ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN
DENGAN
ACUT MIOCARD INFARK ( AMI )
ACUT MIOCARD INFARK ( AMI )
DI RUANG ICU RSDK SEMARANG
DI RUANG ICU RSDK SEMARANG
II.. PPEENNGGKKAAJJIIAANN
Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB
A.
A. IDIDENENTITITATAS PASS PASIEIENN Nama
Nama : : Tn. STn. S U
Ummuurr : : 550 0 ttaahhuunn P
Peekkeerrjjaaaann : K: Kaabbaag g PPeerruussddaa S
Sttaattuuss : : KKaawwiinn A
Allaammaatt : : PPuussppoowwaarrnno o TTeennggaah h VVIIIII I / / 66, , SSaallaammaann,, Semarang
Semarang No Re
No Registergister : : 51151154275427 Dia
Diagnognosa sa MeMedisdis : : AMAMII Tanggal
Tanggal masuk masuk : : 5 5 Juli Juli 20052005
B.
B. RIRIWAWAYAYAT KEST KESEHEHATATANAN 1
1.. KKeelluuhhaan n UUttaammaa Nyeri d
Nyeri dada kiriada kiri 2.
2. RiRiwwayayat Pat Peenynyakakit Sit Sekekararanangg ±
± 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – 3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakatiba merasakan nyeri dadan nyeri dada kiri dan ny
kiri dan nyeri ulu hateri ulu hati, muali, mual, munta, muntah cair 2x h cair 2x @ 100 ml@ 100 ml, warna, warna putih, keringat dingin, lalu
putih, keringat dingin, lalu oleh keluarganyoleh keluarganya a klien dibawa ke klien dibawa ke UGDUGD RSDK.
RSDK. 3.
3. RiRiwwayayat at PePenynyakakit it DDahahululuu
Riwayat hipertensi sejak tahun 2003, rajin kontrol sebulan sekali ke Riwayat hipertensi sejak tahun 2003, rajin kontrol sebulan sekali ke dokter.
dokter.
Pernah opname di ruang B1 syaraf RSDK selama 15 hari dengan Pernah opname di ruang B1 syaraf RSDK selama 15 hari dengan stroke
stroke
Riwayat penyakit jantung, DM, TBC tidak ada. Riwayat penyakit jantung, DM, TBC tidak ada. 4.
4. RiRiwawayayat t PePenynyakakit it KeKeluluarargaga
Ayah klien menderita penyakit hipertensi, namun sudah meninggal. Ayah klien menderita penyakit hipertensi, namun sudah meninggal.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, jantung
C. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway
Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret 2. Breathing
RR 24 x/menit, irama teratur, dalaaam, suara nafas vesikuler, tidak ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul.
3. Circulation
Tekanan darah 156/90 mmHg, nadi 96 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,2 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu
hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keadaan umum
Kien tampak lemah 2. Kesadaran
Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital TD : 156 / 90 mmHg HR : 96 x / menit RR : 24 x / menit Suhu : 36,2oC SaO2 : 100% 4. BB : 55 kg ; TB : 165 cm 5. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe
6. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, penglihatan baik
7. Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik
8. Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O23 Liter / menit dengan nasal kanul.
9. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH2O
10. Dada
Paru - paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta
Pa : Stem fremitus kanan = kiri Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V± 2 LMCS
Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur Abdomen
I : Datar
Au : Bising usus (+), 20 x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien Pe : Timpani
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) di tangan kiri.
12. Genitalia
Bersih, tidak ada hemoroid.
E. KEBUTUHAN SEHARI – HARI 1. Makanan dan cairan
Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari, @ 250 ml, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ). 2. Eliminasi
Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek.
Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, ± 4 – 5 kali / hari, @ 300 ml
3. Kenyamanan
Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 5
4. Oksigenasi
Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O23 L / m dengan nasal kanul.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.EKGtanggal 7 Juli 2005
Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah
a. Tanggal 5 Juli 2005 jam 14.40 CKMB : 78 U / l ( normal : 0 – 10 )
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Hb 12,10 gr% 12 – 15 Ht 36,7 % 40-54 Eritrosit 4,17 Juta/ mmk 4,5 – 6,5 MCH 29,6 Pg 27 – 32 MCV 88,9 Fl 76– 96 MCHC 33,1 g/dl 29 -36 Lekosit 14,1 Ribu / mmk 4 - 11 Trombosit 276 Ribu / mmk 150 – 400 Glukosa sewaktu 107 Mg / dl 80-110 Urea 29 Mg/ dl 15-39 Kreatinin 1,13 Mg / dl 0,6 – 1,3 Natrium 138 mmol / L 136 - 145 Kalium 4,2 mmol / L 3,5 – 5,1 Klorida 106 mmol / L 96 - 107
c. Tanggal 5 juli 2005 jam 19.37
Waktu tromboplastin : > 150 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) APPT kontrol : 15,6 dtk
d. Tanggal 6 Juli 2005 jam 00.37
Waktu tromboplastin : 53 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) APPT kontrol : 31,3 dtk
e. Tanggal 6 Juli 2005 jam 09.05
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Waktu tromboplastin 83,4 Dtk 23,4 – 36,8 APPT kontrol 36,4 Dtk Glukosa sewaktu 111 Mg / dl 80 – 110 Urea 25 Mg /dl 15– 39 Creatinin 1,1 Mg / dl 0,6 – 1,3 Asam urat 4,2 Mg / dl 2,6 – 7,2 Kolestrol 202 Mg / dl 50 – 200 Trigliserid 118 Mg / dl 30 – 150 HDL 36 Mg/ dl 35 –60 LDL 114 Mg / dl 62 – 136 CKMB 79 U /l 0-10
f. Tanggal 6 Juli 2005 jam 19.23
Waktu tromboplastin : 32,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) APPT kontrol : 28,5 dtk
g. Tanggal 7 Juli 2005 jam 07.09
Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) APPT kontrol : 28,5 dtk
G. TERAPI
- Diit cair 1700 kkal
- O2nasal kanul 3 Liter / menit - infus Asering 20 tetes/menit
- Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) - ISDN 10 mg / 8 jam
Laxadin 3 x 1 sendok makan ( kalau perlu ) ASA 160 gr / 24 jam
Ticlopidin 250 mg / 24 jam Diazepam 5 mg / 24 jam Captopril 12,5 gram / 8 jam Plavix 1 x 1 tablet
ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. Ds:
Klien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5 (rentang 0– 10 )
Do:
- Ekspresi wajah tegang - Klien tampak meringis
kesakitan menahan sakit - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit 2. Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemes
dan mudah capek Do:
- EKG : ST elevasi dan Q patologis
- Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit Penurunan kontraktilitas miokard Resiko penurunan curah jantung 3. Ds:
Klien mengatakan dada kiri terasa sakit dan badannya terasa lemah
Do:
- Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit - Klien bedrest
- ADL dibantu keluarga dan perawat
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas
4 Ds : -Do :
- Adanya pemberian obat anti koagulan ( ticlopidin 250 mg / 24 jam dan heparin 1000 U / jam )
- Adanya pemantauan nilai PTTK tiap jam 07.00 dan 19.00
Pemberian obat antikoagulan
- Lab tanggal 7 juli 2005 jam 07.09 : Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) APPT kontrol : 28,5 dtk 5 Ds :
Klien mengatakan takut mati
Do :
- klien tampak tegang - klien gelisah
- TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit
Adanya krisis situasi Cemas
Diagnosa keperawatan yang muncul;
1. Nyeri behubungan dengan iskemia otot jantung
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian obat anti koagulan
4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh
NURSING CARE PLAN NO DP TUJUAN –KRITERIA HASIL INTERVENSI 1. Nyeri hilang / berkurang
