FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS (RAWAT JALAN)

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

Jalan H. Dariah Paya Peunaga Kode Pos : 23615 Nomor Telp : 082166666802

Email : [email protected]

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS (RAWAT JALAN)

Nama : No. RM :

 Ketergantungan Berat

 Ketergantungan Total

 Ada, Sebutkan:

 Mudah Tersinggung

 Marah

 Sulit Konsentrasi

 Kurang nafsu makan

 Lain-lain

 Diploma

 Strata

 Lain-lain…….

 Ada, Sebutkan:

 Ada, Sebutkan: 1………

2………...

3………...

 Stroke

 TB Paru

 Penyakit hati/liver

 Epilepsi

 Lain-lain………

 Stroke

 TB Paru

 Penyakit hati/liver

 Epilepsi Tanggal/Jam diperiksa : Tanggal Lahir : L/P

ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi

 Diabetes Mellitus

 Penyakit Jantung Koroner

 Penyakit Ginjal

 Asma

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi

 Diabetes Mellitus

 Penyakit Jantung Koroner

 Penyakit Ginjal

 Asma

5. Riwayat Alergi Obat dan Makanan:

 Tidak Ada

6. Riwayat Pengobatan :

7. Riwayat KB :

 Tidak ada

KAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. Riwayat Kebiasaan:

 Merokok

 Minum Alkohol

 Lain-lain 2. Psikologis

 Tenang

 Gelisah

 Takut

 Sedih

 Sulit tidur

3. Riwayat Pekerjaan :

No. BPJS/NIK:

Alamat :

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran (GCS) : E…..V…..M….

3. Tanda-tanda Vital Tekanan darah :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

4. Status Gizi

Berat badan : Tinggi Badan :

IMT :

5. Status Generalis

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Lainnya :

6. Status Lokalis : Skrining Gizi (MST)

No. Penilaian Sko

r 1. Apakah pasien mengalami penurunan

BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju

lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

 1-5 Kg 1

 6-10 Kg 2

 11-15 Kg 3

 >15 Kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan?

a. Ya 1

b. Tidak 0

Total Skor

Pasien dengan diagnosis khusus: Ya/Tidak (DM/kanker/hemodialisa/geriatric/imunitas menurun/gangguan tiroid/lainnya……….) Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosa/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1.Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 2.Jalan dengan menggunakan alat bantu

(kruk, tripot, kursi roda, bantuan orang lain)

Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Tidak berisiko : Jika tidak ditemukan salah satu poin

Risiko Rendah : Jika ditemukan salah satu poin Risiko Tinggi : Jika ditemukan kedua poin

ODONTOGRAM

PEMERIKSAAN PENUNJANG

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

Perawat

Dokter Penanggung Jawab 1. Rencana Tindakan/Pengobatan

2. Rencana Edukasi

3. Rencana Diagnostik

4. Rencana Monitoring

5. Rencana Rujukan

6. Rencana Pelayanan Lainnya

Rencana Asuhan Keperawatan Rencana Pelayanan Medis

PLANNING

Pasien

Diagnosis Keperawatan ASSESSMENT

Diagnosis Medis