LAPORAN KASUS RUANG KEMUNING Syifaa Martina Helmalia
2350321113
Rumah Sakit Tanggal : Nilai Tanggal : Nilai Rata-rata
TK II.
DUSTIRA CIMAHI
Paraf CI & Stampel Paraf Dosen
A. Pengkajian 1. Biodata
a. Nama : Ny. N
b. Usia : 40 tahun
c. Alamat : Kp. Tegal Kawung , Cimahi Utama , Cimahi d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SLTA
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Sunda/Indonesia h. Ruang Rawat : Ruang Kemuning i. Tanggal masuk dirawat : 03 Oktober 2023 j. Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2023
k. No. RM : 00739175
l. Diagnosa Medis : Thypoid Fever B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk rumah sakit : Pasien mengeluh Demam
b. Saat pengkajian : Pasien mengeluh demam, nyeri kepala, mual, dan nyeri ulu hati.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan demam, nyeri kepala, mual dan nyeri ulu hati. Demam dirasakan sejak dua minggu yang lalu. Demam dirasakan menggigil terutama pada sore hingga malam hari. Demam akan mereda jika malam berganti pagi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien menggatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15
2. Orientasi : Baik, Pasien mampu menjawab dengan benar pertanyaan waktu dan tempat yang diajukan pemeriksa.
3. Tanda-tanda Vital
a. Denyut Nadi : 92x/menit
b. Suhu : 38.0◦C
c. Respirasi : 24x/menit d. Tekanan Darah : 110/90 mmHg
e. Spo2 : 95
Pemeriksaan Fisik 1. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala bersih, rambut bersih, tidak terdapat lesi dan edema, tidak terdapat benjolan. Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, sebaran rambut merata.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : Bentuk mata simeteris, konjungtiva anemis, sklera ikterik (putih), pupil isokor, tidak mengalami pitosis, bola mata dapat bergerak ke segala arah, lapang pandang baik pasien mampu menyebutkan objek yang ditunjuk.
Palpasi : Tidak terdapat edema pada kelopak mata.
3. Hidung
Inspelsi : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan dan peradangan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, fungsi penciuman baik
4. Mulut
Inspeksi : Fungsi bbicara normal, mukosa bibir kering, tidak terdapat gigi palsu, tidak terdapat luka, tidak terdapat sariawan, dan tidak terdapat nyeri saat menelan 5. Telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus), tidak terdapat benjolan. Klien mampu mendengar dengan jelas.
6. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simeriis, tidak terdapat massa, tidak terdapat luka, tidak terdapat perubahan warna kulit leher
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan 7. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, irama nafas regular
Auskultasi : Suara nafas normal, suara nnafas terdengar tympani (normal), tidak terdapat suara nafas tambahan, bunyi jantung terdengar lup-dup, tidak terdengar jantung tambahan
Palpasi : Tidak terdapa nyeri, denyut jantung teraba kuat, CRT <2detik Perkusi : Suara perkusi sonor diarea lapang paru
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema Auskultasi : Suara bising usus terdengar 5x/menit
9. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Bentuk kedua tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat bekas luka, kekuatan otot kanan/kiri 4/5 . pada tangan kanan terpasang infus
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, CRT <2detik. Turgor kulit baik.
10. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Bentuk kedua kaki simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat bekas luka, kekuatan otot kanan/kiri 5/5 .
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, CRT <2detik, turgor kulit baik, warna kulit gelap
D. Data Biologis
Pola Kehidupan Sehari-hari
Pola Kehidupan Sehari-hari Sebelum Sakit Sesudah Sakit Intake Nutrisi
1. Frekuensi 2. Jenis
3x1 1 porsi Padat/ Nasi
3x1 1/2porsi Lunak/bubur Intake Cairan
1. Frekuensi 2. Jenis
7-8gelas Air putih, the
5-6gelas Air putih Eliminasi Fecal
1. Frekuensi 2. Konsistensi
2x1 Normal
Belum BAB sejak dirawat -
Eliminasi Urine 1. Frekuensi
2. Warna 4-5x/hari
Kuning pucat 2-3x/hari
Kuning Istirahat Tidur
1. Kualitas 6-8jam 4-5jam
Personal Hygiene 1. Mandi 2. Keramas 3. Gosok Gigi
2x1 1x1 2x1
Belum Mandi Belum Keramas
1x Pola Aktivitas
1. Olahraga 2. Rekreasi
1x dalam seminggu 1x dalam satu bulan
Tidak terkaji Tidak Terkaji
E. Data Psikologis 1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini :
Klien merasa senang karena akan mendapat ilmu baru mengenai terapi untuk penanganan demam yang membuatnya tidak nyaman
b. Ekspresi emosi : (stabil)
Stabil, klien mampu berkomunikasi dengan efektif.
