ASUHAN KEPEAWATAN PASIEN DURANTE
HEMODIALISA
Kelompok III :
1. Anton Fatoni (120701057)
2. Astutik (120701059)
3. Edi Kurniawan (120701066)
4. Elvitiana (120701067)
5. Hermin Puspita S (120701073)
6. Mahfida Nuryati (120701079)
7. M.Rizalul faqih (120701081)
8. Putri Rizki W (120701088)
9. Radiktya Galih (120701089)
10. Riris Krunialatri (120701092)
11. Uswatun Hasana (120701101)
12. Herlina Yuliani (120701104
Program Studi S1 Keperawatan Kelas 3B
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kabupaten Jombang
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DURANTE HEMODIALISA
1. PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : P
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Bendet Cukir, Jombang
No. Register :
-Tgl MRS :
-Tgl Pengkajian : 09 Desember 2014 Diagnosa Medis : CKD on HD
I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY ) Keluhan utama :
Klien mengeluh pusing dan mual muntah
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien durante HD saat ini selain mengeluh pusing, mual dan muntah, klien juga merasa lemas, pandangan kabur berkeringat dingin dan nafas terasa sesak.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol klien mengalami GGK sejak 3 bulan yang lalu dan telah melakukan hemodialisis yang ke 6
Obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien adalah Obat anti hipertensi (OAH) 1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ket :
Laki- laki Klien
Perempuan Ayah klien
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien cukup terjaga kebersihannya
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA – TANDA VITAL
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37° C
RR : 27 kali/menit
BB : 45Kg (saat hemodialisa) : 53 kg (sebelum hemodialisa)
TB : 153
1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : klien mengeluh nafas terasa sesak dan berkeringat dingin
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax. Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
B. Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : pasien terlihat lemah dengan nadi : 120 x/menit
Wajah
Inspeksi : pucat dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris Palpasi : tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi : adanya bunyi redup pada batas jantung dan tidak terjadi pelebaran atau pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger Palpasi : suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger Palpasi : suhu akral hangat
C. Persyarafan
Anamnesa: klien mengeluh pusing
Pemeriksaan nervus
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih. Nervus II opticus (penglihatan)
Pasien tidak bisa membaca tulisan dalam batas normal. Ketajaman penglihatan : penglihatan pasien kabur Nervus III oculomotorius
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah. Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah. Nervus VI abdusen
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup, bentuk wajah simetris
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”. Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah
Reflek fisiologi : Reflek Patologis:
Pemeriksaan rangsangan selaput otak :
-Tingkat Kesadaran:Compos mentis
GCS : Eye: 5 Motorik : 6 Verbal : 5 Total : 15 Pemeriksaaan Fungsi Luhur :
-D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Klien mengalami oliguri(jumlah urine 600 ml/24 jam)
Perempuan:
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak odema, kemerahan dan tidak ada tanda- tanda infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada benjolan, dan pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ginjal :
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Perkusi : tidak ada nyeri ketok.
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Pasien mengeluh mual dan muntah , konstipasi, terjadi penurunan berat badan dan BB kering di bawah rata- rata
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : tidakterdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka. Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi : hipertympani
Tidak ada massa dan nyeri tekan Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen Warna Kulit
Inspeksi: Turgor kulit pasien buruk dan mudah mengelupas
G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Kepala
Inspeksi : Rambut kusam dan terdapat uban ,tidak terlihat moon face
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : terdapat luka pada ibu jari kaki kiri
H. Persepsi Sensori
Anamnesa : klien mengeluh pandangan kabur
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada katarak
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
1.5 Data psikologis
Pasien biasanya mengalami kecemasan akibat perubahan body image, perubahan peran baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Pasien juga biasanya merasa sudah tidak berharga lagi karena perubahan peran dan ketergantungan pada orang lain.
1.6 Data sosial
Pasien biasanya mengalami penurunan aktivitas sosial akibat penurunan kondisi kesehatan dan larangan untuk melakukan aktivitas yang berat.
