TB Paru dengan Epusi fleura

(1)

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

SUSPEC TB PARU DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG KECUBUNG RSU DR.SLAMET GARUT

Disusun oleh : Kelompok I

Budiman Deden Ganjar A

Eva Rosliyana Maya Sa’ah Gita Agustin M

STIKES KARSA HUSADA GARUT ANGKATAN IV

PROGRAM PROFESI NERS

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

SUSPEC TB PARU DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG KECUBUNG RSU DR.SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 20 September 2014 Jam : 10.00 wib

a. Identitas Klien

Nama : Ny. I Umur : 33 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kampung Bunisari, Desa Padaawas Kecamatan Pasirwangi

Pendidikan : SMA Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS: 18 September 2014 NO CM : 700912

Diagnosa Medis : Suspec TB dengan Efusi Pleura b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.L Umur : 38 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kampung Bunisari, Desa Padaawas Kecamatan Pasirwangi

Pendidikan : SMA Agama : Islam

(3)

1. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Batuk dan nyeri dada disertai sesak napas

Riwayat penyakit sekarang

Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 20 September 2014, pukul 10.00. Klien mengeluh batuk dan sesak nafas. Batuk semakin sering malam hari dan disertai keringat malam. Sesak di rasakan setiap waktu dan semakin berat ketika klien tidur terlentang dengan 1 bantal, dan berkurang ketika tidur dengan semi fowler dengan 2 bantal. Nyeri diisertai sesak dengan sekala 2 (0– 5)

Riwayat penyakit dahulu

Klien menuturkan bahwa klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti ini, namun adik ipar klien sedang berobat program TBC di Puskesmas Samarang.

2. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga menuturkan apabila ada yang sakit, langsung memeriksakan atau berobat ke tempat pelayanan kesehatan baik RS maupun Puskesmas

b. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi √ √

2. Berpakaian √ √

3. Eliminasi √ √

4. Mobilisasi ditempat tidur √ √

5. Berpindah √ √

6. Berjalan √ √

(4)

2 = Dibantu orang lain

No Jenis Selama Dirawat

Frekuensi :

1. Mandi 1 x/ hari kadang di wash lap 2. Berpakaian 1x/hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur Tidur semi fowler

e. Pola Persepsi Kognitif

Klien berkomunikasi dengan bahasa sunda dengan nada suara lemah, volume suara datar. Klien sering menanyakan tentang penyakit dan keadaannya sekarang apakah ia bisa cepat sembuh dari sakitnya

f. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat 1. Tidur Siang Kadang – kadang 13.00 – 14.00

Lama Tidur – 1 jam

Keluhan Tidak ada Tidak ada 2. Tidur Malam 21.00 – 04.30 Tidak tentu

Lama Tidur 7 – 8 jam 5 – 6 jam Keluhan Tidak ada Tidak ada

g. Pola Konsep Diri

 Gambaran Diri :Klien merasa sedang sakit dan saat ini membutuhkan pengobatan dan perawatan dari dokter, perawat.

 Ideal Diri : Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh pihak RS karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya

 Harga Diri : Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar baik oleh petugas dan mendapat bantuan dalam menghadapi sakitnya

 Identitas Diri : Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang sehat dan mandiri seperti dahulu. Membutuhkan bantuan dan dukungan moril dari pihak RS dan keluarga.

(5)

tentang hal yang harus dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak diam

h. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan hubungan dengan semua anggota keluarga berjalan dengan baik (harmonis) dibuktikan dengan banyak keluarga yang datang menjenguk dan menungguinya.

i. Pola Reproduksi dan seksual Klien mempuynai 2 orang anak j. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Klien mengungkapkan kalau punya masalah selalu membicarakannya dengan suami dan anak – anaknya.

k. Pola Keyakinan dan Nilai

Klien mengatakan beragama islam, klien mengatakan dirumah rajin menjalakan ibdah sesuai dengan ajaran agamanya seperti sholat dan mengaji serta berdoa serta ibadah yang lain. Di Rumah sakit klien seperti biasa melaksanakan sholat, berdoa dan berharap dapat lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarganya. Klien mengatakan menerima sakitnya sebagai cobaan yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

3. Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Baik

GCS : Nilai Skala GCS 15

b. Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 ºC Nadi : 82 X/menit Pernafasan : 22 X/menit, Keluhan yang dirasakan : Batuk dan sesak agak berkurang dari hari sebelumnya, karena pada tanggal 19 telah di lakukan fungsi pleura.

c. Sistem Pernafasan

(6)

pernafasan pendek dan irama cepat, terdapat luka bekas fungsi pleura yang di tutup dengan perban di sebelah kiri dan nyeri.

- Palpasi : Pergerakan dada tidak simetris, Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, Taktil/vocal fremitus tidak simetris, Getaran rendah pada dada sebelah kiri.