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :
- Pasien mengatakan nyeri hilang / berkurang - Ekspresi wajah rilex - Skala nyeri 0-3
- TTV dalam batas normal :
TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 60 – 100 x/menit
- Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman
- Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi, skala )
- Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut
- Monitor TTV tiap jam
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung - Kolaborasi medis untuk pemberian
RR : 16 – 24 x/menit
Suhu : 36-37 oC
- Kolaborasi pemberian )ksigen
2. Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :
- EKG : NSR
- TD : 120/ 80 mmHg - Nadi : 60 – 100 x/menit - RR : 16 – 24 x/menit - Urin : 0,5 – 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis - Akral hangat
- Kaji ulang TTV tiap jam
- Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin - Anjurkan klien untuk istirahat
- Batasi aktifitas klien
- Berikan makanan sesuai diitnya
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi - Kolaborasi pemberian oksigen
3. Tidak terjadi perdarahan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :
- Tidak ada tanda–tanda perdarahan : hematemesis,
melena, dll
- Tanda – tanda vital dalam batas normal TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit RR : 16 – 24 x/menit Suhu : 36-37 oC - Hasil lab :PTTK, trombosit,Hb dalam batas normal
PTTK : 23,4 – 36,8 dtk
Hb : 12 –15 gr%
Trombosit : 150 – 400 ribu/mmk
- Observasi tanda-tanda perdarahan - Monitor TTV tiap jam
- Observasi PTTK secara teratur sesuai program
- Berikan anti perdarahan sesuai advis
mendemonstrasikan
peningkatan toleransi aktifitas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :
-TTV dalam batas normal
TD : 120/ 80 mmHg Nadi : 60 – 100 x/menit RR : 16 – 24 x/menit Suhu : 36-37 oC - akral hangat - melaporkan tidak adanya nyeri dada / nyeri dada terkontrol
tekanan darah, sebelum, selama dan sesudah aktifitas
- batasi aktifitas saat nyeri
- berikan aktifitas senggang yang tidak berat
- anjurkan klien menghindari tekanan abdomen ( mengejan ) saat defekasi
- kaji ulang tanda/ gejala yang menunjukkan tidak toleransi terhadap aktifitas
- evaluasi EKG setiap hari
- kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi jantung
5 Klien mengatajkan tidak cemas lagi / cemas berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dengan kriteria hasil :
- klien mengatakan tidak cemas lagi / cemas berkurang
- koping klien efektif TTV dalam batas normal
TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 60 – 100 x/menit
RR : 16 – 24 x/menit
Suhu : 36-37 oC
- Jelaskan tentang penyakitnya, penyebab, prosedur pengobatan,dll
- Anjurkan pada klien untuk mengekspresikan perasaan takutnya
- Dorong penggunaan koping mekanisme yang adaptif
- Jelaskan pada keluarga untuk ikut memberikan support mental pada klien - Monitor TTV tiap jam
CATATAN KEPERAWATAN
NO DP
TGL/ JAM
IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI TT 1 7/7/5 8.00 8.05 8.10 - Memonitor TTV Respon : TD : 156/90 mmHg HR : 97 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 oC
- Mempertahankan tirah baring Respon : klien bedrest
- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan- pelan melalui mulut
Respon : klien mampu melakukan tehnik relaksasai dengan benar - Mempertahankan O2 nasal kanul 3 Liter/menit Jam 13.30 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 O : - Ekspresi wajah rileks - Klien tidak merintih kesakitan - TD : 148/90 mmHg - N : 88 x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Observasi TTV tiap
8.15
8.20
8.25
10.00
Respon : Aliran oksigen lancar
