Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________

Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________

2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan  Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher 3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter 

Rujukan  Dokter Luar

4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS

(

Diisi oleh Dokter

)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :

_________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :

________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ 4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis 

Jantung

keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________  TAK

5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )

 Tidak  Ya, Sebutkan : _________________________________

6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : _________________________________.

b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat

2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo 

Koma

3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________

4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________

5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )

LABEL

___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _

6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________

7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __ 8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _ 9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _

10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Diisi oleh Dokter yang melakukan

pemeriksaan/pengkajian Tanda tangan Dokter

Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN

(Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________ 2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _

3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :

___________________________________________________________________________________________ _

4. Riwayat penyakit dahulu :

____________________________________________________________________

5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma

Hipertensi

 Jantung Lainnya, :

________________________________________________ 6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan

______________________________________

7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi 

Tidak / ya _________

7. Riwayat kemoteraf :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________

8. Riwayat Radioteraf :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang

 Sakit berat

2. Kesadaran :  komposmentis Apatis

Samnolen Sopor Koma

3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________

4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm 5. GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif 6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler

a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat

Lain-lain __________.

b. Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________

c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur

d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi 

edema,lokasi ___________

e. Pulsasi : kuat  lemah  Lain-lain _________________________________

B. Respirasi

a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea

b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi c. Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu

napas,sebutkan ________

d. Irama napas :  teratur  tidak teratur

e. kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea

 Lain-lain _______

C. Gastrointestinal

a. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering

 bibir pucat Lain-lain ________________________________________

b. Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu

tambal

Lain-lain

__________________________________________________________

c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris

Lain-lain___________

d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain _________________

e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________

D. Neurologi

a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________

Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata

 lensa kontak

b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: __________

Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya

c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri rasa kebas Lain-lain

________________

e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK f. Kekuatan :  Kuat Lemah

7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )

Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik Deskripsi :

______________________________________________________________________________

Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri

E. Integument:

a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________

b. turgor :  baik  sedang  buruk

c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar

 petechie  bula

d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi 

paraplegi/vegetative stage

 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )  Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan

formulir pengkajian resiko dekubiitus) 8.Pola kehidupan sehari – hari

a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain

c.Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _______________

d.Riwayat minum minumankeras  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________

e.Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/har I : ___________________

f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain _____________________

9.Pengkajian Fungsi

a.kemampuan aktiftas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian

ketergantungan total.

b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis

 sering jatuh deformitas

 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____

d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan

e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah

f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______ 

Tidak simetris  Lain –lain _____

g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________

h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________

i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

10. Eliminasi :

a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy 

b. Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi a. Wanita

Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak

Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________

Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________

Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________

Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________

Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________

Permasalahan seksual/produksi, sebutkan :

____________________________________________________ b. Laki-laki

- Sirkumsisi :  Tidak  Ya Masalah prostat :  Tidak  Ya 12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________

b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif  Lain-lain __________

c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya

 Tidak

d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif

Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk

 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________

e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi 

membaca  Audio/visual

f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana

 lain-lain : _____

Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______

g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit 

terapi atau obat

 Lain –lain ________________________________

13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________

 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________

14.Spiritual

a. Agama : Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________

 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.

 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual

 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.

 Bimbingan Rohani  Lain – lain :

________________________________________________________________ 15.Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun PNS/TNI/Polri

lain –lain ___________

b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua Anak  Teman  Sendiri

 lain-lain ______________

c. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa 

______________ 16.Proteksi

a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang

 kooperatif  letargi

 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________

b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif

 mengganggu sekitar

 Lain-lain _____________

c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain.

(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 )

Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 )

Tidak ( 0 )

Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2

 Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )

 Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl

 LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl 1. Total skor

Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu

 Cair

Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang

 Pola Tidur  Nutrisi  Suhu Tubuh

 Mobilitas/aktiftas  Eliminasi  Perfusi jaringan

 Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas

 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain

_________________________

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

N

O RISIKO YA TIDAK SKORING

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0 2 Diagnosis medis > 1 15 0 3 Alat bantu jalan

 Bed rest / dibantu perawat 0

 Penopang , tongkat /walker 15

 Fumitur 30

4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0 5 Cara berjalan / berpindah

 Normal / bed rest/imobilisasi 0

 Lemah 15

 Terganggu 30

6 Status mental

 Orientasi sesuai kemampuan diri 0

 Lupa keterbatasan diri 15

TOTAL SCORE

Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

N

O TINGKAT RISIKO SKOR SKORNILAI

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) 4 2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia / inkontinen 3

5 Kebingungan intermiten 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif ,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID

2 8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

9 Osteoporosis 1

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1

11 Usia 70 tahun keatas 1

Total

Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL 1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : ________________ 2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : ________________

3. Farmasi ;  Tidak Ya : ________________

4. Wound care ;  Tidak Ya : ________________ 5. Pain Management :  Tidak Ya : ________________ 6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak

 Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari 2. Tanggal perencanaan pulang : _________________ 3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :

 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )

 Perawatan luka

 Perawatan bayi  Pemberian obat

 Akivitas ( makan, berjalan )  Pemberian minum NGT

 Diet

 Perawatan payudara

 Latihan gerak / exercise

 Lain – lain

______________________________________________________________________________

Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi

Tanggal/pukul Tanda tangan

Nama

ASSESMEN

KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )

1. Riwayat Prenatal :

a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan

b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________

c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan

___________________________________________

d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan

___________________________________________ 2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir : ____________________________Gr

b. PB anak saat lahir : ____________________________CM

c. Asi sampai umur ;____________________________Bln/Thn

d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn

e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn

f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn

g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn h. Duduk : ____________________________ Bln/thn i. Berdiri : ____________________________Bln/Thn j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn 3. Riwayat Imunisasi Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6 BCG Flu

Hepatitis B Cacar air

DPT MMR Polio Thypoid Campak Hepatitis A. HIB HPV IPD Rotavirus Typhim Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4

Umur 3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

>13 tahun 1

Jenis kelamin Laki – laki 2

Perempuan 1

Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia ,

sinkop/sakit kepala dll 3

Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosis lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan

kognitif Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4

lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3

Pasien berada berada di tempat tidur 2

Pasien diluar ruang rawat 1

Respon thd

operasi / Dalam 24 jm 3

Obat

Efek anestesi >48 jam 1 Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan,

laksans/diuretika ,narkotik 3

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

TOTAL

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )

Parameter Tgl KET Umur Jenis kelamin Diagnose Gangguan koknitif Faktor lingkungan

Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi Penggunaan obat

Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN) I.PENGKAJIAN / ANAMNESA

Masuk kamar bersalin Tanggal

:_________________________Pukul_____________________________________ Keluhan utama :

Tanda – tanda persalinan :

Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________

Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________

Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :

1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______

2. Pemeriksaan Antenatal : oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar 

Teratur / tidak ______ kali

3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes 

hipertensi  TBC

 hepatitis  ACA  ISK  Infeksi ________

 pernah RI Diagnosa ______

4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________

5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi

lain-lain____________

6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III 

Tidak pernah

7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________ NO Tgl ,bln &thn Persalin an Tempat persalina n Usia

kehamilan Jenis persalinan penolong Penyulit kehamil an Anak persalin an , nifas Jenis kel BB/P B Kead aan 1 2

3 4 5 6 7

8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain : ________________________

 Jamu – jamuan  Ya / Tidak

 Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan _________________________

9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN

TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________

Kontraksi /HIS________.X/10’ , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit, BJJ_______/mnt  Teratur  Tidak teratur

Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm

ketuban ________ kep / bok hodge ____________________ 10.Pemeriksaan penunjang

Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil ……….. CTG : Dilakukan / tidak Hasil ………. USG : Dilakukan / tidak Hasil ……… Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil ………

Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ……….. 11.Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan

pemeriksaan II. DIAGNOSA 1. Ibu ……… ………. 2. Janin ……… ………..

3. Prognosa : Ibu  Baik  Buruk

Janin  Baik  Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :

1. Pada ibu ___________________________________________________________________________ _______________ __________________________________________________________________________________________ 2. Pada bayi ___________________________________________________________________________ ______________ __________________________________________________________________________________________ IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

1. Mandiri :

2. Kolaborasi :

________________________________________________________________________________________ 3. Rujukan :

__________________________________________________________________________________________ V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

CATATAN PERSALINA N

Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________

KALA l

Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit Partogram melewati garis waspada  Ya  Tidak

Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya ___________________________

KALA ll  Spontan  Forcep  Vakum  SC  Indikasi ________________

Lama kala ll Lama di pimpin meneran ______________________________________ Gawat Janin  Miring ibu kekiri Ibu diminta tarik nafas  O2 --- Liter/ mnt

Distosia bahu  Manuver MC robert  Lain –lain ________________________

Bayi baru lahir

Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm

Anus_______ Cacat bawaan_______________

Resusitasi awal  Mengeringkan  menghangatkan Bebaskan jalan nafas

 Stimulasi/rangsang taktil

Penatalaksanaan yang dilakukan  O2_______Lt/mt Bagging  Vit K, Injeksi  Neopup Inisiasi menyusui dini  Ya Tidak, alasan : ______________________________