- Perkusi : Paru dullnes di kiri

- Auskultasi : bronkhovesikuler, Suara tambahan ronkhi pada paru kanan, tidak ada wheezing pada kedua paru.

d. Sistem Cardiovaskuler

- Inspeksi : ictus cordis terdapat di ICS ke 5, pulsasi jantung tidak tampak - Palpasi : Denyut jantung teratur, Napas 82 x/mt, Tidak teraba Ictus

Cordis, pulsasi jantung pada dinding torak lemah.

- Auskultasi : Bunyi jantung : S1 = S2, tidak ada suara tambahan, Irama regular.

e. Sistem Pencernaan

- Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tepi perut tidak menonjol, tidak terdapat lesi dan tidak ada umbilikal hernia, tidak ada benjolan abnormal.

- Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

- Palpasi : ada nyeri tekan abdomen, teraba massa di sebelah kiri - Perkusi : Suara abdomen tympani

- Berat badan pada saat dikaji 50 Kg dua bulan yang lalu berat badannya 67 kg.

Jenis Sehat Sakit

Pola Makan

(7)

Napsu Makan Menurun Menurun Pola Minum

Jenis Air putih Air putih Frekuensi ≥ 4x gelas/hari 1800 cc

f. Sistem Perkemihan

- Inspeksi : tidak terpasang Dower Catheter - Palpasi : tidak teraba adanya distensi bladder

Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat BAK

Frekuensi 3x/hari 2x/ hari Warna Khas Urine Khas Urine Masalah Tidak Ada Tidak ada

g. Sistem Integumen

- Inspeksi :

o Rambut dan Kepala :

 Penyebaran rambut merata, warna rambut hitam keadaan pendek sebahu, tekstur halus, kebersihan bersih tidak terdappat benjolan yang abnormal.

 Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi tegak berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan fungsi penciuman baik tidak terpasang O2, pernafsan cepat 22

x/menit

 Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah bersih, gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada tonsil, tidak terdapat stomatitis,gigi bersih tidak terdapat gigi palsu, fungsi mengunyah, pengecapan dan menelan baik tidak dirasakan adanya nyeri tekan

(8)

- palpasi : Kulit hangat, texture kulit halus, serta turgor kulit baik terbuti kulit kembali kesemula ≤ 2 detik.

h. Sistem muskuloskeletal

- Insfeksi : tidak ada tanda fraktur

o Ektrimitas Atas: Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada cacat, simetris gerakan maksimal, tangan kanan terpasang infus RL dengan 15 gtt/mt.

o Ekstrimitas Bawah : Lengkap, jari tangan lengkap, bersih tidak ada bekas luka, simetris, movement maksimal, tidak ada luka, tidak ada nyeri, adanya oedem

- Palpasi : Tidak adanya spasme otot/ Kram otot.

- Kekuatan otot 5 5

Keterangan 5 5

1. Tidak bisa bergerak sama sekali 2. Sedikit gerak

3. Mengangkat tetapi tidak bisa menahan gravitasi 4. Mengangkat dan bisa menahan gravitasi 5. Bebas bergerak

i. Sistem Pengindraan

a. Penglihatan

- Mata Simetris, kelopak mata cekung konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

- pupil isokor, bila diberi cahaya pupil kontriksi dan bila tidak diberi cahaya pupil dilatasi/melebar

- fungsi penglihatan baik terbukti klien dapat melihat dan mengeja papan nama mahasiswa.

(9)

- Telinga Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna merah muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras atau menggumpal.

- Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa menjawab pertanyaan dengan spontan.

j. Sistem Genetalia

- Infeksi : Rambut pubis bersih,tidak ada lesi dan tidak ada Benjolan, tidak ada penyumbatan pada lubang uretra, Tidak terdapat inguinal Hernia maupun Femoral Hernia.

- Palpasi : tidak adda nyeri tekan pada perineum

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 19 september 2014

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal

1 Lain–Lain Cairan Pleura

Jumlah Sel 3744 /ml 0 – 8 Hitung Jenis Sel

HMN 70 % MN 30 %

Rivalta Positif Negatif Preparat BTA Negatif Negatif 2 Hematologi

LED 87/111 mm/jam 0 – 10 Darah Rutin

Hemoglobin 11,1 gr/dl 10 – 18 Hematokrit 32 % 31 – 55 Leukosit 3.510/mm3 _{5.000 – 19.500}

Trombosit 353.000 /mm3 _{150.000 – 440.000}

Eritrosit 4,79 jt/mm3 _{4,76 – 6,45}

2 Hitung Jenis Leukosit

Basofil 1% 0-1

Eosanofil 1% 1-6

Batang 0% 3-5

Netafil 52% 50-70

Limfosit 18% 30-45

monosit 11% 2-30

(10)

