK

• AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Provinsi Jawa Timur

(6)

Catatan:

Pejabat Penilai,

NINIEK HERAWATI, ST. M,Si

197206141998032007

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

4 5 AK 3 11.J'40104199803 2 004 i (IV/a)

iP"'l!Iolah Dala Lingkungan H~up

Surabaya, Januari 2014

Pegawai

N~il

Y~nilai

LUTFI~~£"

MM

197401041998032004

(7)

INol 1 2 3 4 5 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI

Nama NINIEK HERAWATI, ST, M.'i

NIP 197206141998032007

PangkaVGolHuang Pembina (IV/a)

abatan Kepala Sub B~ang Tekn~ An~al

Unit Kena Badan Ungkungan Hidup Prcwinsi Jawa Tmur

Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid T eknis AMDAl;

Menghimpun acuan, pedoman dan petunjuk sesuai dengan prosedurdan ketentuan yang bertaku unluk pemutakhiran metode dan teknik dalam tahapan penilaian dokumen lingkungan;

Menghimpun dan mengevaluasi data sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai bahan penilaian okumen lingkungan (uji kelengkapan);

Menganalisis dokumen lingkungan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk menghasilkan kebenaran

informasi dan volume kegiatan berclasar1tan draft dokumen, serta melakukan evaluasi izin pengambilan air permukaan; Menghimpun dan mengevaluasi laporan pelaksanaan RKI..-RPL dan UKL·UPL dan kegiatan usaha di Jawa Timur, Menyusun database hasil evaluasi laporan pelaksanaan RKL-RPL dan UKl·UPL sebagai bahan penilaian penaatan

ketenluan dalam penyusunan laporan pelaksanaan RKL·RPl dan UKl·UPl;

Menyusun database rekapitulasi kegiatan berdasarkan jenis dokumen lingkungan yang masuk sesuai dengan prosectur dan kelenluan yang beJ1aku untuk mengetahui jumlah dan jenis dokumen lingkungan yang akan dilakukan penilaian; Menginventarisasi per1o:embangan dan permasalahan dalam petaporan pelaksanaan RKl·RPl dan UKL·UPl serta memberikan sural tanggapan lemadap pelaksanaan pelaporan;

Menyiapkan data pelaksanaan kegiatan Subid Teknis AMDAL

Menyusun laporan pelaksanaan dan hasil kegiatan Subid T eknis AMDAL kepada atasan sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban;

~

NINIEK HERAWATI. ST. M.SI

19720614 199803 2 007 NO 1 2 3 4 5 AK

-Catatan:

I

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

NIP PangkaVGol.Ruang abatan Un~ Ke~a KUANT/OUTPUT

I

70 Oisposisi 1 Pedoman 13 Data 13 Hasil Analisa 75 laporan 75 Laporan 3 Rekapitulasi 10 Sural 3 Laporan 3 Laporan

PON HERRY PRAJITNO, ST.

19651117200804 1 005 Penata (III/c)

Pengolah Data Lingkungan H~up

Badan lingkurKlan Hidup Provinsi Jawa Timur

TARGET

KUAUMUTU WAKTU

100 12 Bulan 100 12 Bulan 100

II

12 Bulan 100 12 _Bulan

_II

100

_I

12 Bulan

I

100

I

12 Bulan

I

100

I

12 Bulan

I

100 12 Bulan 100 12 Bulan 100 12 Bulan Surabaya, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

~

PON HERRY PRAJITNO. ST.