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai) Sesuai dengan stimulus yang diberikan 2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan senang dan puas dengan bentuk anggota tubuhnya, klien bersyukur kepada tuhan karena semua anggota tubuhnya lenggkap
b. Identitas
Klien bersyukur diciptakan tuhan sebagai Perempuan dan ia bangga pada dirinya c. Peran
Klien berperan sebagai seorang ibu dan istri dalam keluarganya d. Ideal diri
Klien sebagai ibu mampu menjalani peran ibu dengan baik untuk membantu dan membimbing anak-anaknya, klien sebagai istri berperan baik untuk memenuhi peran dan tanggung jawabnya
e. Harga diri
Klien merasa diperhatikan dan ingin terhindar dari penyakit F. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan :
Klien beragama Islam, maka dari itu klien meyakini nilai-nilai sesuai dengan keyakinannya.
2. Kegiatan Ibadah :
Klien melakukan kegiatan ibadah wajib sesuai dengan ajaran.
3. Hambatan/ Kesulitan Dalam Kegiatan Spiritual :
Klien tidak memiliki hambatan dalam kegiatan spiritual 4. Data Pengetahuan
Klien mengetahui tentang penyakitnya. Dan klien mengetahui beberapa cara untuk mengatasi demam dan bagaimana pengobatannya. Namun, demam yang begitu drastis klien membutuhkan fasilitas kesehatan membantu klien
5. Terapi Medis No
. Nama Obat & Cairan Dosis Cara
Pemberian Tujuan Pemberian dan Rasional
1. Acetylcistein Tab 200 mg Peroral digunakan
sebagai mukolitik
(pengencer dahak) dan antidot pada pasien yang overdosis Paracetamol.
2. Ceftriaxone 2 vial Injeksi Ceftriaxone adalah obat
golongan
Cephalosporine generasi ke 3 yang digunakan
untuk mengobati
organisme yang
cenderung resisten
terhadap banyak
antibiotik lainnya.
Karena banyaknya
bakteri yang sudah tidak dapat diobati dengan antibiotik yang biasa,
maka penggunaan
Ceftriaxone bisa sangat bermanfaat. Ceftriaxone tidak bisa digunakan untuk pengobatan infeksi bakteri Enterobacter.
3. NaCl 0,9 500 ml Infus Infus ini digunakan
untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Ion natrium adalah elektrolit utama pada cairan ekstraselular yang diperlukan dalam distribusi cairan dan elektrolit lainnya.
4. Omeperazol 2 vial Injeksi Omeprazole menurunka
n asam lambung dengan cara menghambat pompa proton yang berperan besar dalam produksi asam lambung. Dengan cara kerja tersebut, obat ini dapat mengurangi gejala iritasi dinding lambung, seperti nyeri ulu hati, mual, dan kembung.
5. Paracetamol 1gam/100ml Infus Selain sebagai obat
pereda nyeri atau analgesik, manfaat paracetamol lainnya adalah memiliki sifat antipiretik. Obat antipiretik adalah obat
yang mampu
menurunkan demam.
Paracetamol diduga bisa meningkatkan suhu tubuh dengan cara memengaruhi
hipotalamus di otak.
6. Data Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
03 Oktober Hemoglobin 13.5 11.0-18.0
2023 Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Glukosa darah sewaktu Tubex
4.7 5.79 40.4 220
59 6
4.0-5.5 4.00-10.00 38.00-48.00
13.0-48.0
7. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data
Data Etiologi(pathway) Masalah
DS :
Pasien mengatakan demam sejak dua minggu yang lalu.
DO :
Pasien tampak menggigil dan lemas.
Salmonella thypii masuk ke dalam saluran cerna
Sebagian masuk ke usus halus Di ileum terminalis membentuk imfoid plaque
payeri
sebagian menembus lamina propia
masuk alira limfe
masuk dalam kelenjar limfe masentrial
menembus dan masuk aliran darah
masuk dan bersarang di hati dan limfa
splenomegaly, hepatamegali
infeksi salmonella typhi, dan endotoksin
dilepasnya zat pyrogen oleh leukosit pada jaringan yang
Hipertermia (D.0130)
meradang
Demam Tifoid DS :
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan dan terlihat tidak nyaman.