Protein Total 8,88 6,6-8,7 ASL (SGOT) 33 u/l s.d 37 ASL (SGPT) 18 u/l s,d 40

Ureum 50mg/dl 15-50

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,5-0,9

Radiologi

Hasil Foto Thorak : - ( + ) Efusi Pleura - Luka Lesi Kasus Baru

Tgl 19 September 2014

Tindakan Fungsi Pleura

sebelum di pungsi fleura setelah di pungsi fleura

Therapy

No Obat Yang diberikan Cara Pemberian

Frekuensi Pemberian

Dosis Obat Waktu (jam)

Tgl 18 September 2014

1. _{Ranitidin 40 mg} _Parenteral _08.00 _20.00 _{2 x 40 mg}

2. _{Ceftriaxone 1 g} _Parenteral _08.00 _{1 x 2 gr}

(11)

4. _{Dexametason 0,5 mg} _Oral _08.00 _20.00 _{2 x 0,5 mg}

5. _{Metilprednisolon 8 mg} _Oral _08.00 _20.00 _{2 x 4 mg}

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

Ds:

- klien mengeluh batuk - sesak

- susah mengeluarkan dahak

DO:

- tampak sesak - suara napas ronchi - dispneu

- TD 110/80 mmHg - Pernapasan 22 x/mnt - Nadi 82 x/mt

- Porsi makan tidak habis - BB 50 kg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidakefektif berhubungan dengan penumpukan sekret, yang ditandai dengan:

Ds:

(12)

- sesak

- susah mengeluarkan dahak DO:

- tampak sesak - suara napas ronchi - orthopneu

- TD 110/80 mmHg - Pernapasan 22 x/mnt - Nadi 82 x/mt

- Suhu 36,50_C

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi, ditandai dengan

Ds :

- Klien mengeluh kurang nafsu makan

- Klien merasa BB nya menurun (sebelum sakit 67 kg) Do :

- Porsi makan tidak habis - BB 50 kg

D. INTERVENSI

TGL/JAM NO

DP Tujuan dan kriteria Intervensi 20 – 09 – 2014

10.00_wib

1 NOC:

- Ventilasi tidak ada masalah - Pernafasan terkontrol - Tanda-tanda vital

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukan keefektifan jalan nafas, dengan kriteria

NIC:

- Anjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam - Posisikan klien semi

fowler

- Monitor TTV

(13)

hasil:

- Klien mampu melakukan batuk efektif

- Jalan nafas yang paten

- Auskultasi suara nafas, dan catat adanya suara tambahan

- Pasang O2 2,2 litet/menit 20 – 09 – 2014

10.00_wib

2 NOC:

- Status nutrisi: nutrisi adekuat - BB terkontrol

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam nutrisi teratasi dengan kriteria hasil:

- Porsi makan habis - BB ddalam batas IMT

NIC:

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

- Monitor turgor kulit - Monitor mual dan muntah - Monitor intake nutrisi - Anjurkan klien untuk - Catat adanya edema - Informasikan kepada klien

dan keluarga tentang manfaat nutrisi

E. IMPLEMENTASI TGL/JAM NO.

DP

IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF

20 – 09 – 2014 10.00_wib

1 - menganjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam

S: klien mengatakan tenang

O: klien tampak tenang

(14)

- Memposisikan klien semi catat adanya suara tambahan

S: klien masih mengeluh sedikit sesak

- Mempertahankan posisi semi fowler saat makan

S: klien mengatakan nyaman

O:klien makan 14.15 WIB - Memberikan terapi ranitidine

dan ceftriaxon

14.30 WIB - Memonitor TTV S: klien mengatakan nyaman

O: TD: 110/80 MmHg N: 82x/m nyaman dan sudah tidak sesak lagi

O: klien tampak tenang

(15)

O: tidak ada dahaknya 10.20 WIB - Mengkaji TTV S:

O: TD: 110/80 MmHg N: 88x/m

R: 20x/m

Gita Eva

10.25 WIB 2 - Menimbang berat badan S:klien mengatakan BB sebelum sakit 67kg

O: TD: 110/80 MmHg N: 80x/m

R: 20x/m

Maya Gita

08.30 WIB - Menginfus ulang S:klien mengatakan sakit

09.00 WIB 2 - Mengecek turgor kulit S:

(16)

F. EVALUASI

TANGGAL NO DP EVALUASI PARAF

21-09-2014 1 S: klien mengatakan batuknya sudah jarang dan kadang ada sekretnya

O: klien tidak batuk TD: 110/80 MmHg N: 88x/m

R: 20x/m

A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi

kel 1

21-09-2014 2 S: klien mengatakan kurang nafsu makan O: porsi makan tidak habis

A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

- Anjurkan untuk makan selagi hangat

kel 1

22-09-2014 1 S: klien mengatakan sudah tidak batuk lagi O: TD: 110/80 MmHg

N: 80x/m R: 20x/m A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi

kel 1

22-09-2014 2 S: klien mengatakan sudah mulai nafsu makan O: porsi makan sisa sedikit lagi

A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi

(17)