Asuhan Keperawatan Kasus cor pulmonal

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 4.1 CONTOH KASUS

Tn.A usia 45 tahun dengan alamat Perak MRS di Rumah Sakit Moejidto pada tanggal 26 Oktober 2016 sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk. Setalah dilakukan pengkajian, didapatkan TTV klien : tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 110x/menit, RR 28x/menit, suhu 37_{⁰C, ekspresi wajah tampak cemas dan pucat. Pasien} mengatakan keadaannya lemah dan merasa pusing. Hasil pemeriksaan ekokardiografi tampak adanya pembesaran (dilatasi) ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan struktur pada jantung kiri.. Dari pemeriksaan laboratorium menyebutkan bahwa pasien didiagnosa mengalami jantung paru (cor pulmonal) . 4.2 Pengkajian A. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur :45Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik Pendidikan :

-Alamat : Perak No. Reg :12024

Tgl. MRS :26 Oktober2016 (13.00) Diagnosis medis : cor pulmonary

Tgl Pengkajian :26 Oktober2016 (13.00)

B. Penanggung Jawab

Nama :Sutini

Umur :40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan :SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan dengan pasien : Istri

(2)

4.2 Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Moedjito pada tanggal 26 Oktober 2016 pada pukul 13.00 dengan keluhan sesak napas, nyeri dada. TD : 160/100 mmHg, Nadi : 110x/menit, RR : 28x/menit, S : 370_{C. Ekspresi wajah cemas dan pucat.}

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengatakan jika sebelumnya pernah menderita hipertensi pulmonary. Namun pasien mengatakan sering terpapar polusi dari pabrik tempat bekerja dan perokok aktif.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan jika dikeluarganya belum pernah ada yang terkena cor pulmonary.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal bersamakeluarga. Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih. 4.2 Pemeriksaan Fisik TD : 160/100 mmHg RR : 28x/menit Suhu : 370_C Nadi : 110x/menit

4.5 Pemeriksaan Per Sistem A. System pernapasan

(3)

Anamnesa :Pasien meneluh sesak nafas saat beraktifitas dan batuk Hidung

Inspeksi : Ada napas cupping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut

Inspeksi :mukosa bibir kering Area dada

Inspeksi : dada simetris Palpasi : adanya nyeri tekan Perkusi : suara sonor

Auskultasi :suara nafas wheezing

B. Cardiovascular danLimfe Anamnesa :tidak ada keluhan Wajah

Inspeksi :sembab,pucat,konjungtivapucat

Leher

Inspeksi : Ada bendungan vena jugularis

Dada

Inspeksi : Simetris

Palpasi : iktus cordis di RIC V Perkusi : pekak

(4)

Auskultasi : BJ1 Bj2 normal

Ekstrimitasatas

Inspeksi : Tidak sianosis

Palpasi : tidak ada CRT, suhu akral panas

Ekstrimitasbawah Inspeksi :Tidak sianosis

Palpasi :Tidak ada CRT, suhu akral panas, tidak adanya odem

Paru-paru :

Inspeksi : simetris

Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler C. Persyarafan

Anamnesa : tidak ada pusing

1. Ujinervus 1 olfaktorius (pembau) : tidak bisa membedakan bau 2. Ujinervus II opticus (penghilatan) : Tidak ada rabun

3. Ujinervus III oculomotorius : tidak ada odem pada kelopak mata 4. Ujinervus IV toklearis : ukuran pupil normal 4-5 mm

5. Ujinervus V trigeminus : dapat menutup mulut secara tiba-tiba 6. Ujinervus VI abdusen : Gerakan bola mata simetris

7. Ujinervus VII facialis : Dapat menggembungkan pipi dan dapat menaik turunkan alis mata

(5)

9. Ujinervus IX glosoparingeal :Tidak ada reflek muntah

10. Ujinervus X vagus : Dapat menelan, menggerakan lidah dengan benar 11. Ujinervus XI aksesorius : Dapat menggerakan bahu dan kepala

12. Ujinervus hypoglossal : Dapat menjulurkan lidah

A. Sistempencernaan-EliminasiAlvi Anamnesa : tidak mengalam i keluhan

Mulut

Inspeksi : Tidak ada sianosis Palpasi : tidak ada nyeritekan

Abdomen (dibagimenjadi 4 kuadran) : Inspeksi :Tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi :suara perut (tympani) Kuadran I

Hepar : tidak ada nyeritekan Kuadran II

Gaster : tidak ada distensi abdomen Kuadran III

Ileum :tidak ada nyeritekan Kuadran IV

(6)

B. System muskuluskeletaldan integument Anamnesa :tidak ada nyeri

Kekuatanotot : 3 3

5 5

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi 3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

C. System endokrindan eksokrin

Anamnesa : Tidak ada keluhan pada pola eliminasi Kepala

Inspeksi :Tidak ada odem Leher

Inspeksi :Tidak ada pembesarankelenjar tyroid

Palpasi : tidak ada pembesarankelenjartyroid dan nyeritekan Ekstrimitasbawah :tidak ada edema

(7)

D. System reproduksi

Anamnesa : tidak ada keluhan

E. Persepsisensori

Anamnesa :tidak ada nyeri pada mata, tidak ada masalah pada penglihatan Mata

Inspeksi : simetris. Kornea : Normal berkilau

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran normal Lensa : Normal jernih dan transparan

Sclera ; warna ( putih)

4.5 Diagnosa Keperawatan

NS.