Bakteri masuk ke dalam tubuh dan berkembang di usus
imunitas humoral kurang baik, meyebabkan infeksi usus
infeksi menembus sel epitel
aktifasi makrofag sel fagosit
Plaques payeri
Kelenjar getah bening
Sirkulasi darah
Bakterimia asimptomatik
Berkembang di luar sel
Organ retikuloendhothelial hati dan limpa
Limpa / Hati
Spleomegali / Hepatomegali
Nyeri akut
Nyeri Akut (D.0077)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas normal (D.0130)
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d tampak meringis (D.0077)
3. Rencana Tindakan Keperawatan No. Diagnosa
Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh di atas normal (D.0130)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Hipertermia membaik dengan kriteria hasil : Termoregulasi
(L.14134)
a. Menggigil menurun 1 b. Kulit merah
menurun 1 c. Pucat meningkat
5
Manajemen Hipertermia (I.15506) Observasi
1. Indikator penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubbuh 3. Monitor kadar elektrolit 4. Monitor haluan urine 5. Monitor komplikasi akibat
hipertermia Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longggarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahai dan kipasi permukaan tubuh 4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari aau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal. Cth : kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen dan aksila 7. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin 8. Berikan oksigen jika perlu Edukasi
1. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d tampak meringis (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri akut berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
(L.08066)
a. Keluhan nyeri menurun 5 b. Meringis
Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasim frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
menurun 5 c. Gelisah
menurun 5 d. Mual menurun 5
memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetuahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah dibeirkan
7. Monitor efek samping penggunaan analgetic Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi music, hipnoterapi, terapi pijat, aromaterapi, akupresure, biofeedback, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjutkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat 5. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic,jika perlu 4. Implementasi dan Evaluasi
No
. Dx
Kep Tanggal&wakt
u Implementasi Evaluasi TTD
1. 1 03 Oktober 2023 1. Memonitor suhu tubbuh
2. Memonitor kadar elektrolit 3. Memonitor
S : Pasien mengatakan demam masih teras namun sudah berkurang
O : Pasien tampak lemas dan meringis
haluan urine 4. Menganjurkan
kompres dingin 5. Kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit intravena
a. TD : 110/90 b. Suhu : 37.9 c. Nadi : 92 d. Respiraasi : 24 A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
a. Memonitor suhu tubuh
b. Memonitor kadar elektrolit
c. Memonitor haluan urine
d. Mengompres dingin
e. Kolaborasi cairan dan analgetik 2. 2 03 oktober 2023 1. Mengidentifikas
i lokasi, karakteristik, durasim frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri 2. Mengidentifikas
i skala nyeri 3. Mengidentifikas
i respon nyeri non verbal 4. Mengidentifikas
i faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa O : pasien tampak meringis kesakitan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan a. Mengidentifikasi
skala nyeri b. Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
c. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d. Kolaborasi pemberian analgetic
5. Catatan Perkembangan No
.
Dx Kep
Tanggal&wakt
u Catatan Perkembangan TTD
1. 1 03 Oktober 2023 S : Pasien mengatakan demam sudah menurun O : Pasien tampak lemas
e. TD : 110/90 f. Suhu : 37.5 g. Nadi : 89 h. Respirasi : 22
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan a. Memonitor suhu tubuh b. Memonitor kadar elektrolit c. Memonitor haluan urine d. Mengompres dingin
e. Kolaborasi cairan dan analgetik I : Tanyakan perkembangan demam, ajarkan kembali intervensi sebelumnya
E : Respon pasien baik, masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan, dan lakukan kolaborasi bersama dokter
2. 2 03 Oktober 2023 S : Pasien mengatakan nyeri mulai membaik O : Pasien tampak sedikit tenang
a. TD : 110/90 b. Suhu : 37.5 c. Nadi : 89 d. Respirasi : 22
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
a. Mengidentifikasi skala nyeri
b. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetic I : Tanyakan perkembangan nyeri, ajarkan kembali intervensi sebelumnya
E : Respon pasien baik, masalah teratasi sebagian R : Intervensi dilanjutkan, dan lakukan kolaborasi bersama dokter