KALA lll

Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m.  2 menit Ya  Tidak, alasan :

b. Peregangan tali pusat terkendali Ya  Tidak, alasan :

c. Massage uteri ?  Ya  Tidak, alasan : _________________________________

d. Plasenta lahir jam ; _________  Spontan  Manuel  Lengkap/tidak

Plasenta tidak lahir > 30 menit :  ya  Manuel

 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv

 kompresi bimanual internal  lain-lain ____________________________  Penatalaksanaan yang dilakukan :  curettage  Explorasi

e. Perineum :  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain , alin – lain_____ KALA lV Jam 1 : 15’ pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt. _________ perdarahan________

15’ Kedua TD_______ S______ N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan ________

15’ Ketiga TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan ________

15’ keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________

Jam 2 :

30’ Pertama TD ______ S_______ N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan _________

30’ kedua TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan _________

Telapak kaki kiri bayi Telapak kaki Kanan bayi

LAPORAN SEKSIO SESARIA

Tanggal Operasi Pukul ________ s/d _______

Operator Diagnosa Pra Bedah

Asisten Diagnosa Pasca

Bedah

Dokter anaestesi Jenis pembedahan

Perawat Anaestesi

Dokter Anak Jenis anaaestesi

Perawat Bayi

Pengatur Instrumen Elektif / cyto

Perawat sirkulasi

Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :  Bethadin scrup / solution  Mykrosil 

Alkohol 70%

Insisi :  Mediana  Pfannenstiel  lain – lain ______________________________________________________

Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan

Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah LABEL IDENTITAS PASIEN

RUMAH SAKIT

HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)

cap Jempol tangan

SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam

 vakum

 meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi  tunggal 

gemmelli lain -lain______

1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong  Lintang  Lain – lain ________________________________________

2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang  lain – lain _______

Bayi tunggal / gemmelli

Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 2.laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 3. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 4. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis

Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI 

menutupi sebagian OUI

Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :

 Explorasi  Curetage Keadaan / kelainan

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kedua tuba :  normal  tidak * _______________________________ steril / tidak

Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak * ____________________________________

SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan

_________________________________________________________

Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis Rongga abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan :

___________________________________________________

Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________

Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan

__________________________________________________________ Perdarahan : _______________________ ml

Urine : ___________________________ ml , warna :  jernih  merah  pekat Kondisi lain :

____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________ Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya Bekasi – 17141

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP

Yth Dietisien / ahli gizi

Tanggal :

DPJP :

Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi  Konseling Gizi

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan penting :

Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )

b.

Antropometri : BB : LLA :

Penurunan BB :

TB : IMT:

c.

Biokimia :

d.

Fisik / klinik :

e.

Riwayat Gizi :

f. Riwayat personal :

Diagnosis Gizi :

Protein : Lemak : Energi / kalori : Karbohidrat :

cairan :

Intervensi Gizi

a.

Tujuan :

b.

Intervensi :

c.

Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS

Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI Antromotri :

Usia gestasi : _______- minggu Usia koreksi : ___________ minggu BB Lahir : _______ gram BB : ___________ gram PB Lahir : _______ cm PB : ___________ cm RUMAH SAKIT

HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141

LK Lahir : _______ cm LK : ___________ cm LP Lahir : _______ cm LP : ___________ cm Biokimia :

Tanggal :

Hb( Hemoglobin ) : __________ gr/ dl Bilirubin Total : _____________ mg/dl HT ( Hematokrit) : __________ % Bilirubin Direct : ____________ mg/dl L ( Leukosit ) : __________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl Trombosit : __________ ribu / ml

IT : ___________ CRP : ___________ Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Diet : Penghitungan asupan

Total Asupan Zat Gizi

Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan

Energi ( kkal) Energi

Cairan Protein(kkal) Lemak ( kkal) Karbohidrat (kkal) Cairan ( kkal) Riwayat personal

Nama dietisien & tanda tangan : _____________________ RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya Bekasi – 17141

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK

Tanggal : Diagnosa medis : ASESMEN GIZI Antromotri : BB : _______ gram BB /U : ___________ % TB : _______ cm TB /U : ___________ %

LLA : _______ cm BB/TB : ___________ % LK : _______ cm LLA/U : ___________ % BB ideal : HA : ___________ th _____ bln Biokimia : Klinik / fsik Riwaayat Gizi Pola makan Total Asupan Zat Gizi

Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan

Energi ( kkal) Energi :

Protein :

Cairan : Protein(kkal)