DIAGNOSIS : (NANDA-I)

00032

Ketidakefektifan Pola Nafas

______________________________________________ Domain : 4 Aktivitas/Istirahat

Kelas : 4 Respon Kardiovaskuler/Pulmonal

(8)

DEFINING CHARACTERI STICS

 Bradipnea  Dispnea

 Fase ekspirasi memanjang  Ortopnea

 Penggunaan otot bantu pernafasan  Penggunaan posisi tiga titik

 Peningkatan diameter anterior-pasterior  Penurunan kapasitas vital

 Penurunan tekanan ekspirasi  Penurunan tekanan inspirasi  Penurunan ventilasi semenit  Pernafasan bibir

 Pernafasan cuping hidung  Perubahan ekskursi dada

 Pola nafas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)  Takipnea

RELATED FACTORS:

 Ansietas

 Cedera Medula Spinalis  Deformitas Dinding Dada  Deformitas Tulang

 Disfungsi Neuromuskular  Gangguan Muskuloskeletal

(9)

trauma kepala, gangguan kejang)  Hiperventilasi

 Imaturasi Neurologis  Keletihan

 Keletihan Otot Pernafasan  Nyeri

 Obesitas

 Posisi Tubuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom Hipoventilasi

(10)

A S

S E

Subjective data entry

 Pasien mengeluh sesak nafas ketika melakukan aktifitas dan pada saat batuk.

 Pasien mengatakan keadaannya lemah dan merasa pusing.

Objective data entry

 TD: 160/110 mmHg,  N: 110x/menit,  RR: 28x/menit,  Suhu: 37_⁰C

 Ekspresi wajah tampak cemas dan pucat

 Hasil pemeriksaan ekokardiografi tampak adanya pembesaran (dilatasi) ventrikel kanan, tanpa adanya kelainan struktur pada jantung kiri

(11)

D I A G N O S I S Client Diagnostic Statement: Ns. Diagnosis (Specify): 00032

Ketidakefektifan Pola Nafas Related to:

(12)

4.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC

Intervensi Aktifitas Outcome Indikator

Menejemen jalan nafas Definisi : fasilitas kepatenan jalan nafas

1.Buka jalan nafas dengan teknik chin

lift atau jawthrus, sebagai mana

mestinya

2.posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3.motifasi pasien untuk bernafas pelan dalam berputar dan batuk.

4.instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif.

5.auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan. 6. posisikan untuk meringankan sesak nafas.

7. monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagai mana mestinya.

Perfusi jaringan : pulmunari. Definisi : kecukupan aliran darah melalui pembuluh darah pulmonari untuk perfusi unit alveolar/kapiler.

1.(040814) irama pernafasan ( 4 ) 2.(040805) Nyeri dada (4) 3.(040806) suara napas abnormal pada pleura (4) 4.(040823) sesak nafas (4) 5.(040824) ganguan pertukaran gas. (4)

(13)

4.8 IMPLEMENTASI

NO NO

DIAGNOSA

Hari

Tgl/ Jam TINDAKAN PARAF

1. 00032 Ketidakefekti fan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Rabu, 26 Oktober 2016 / 15.00

1. Membuka jalan nafas dengan teknik

chin lift atau jawthrus, sebagai mana

mestinya

2.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Observasi TTV : a. TD : 160/100 mmHg b. Nadi : 100x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 28x/menit 2. 00032 Ketidakefekti fan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Kamis, 27 Oktober 2016 / 09.00

1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagai mana mestinya. 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan. 3. Memotifasi pasien untuk bernafas pelan dalam berputar dan batuk. 4. Observasi TTV :

a. TD : 140/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 24x/menit

(14)

3. 00032 Ketidakefekti fan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Jumat, 28 Oktober 2016/ 10.00

1. Posisikan untuk meringankan sesak nafas

2. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif.

Observasi TTV : a. TD : 130/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 23x/menit 4.9 EVALUASI NO MASALAH KEPERAWATAN /KOLABORASI HARI,TG L,JAM

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 . 00032 Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Rabu, 26 Oktober 2016 / 21.00

S : Pasien mengeluh sesak nafas O : Observasi TTV :

a. TD : 160/100 mmHg b. Nadi : 100x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 25x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1 . 00032 Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Kamis, 27 Oktober 2016 / 15.00

S : Sesak sudah lumayan teratasi O : Observasi TTV :

a. TD : 140/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 24x/menit A : masalah sudah teratasi P : lanjutkan intervensi

(15)

2 . 00032 Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Sindrom Hipoventilasi Jumat, 28 Oktober 2016 / 20.00

S : Pasien sudah tidak mengalami sesak nafas O : Observasi TTV : a. TD : 130/90 mmHg b. Nadi : 90x/menit c. Suhu : 370_C d. RR : 23x/menit A : masalah sudah teratasi P : hentikan observasi