- Mengkaji adanya nyeri
Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5
- Memberikan ISDN 10 mg tablet
Respon : obat diminum klien setelah makan
- Menciptakan suasana tenang Respon : pengunjung
bergantian dan tidak
berkunjung saat klien
istirahat / tidur
jam
- Ajarkan tehnik
relaksasi
- Berikan obat sesuai indikasi 2 7/7/5 8.30 9.00 9.15 12.00 12.05
- Mengkaji adanya sianosis, akral dingin
Respon : tidak ada sianosis, akral hangat - Memonitor TTV Respon : TD : 156/124 mmHg HR : 97 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
Respon : klien dapat
memahami saran dari
perawat
-Memberikan klien makanan sesuai diitnya
Respon : klien makan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya
-Memberikan obat ASA 160 gr, Diazepam 5 mg, Captopril Jam 13.30 S : klien mengatakan lemes badannya berkurang O :
- Klien tampak lebih segar - Klien bedrest - EKG : ST elevasi, Q patologis - TD : 148/90 mmHg - N : 88 x/menit - Sesak nafas berkurang - RR 24x/mnt
- Nafas cepat dan
dangkal, irama
teratur
- TD 140 / 90 mmHg - Nadi 120x/menit
12,5 mg, Plavix 1 tablet
Respon : obat telah diminum klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : observasi TTV tiap jam 3 7/7/5 8.00 8.35 8.40 8.45 10.00
- Mengambil darah untuk
pemeriksaan laboratorium PTTK
Respon : sample darah telah diambil
- Mengobservasi tanda-tanda perdarahan
Respon : tidak ada tanda-tanda perdarahan
- Memberikan obat
antikoagulan ( Ticlopidin 250 mg)
Respon : obat telah diminum klien
- Memberikan heparin 1000 U / jam
Respon : heparin telah diberikan melalui syringe pump - memonitor TTV Respon : TD : 130/88 mmHg HR : 95 x/menit RR : 19 x/menit Suhu : 36 oC Jam 13.30 S : O : - tidak ada hematemesis, melena,epistaksis - Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) - APPT kontrol : 28,5 dtk - TD 148/90 mmHg - Nadi 88 x / menit RR : 19 x/menit - Suhu : 36oC A: Masalah teratasi sebagian Tidak terjadi perdarahan P: Lanjutkan intervensi - Monitor adanya tanda-tanda perdarhan - Observasi TTV tiap jam 4 7/7/5 8.50
- Menganjurkan klien unutk membatasi aktifitas dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan
Respon : klien kooperatif dan
jam 13.30 :
S : klien mengatakan
lemes badannya
berkurang O :
8.55
9.00
9.05
9.10
12.00
bersedia memenuhi anjuran perawat
- Menciptakan suasana yang
tenag dengan membatasi
pengunjung
Respon : keluarga dapat
memenuhi anjuran dari
perawat
- Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB
Respon : klien dapat
memahami saran dari
perawat
- Memberikan laxadin 1 sendok teh
Respon : obat telah diminum klien
- Membantu klien BAK
dengan urinal diatas tempat tidur
Respon : klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan
- Membantu klien makan di
atas tempat tidur
( menyuapi )
Respon : klien menghabiskan
1 porsi makanan yang
disediakan sesuai diitnya
- Klien tampak lebih segar - Klien bedrest - Terpasang O2 3 L/m - Terpasang infus Asering di tangan kiri - TD 148/90 mmHg - Nadi 88 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam AKS
- Monitor TTV tiap jam
5 7/7/05
08.00
- Menjelaskan tentang penyakit AMI, prosedur pengobatan dan perawatan di rumah
Respon : klien memahami
anjuran dan penjelasan
Jam 13.30
S: klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
08.15
08.30
08.45
12.00
perawat.
- Menganjurkan klien untuk menerangkan kembali apa yang sudah di jelaskan perawat.
Respon : klien mampu menjelaskan kembali dengan
benar dan perawat
memberikan re-inforcement positif.
- Memberikan diazepam 5 mg
Respon : obat telah diminum klien.
- Mengkaji tingkat kecemasan klien.
Respon : klien sudah tidak cemas lagi
- Menganjurkan klien untuk shalat.