19651117200604 1 005 BIAYA

-I

I

(8)

-FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI _I NO III. PEGAWAI NEGERI slPIL YANG DINILAI

1 INama NINIEK HERAWATI, ST, M.Si

2 INIP 197206141998032007

3 PangkaVGrn.Ruang Pembina (IVla)

4 abatan Kepa~ Sub Bidang Tekn~ Amdal

5 lun~ Kena Badan UnQkunoan Hidup Provinsi Jawa T mur

BI

III, KEGIATAN TUGAs JABATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Menerima disposisi dan arahan pelaksanaan tugas dari Kasubbid T eknis AMDAl;

Menerima dan menyusun ber1o:as permohonan Penilaian Dokumen Amdal dan UKL- UPL;

Memproses, mendistribusikan dan mengarsip undangan Rapat Komisi Penilaian Amdal dalam rangka Penilaian Dokumen;

jMenyiapkan bahan sebagai dasar memproses kepada pemrakarsa untuk mempresentasikan Dokumen Amda! alau

UKl-IuPL (stempel draft dokumen dan membuat sural);

Memastikan kesiapan perlengkapan, bahan dan data pendukung rapaL peralatan, konsumsi, serta ruang

rapal

Memproses sural jalan peserta rapa! (bagi yang membuluhkan);

Mengumpulkan dan mengarsip, per1engkapan, bahan dan dala hasil rapat. meliputi masukan lerturis dari peserta rapat,

jabsensi, notulensl. berita acara;

Membual buldi penenmaan dokumen lingkungan (KA·ANDAUANDAWRKL-RPU UKL-UPL) yang Ie~h diperbaiki;

IjMengarsip sural perselujuan KA.·ANOAL, penelapan kelayakan lingkungan AMDAL alau Rekomendasi UKL·UPL beserta

I

~okumen

finalnya;

Menginvenlarisasi dan memelihara dokumen lingkungan serta dokumen laporan pelaksanaan RKL·RPL dan UKL·UPL oleh

penanggung jawab kegialan usaha di Jawa Timur.

Menata dala dan memelihara disposisi dan sural keluar pada sub bidang teknis AMDAL;

Pejabat Penilai,

~~

NINIEK HERAWATI, sT, M.si

197206141998032007

Catatan:

" AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

D

I[~]

-Nama NIP PangkaVGol.Ruang aOOlan Unil Kena KUANTIOUTPUT

I

50 Disposisi 15 Dokumen 15 Sural 15

Sural

15 Rapal 15 Rapal 15 Rapal 15 Dokumen 15 Sural 75 Dokumen 270 Sural

YURI ERAWATI, S.SOS

19751126 1998032003 Penala Muda (1lI/a)

Peoata Data Ungkungan

Badan Linokunaan HiduD Provinsi Jawa Timur

TARGET

~TU

₁ ₁₂ _Bu~n_I 100 12 Bu~n I 100 12 Bulan 100 12 Bulan 100 12 Bulan I 100 12 Bulan I 100 12 Bulan 100 12 Bu~n II 100 12 Bulan 100 12 Bulan

II

100 12 Bulan Surabaya, Januari 2014

Pegawai ~ang Dinilai

YURI ERAWATI, 5.50' 19751126 199803 2 003 BIAYA I I I I

(9)

-Catatan

:

NEGERI

i il i

pemrakarsa untuk mempresentasikan Dokumen Amdal atau

UKl-, perlengkapan,

penetapan I

dokumen lingkungan serta dokumen Timur. Pejabat Penilai, pelaksanaan

NINIEK~

l

si

197206141998032007 .. pa\ oleh AK

T

i

mur

WAKTU BIAYA

Surabaya, Jan 014

(10)

FORMULIR SASARAN KERJA

T eknis Amdal Jawa Tmur

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

i' i i

SlIala Provinsi, Rekomendasi llin Pengumpulan Umbah Bahan Berbahaya dan Beracun (83)

Ska~

Sural I . i

'Ilin Pengumpulan Umbah Bah ... Bertlahaya dan Beracun (83) Skala Nasiooal

i,

dan Beracun (83) Skala Nasional yang sudah dilerbitkan oIeh

PeJabat Penila!,

~

NINIEWERAWATI. ST. M.SI

197206141998032007

Ca

t

alan:

.. AK 6agi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

100

Surabaya, Ja~~n2g014

Pegawai Ne ri Si~ Dinilai

MOe . GHOF AR ISMAil. SE