ASSESMEN PASIEN NEONATUS RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai
1. Tiba diruangan : Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal ________Pukul_____________________________________
Diperoleh dari : ____________________.Hubungan dengan pasien __________________________________________________
2. Asal masuk : IGD Kamar Operasi VK KBBL Perina Dokter /bidan praktek RS lain_______________________
3. Nama Primary Nurse : ____________________________ ( diisi oleh perawat ) ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter ) I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
____________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________ 4. Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis
Jantung
keluarga Kelainan darah keluarga TAK Lain-lain______________________________________________
5. Riwayat alergi : a. Obat Tidak Ya Sebutkan : __________________________________________________________
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : _________ Lain – lain : ______________________________________
II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________ 5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________ ____________________
________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , ______ Lab ______ USG_____
Lain-lain______________________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 9. Diagnosa banding : _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi dll )
_________________________________________________________________________________________________________________ LABEL IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT
HERMINA
BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan
pemeriksaan/pengkajian Tanda tangan Dokter
Tanggal :
Waktu selesai/pukul : Nama :
ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan ) I. ANAMNESA
1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : __________________________________
2. Keluhan utama :
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg
Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;_______________________ Status gizi : Baik Buruk
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada Ada, Jenis ______________________________
Kebiasaan ibu : Merokok minum jamu Minuman beralkohol Dll ____________________________ 4. Riwayat persalinan: SC Spontan VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion APGAR SCORE :_______________ Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada Ada Diabetes kanker Asma Hipertensi Jantung Lain-lain______________
6. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan _________________________________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah : belum pernah pernah, kapan ?______Timbul reaksi Tidak / ya ____________________________
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat 2. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor
Soporocoma Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ___X/mnt
4. BB/ TB / LK/LD/LP : _________Gram /______Cm /______Cm _______Cm / _______ Cm 5. GOL DARAH / Rh : A B O AB Rh : Positf Negatif 6. GOL DARAH / Rh ibu : A B O AB Rh : Positf Negatif 7. GOL DARAH / Rh Ayah : A B O AB Rh : Positf Negatif 8. Pengkajian persistem :
A. Neurologi
a. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor Soporocoma Koma
b. Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
c. UUB : Datar Cekung Tegang Membonjol Lain- lain ________________________
d. Kejang : Tidak ada
Ada:______________________________________________________________
e. Refleks : Moro menelan Hisap Babinski Rooting lain2 ______________________________
f. Tangis bayi : kuat Melengking Lain2 ________________________________________________
a. Warna kulit : kemerahan sianosis__________ pucat Lain-lain ______________________.
b. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur Frekwensi :_____________ X/mnt
c. Sirkulasi : akral hangat akral dingin CRT : _______detik palpitasi edema,lokasi ______________
e. Pulsasi : kuat lemah Mur- mur Lain-lain : _________________________
C. Respirasi
a. Pola napas : Normal: ___ __X/mnt bradipnea: _______X/mnt tachipnea : ________X/mnt
b. Jenis pernafasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantu napas,sebutkan ________________
c. Irama napas : teratur tidak teratur
d. Retraksi : Tidak ada ringan berat
e. Air Entri : Udara masuk penurunan udara masuk Tidak ada udara masuk
f. Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop terdengar tanpa stetoskop
g. Suara napas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor D. Gastrointestinal
b. Mulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mucosa mulut kering bibir pucat Lain-lain
_______________________________________________________
c. Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris Lain-lain______________________
d. Oesofagus : Tidak ada kelainan lain- lain : ___________________________________________________
e. Abdomen : supel Asites tegang Bising usus : _____X/mnt lain2___________ ___________
Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri : tidak ya,skor nyeri ____________________________________
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri tak Tertahankan
Tipe : akut kronik
Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus Lama nyeri: __________________________
jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
E. Integument:
a. Vernic kaseosa : Ada Tidak ada lain- lain: ________________________________________
b. Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
c. Warna : pucat Ikterik sianosis normal Lain-lain ______________
d. turgor : baik sedang buruk
e. Kulit : Normal rash/kemerahan lesi luka memar ptechie bula
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian resiko dekubiitus)
F. Genitourinaria :
a. BAB : normal Konstipasi melena Colostomy Diare,Frekwensi : ____/ hari Meco pertama, tgl/ jam _______________
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau lain-lain:____________________________________ b. Bak : Normal Hematuri Urin menetes Sakit ya / tidak oliguri BAK
pertama: tgl/jam _________________
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain: ______________________________________________________
c. Jenis kelamin:
Laki- laki : Normal hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel Lain2 ______________________________
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag lain2_____________________________________________________
G. Muskuloskeletal :
a. Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif Lain2:_________________________________
b. Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif Lain2:_________________________________
c. Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2: ___________________
d. Garis telapak kaki : Tipis garis transversal anterior Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki
7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua :
a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ___________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________ c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran Emosi
hilang memori Motivasi buruk kesulitan bicara Masalah penglihatan
kesulitan bicara lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi membaca Audio/visual
f. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana lain-lain : ________
Pendidikan suami / Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana lain—lain ________
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit terapi atau obat Lain –lain ___________________
8. Spiritual
a.
Agama : Islam protestan katolik Hindu Budha konghucu lain-lain : ____________________b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan. Bimbingan Rohani
Lain – lain :
_________________________________________________________________________________
9. Status Psikologis
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain- lain:_____________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Keselamatan pasien Perfusi jaringan
Nutrisi Suhu Tubuh Pola nafas
Mobilitas/aktifitas Eliminasi Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan
nafas/pertukaran gas
Infeksi Pola nafas Lain – lain
_________________________________
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL 1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
4. Wound care : Tidak Ya : ________________
5. Pain Management : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ______________
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya 1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________ 3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Hygiene bayi Aktifitas bayi Perawatan luka Pemberian minum melalui NGT Perawatan bayi Nutrisi
Pemberian obat Pemeriksaan laboratorium lanjutan ………
Perencanaan kontrol Lain – lain
………
Dokter Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul Tanda tangan Nama