Respon : klien dapat menjalankan shalat di tempat tidur
rileks
Klien nampak tidak cemas TD 148/90 mmHg Nadi : 88x/menit A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi - berikan support mental 1 7/7/5 07.00 07.05
- Mengkaji adanya nyeri
Respon : Nyeri dada kiri dengan skala nyeri 5
- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan- pelan melalui mulut
Respon : klien mampu melakukan tehnik relaksasai dengan benar
- Mempertahankan O2 nasal
Jam 13.30
S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi O : - Ekspresi wajah rileks - Klien tidak merintih kesakitan - TD: 120/80 mmHg - N : 80 x /menit
07.10 07.15 08.00 08.15 10.00 kanul 3 Liter/menit
Respon : Aliran oksigen lancar
- Mempertahankan tirah baring
Respon : klien bedrest - Memonitor TTV Respon : TD : 130/90 mmHg HR : 84 x /menit RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan ISDN 10 mg tablet
Respon : obat diminum klien setelah makan
- Menciptakan suasana tenang
Respon : pengunjung
bergantian dan tidak
berkunjung saat klien
istirahat / tidur A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi - Observasi TTV tiap jam - Ajarkan tehnik relaksasi
- Berikan obat sesuai indikasi 2 7/7/5 07.00 8.00 8.15 - Memonitor TTV Respon : TD : 156/124 mmHg HR : 97 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,3 oC
- Mengkaji adanya sianosis, akral dingin
Respon : tidak ada sianosis, akral hangat
-Memberikan klien makanan sesuai diitnya
-Respon : klien makan 1
porsi makanan yang
dihidangkan sesuai diitnya
Jam 13.30
S: klien mengatakan
badannya sudah
tidak lemes lagi O : - Klien tampak segar - Klien bedrest - EKG : ST elevasi, Q patologis - TD : 120/80 mmHg - N : 80 x/menit A : masalah teratasi Tidak terjadi penurunan curah
8.30
12.00
-Memberikan obat ASA 160 gr, Diazepam 5 mg, Captopril 12,5 mg, Plavix 1 tablet
Respon : obat telah diminum klien
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
Respon : klien dapat
memahami saran dari
perawat jantung P: pertahankan intervensi : - observasi TTV tiap jam 3 7/7/5 7.00 7.05 7.10 8.15 9.00
- Mengambil darah untuk
pemeriksaan laboratorium PTTK
Respon : sample darah telah diambil
- Mengobservasi tanda-tanda perdarahan
Respon : tidak ada tanda-tanda perdarahan
- Memberikan heparin 1000 U / jam
Respon : heparin telah diberikan melalui syringe pump
- Memberikan obat
antikoagulan ( Ticlopidin 250 mg)
Respon : obat telah diminum klien - memonitor TTV Respon : TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Jam 13.30 S : O : - tidak ada hematemesis, melena,epistaksis - Waktu tromboplastin : 72,3 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 ) - APPT kontrol: 28,9 dtk - TD 120/80 mmHg - Nadi 80 x / menit RR : 20 x/menit - Suhu : 36oC A: Masalah teratasi Tidak terjadi perdarahan P: Lanjutkan intervensi - Monitor adanya tanda-tanda perdarhan - Observasi TTV tiap
Suhu : 36,6 oC jam 4 7/7/5 07.00 8.00 9.00 10.00
- Menganjurkan klien untuk menghindari mengejan saat BAB
Respon : klien dapat
memahami saran dari
perawat
- Membantu klien BAK
dengan urinal diatas tempat tidur
Respon : klien BAK dengan urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan
- Membantu klien makan di atas tempat tidur (menyuapi)
Respon : klien
menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan sesuai diitnya
- Menciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung
Respon : keluarga dapat
memenuhi anjuran dari
perawat jam 13.30 : S: klien mengatakan badannya tidak lemas lagi O :
- Klien tampak segar - Klien bedrest - Terpasang O2 3 L/m - Terpasang infus Asering di tangan kiri - TD 120/80 mmHg - Nadi 80 x / menit A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi
- Bantu klien dalam AKS
- Monitor TTV tiap jam