1.7 Data Penunjang
1. Rontgen foto dan USG yang akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atropik 2. Laboratorium :
- BUN dan kreatinin, terjadi peningkatan ureum dan kreatinin dalam darah.
- Elektrolit dalam darah : terjadi peningkatan kadar kalium dan penurunan kalium.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN NS.
DIAGNOSIS : (NANDA-I)
Kekurangan volume cairan (00027)
DEFINITION
Penurunan cairan intravaskuler, intersisia,dan/ atau intra selule.ini mengacu Pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium
DEFINING CHARACTE
RISTICS
- Perubahan status mental
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan tekanan nadi
- Penurunan volume nadi
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan turgor lidah
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalanah
- Penurunan haluran urin
- Penurunan pengisian vena
- Membran mukosa kering
- Peningkatan hematocrit
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan kosentrasi urin
- Penurunan berat badan tiba- tiba ( kecuali pada ruang ketiga)
- Haus
- Kelemahan RELATED
FACTORS:
- Kehilangan cairan aktif
- Kegagalan mekanisme regulasi
A - Klien mengeluhpusing dan mual
muntah
III. INTERVENSI
Inisial Pasien : Ny D
Tanggal : 15 Maret 2014
Diagnosa Keperawatan : Kekurangan Volume Cairan
NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Manajemen Cairan Definisi :
Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi
- Monitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila perlu sebagai deteksi dini hipotensi
- Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi
- Atur UFR dengan cara: BB sebelum cuci dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih dari 5% BB kering
- Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum cuci
- Anjurkan untuk membatasi peningkatran BB < 5% BB kering
Keseimbangan Cairan
Hidrasi
Eliminasi urine
- Tekanan darah (5)
- Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam (5)
- Berat badan stabil (5)
- Turgor kulit (5)
- masukan cairan (4)
- keluaran urine (5)
- kehilangan BB (5)
- Re-evaluasi BB kering
- Anjurkan untuk tidak makan secara berlebihan saat menjalani HD
- Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing:
a. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki
b. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan
c. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan tensi pasien d. Berikan O2 1-2 liter
e. Kalau perlu dialisis
diistirahatkan dengan cara :
Darah dikembalikan ke
- jumlah urine (5)
- warna urine (5)
- kejernihan urine (5)
- frekuensi urine (5)
- Tanda vital dalam batas normal (5)
- Keluhan pusing, mual (5)
- UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering (5)
- Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat (5)
- Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan (4)
agar tidak ada sisa bekuan darah dalam selang
Jika tensi sudah baik, dialisis dapat dimulai kembali
Catat semua tindakan yang
telah dilakukan.
IV. IMPLEMENTASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
15 Maret
2014 - Memonitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila
perlu sebagai deteksi dini hipotensi
- Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi
- Mengatur UFR dengan cara: BB sebelum cuci dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih dari 5% BB kering
- Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum cuci
- Menganjurkan untuk membatasi peningkatan BB < 5% BB kering
- Mengre-evaluasi BB kering
- Menganjurkan untuk tidak makan secara berlebihan saat menjalani HD
- Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing:
1. Posisi tidur kepala lebih rendah dari kaki 2. Kecepatan aliran darah dan UFR diturunkan 3. Berikan 100ml NaCl 0,9% atau sesuai dengan
tensi pasien
4. Berikan O2 1-2 liter
5. Kalau perlu dialisis diistirahatkan dengan cara :
Darah dikembalikan ke tubuh sambil menunggu pasien membaik; selang darah diisi NaCl 0,9% dan disirkulasi.
Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuan darah dalam selang
- Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
. V.Evaluasi
Tanggal/
Jam DX Catatan perkembangan Paraf
16/01/2011 I S: Klien mengeluhpusing, mual muntah dan nafas terasa sesak. O:
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 27 kali/menit
- BB kering pasien di bawah rata- rata - Penurunan haluaran urin
A: Masalah klien belum teratasi
