PENGKAJIAN PASIEN HOMECARE
No. Rekam medis : Nomor TlP :
Nama lengkap Pasien : Alamat :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Dokter Konsulen:
ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA
PASIEN/KELUARGA PASIEN) KONDISI RUMAH
1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien
NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP
2. Dimana Letak kamar pasien :
lantai dasar Lantai dua/ tiga
3. Bagaimana Kondisi Rumah :
Penerangan lampu cukup terang/kurang Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi WC Jongkok/ duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya tidak Sebut……….
KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit Tidak Ya, Kapan :……….
Dimana:……….
Diagnosis
………
Alat Implan yang terpasang, sebutkan………
Riwayat penyakit sebelumnya : stroke/Hipertensi/DM/ Cardiovaskuler/kanker/ Asma/
Lain lain sebutkan (Lingkari penyakit yang sesuai) dan sebutkan sejak kapan?...
6. Pemeriksaan Fisis pasien STATUS PSIKOSOSIAL Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah sedih Kecenderungan
bunuh diri
Status Mental
Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.
Sebutkan………
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama:
……….Hubungan:……….
No. Telepon:……….
b. Pekerjaan pasien:……….
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan...B. Penanggung jawab :………
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total uraikan
1. Respirasi 2. Jantung 3. Sirkulasi
GASTROINTESTINAL
Keluhan tidak Ya. Jika Ya
sebutkan………
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu? Tidak ya BB:………
TB:……….
Uraikan
:………
STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah: mmHg v Nadi : x/menit/ P: x/menit Suhu ;
°C
GCS : E : M:
Pupil :
V:
ukuran: Kiri: Kanan :
Refleks Cahaya Langsung : Kiri: kanan:
Gangguan Fungsi saraf cranial: NI – NXII Kekuatan Otot
Sensibilitas : Nyeri Tidak Ya
Parastesia Tidak Ya
Hipestesia Tidak Ya
Fungsi Cerebellum: Normal Tidak Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori Tidak Ya
Gangguan Pengertia/pemahaman Gangguan Bicara bahasa Gangguan Visio spasial
Lain – lain
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya
Gangguan neurologis yang lain
Diplopia : tidak Ya Strabismus: Tidak Ya
P
tosis
Tidak YaApasia Tidak Ya
Disfagia Tidak Ya
Terpasang sunting
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage GANGGUAN SISTEM SENSORIK :
Tidak ada Parsial Total Uraikan
1. Kemampuan berbicara ...
2. Kemampuan melihat ...
3. Kemampuan mendengar ...
PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN
No Aktivitas Dibantu Mandiri
1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 5 10 2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali
(termasuk duduk dibed)
5-10 15
3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok gigi)
0 5
4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, menyiram WC
5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar
(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri)
10 0
15 5
7 Naik dan turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup 5 10 resleting)
9 Mengontrol anus 5 10
10 Mengontrol kandung kemih 5 10
Total
Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79 RESIKO CEDERA
Tidak Ya bila Ya, resiko jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi
SKRINING NYERI
Berapa skala nyeri anda
Tidak nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut, Skala nyeri,... Lokasi : ...
Nyeri hilang bila :
Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur Lain-lain
Sebutkan, ...
PENGKAJIAN LUKA a. Tipe luka
{ } Akut { } kronik b. Tipe penyembuhan
{ } Primary Intention Healing
{ } Delayed Primary Intention Healing { } Secondary Intention Healing c. Kehilangan jaringan
{ } Superficial Thickness { } Partial Thickness { } Full Thickness
d. Penampilan klinis
{ } Necrotic atau hitam { } Sloughy atau Kuning { } Granulating atau merah
{ } Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : menyebar dari mandibula, clavicula sampai pada mammae f. Pengukuran luka
{ } Two dimensional assesment
g. Faktor-fktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada
luka
Infeksi Immobilitas Radiotherapi Perilaku pasien Faktor tak diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan
Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS
Antibiotik TT dll
i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan Sedang suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi
badan
Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan BB turun : Kg Berat badan saat ini
Posisi Luka Depan
Belakang
Penanganan Medis
Checklist bila dibutuhkan Decubitus-care
Dressing – simple Dressing – sterile Kateter
Monitor tanda vital Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah Latihan kemandirian
Fisioterapi Latihan fisik Masalah Keperawatan
Actual/Resiko gangguan bersihan jalan napas
Actual/Resiko gangguan pola napas
Actual/Resiko gangguan pertukaran gas
Actual/Resiko gangguan perfusi serebral
Actual/Resiko gangguan cardiac output
Actual/Resiko kejang
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan termoregulasi
Gangguan keseimbangan cairan
Kelebihan/kekurangan volume cairan
Perubahan masukan nutrisi
Gangguan mobilitas fisik
Intoleransi aktivitas
Deficit perawatan diri
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan persepsi sensori : auditori/visual/taktil/olfaktori
Gangguan memori
Gangguan psikologis : sedih/depresi/cemas/marah
Gangguan pola piker : halusinasi/waham
Disorientasi : waktu/tempat/orang
Gangguan pola tidur
Gangguan citra tubuh
Kurangnya pengetahuan
Resiko aspirasi
Resiko cedera tubuh
Resiko infeksi/penyebaran infeksi
Lain-lain
Gangguan menelan
Gangguan eliminasi urine
Gangguan eliminasi fekal
Gangguan integritas kulit Rencana Medik/Therapy
Rencana Asuhan Keperawatan
FORM MONITORING
Tanggal/Jam Kunjungan Catatan Dokter/Perawat TTD
FORM MONITORING LUKA
No ITEMS PENGKAJIAN TGL TGL TGL TGL
1 UKURAN LUKA 1 = PxL <4 cm 2 = PxL 4< 16 cm 3 = PxL 16<36 cm 4 = PxL 36<80 cm 5 = PxL 80>80 cm 2 KEDALAMAN 1 = stage 1
2 = stage 2 3 = stage 3 4 = stage 4
5 = necrosis wound
3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat 2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka luka 3 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4 = jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5 = jelas, fibrotic, parut tebal/hyperkeratonic
4 GOA 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm diarea manapun 3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka 4 = goa 2-4 cm > 50% pinggir luka 5 = goa > 4 cm diarea manapun 5 TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada
2 = bloddy
3 = serosangineous 4 = serous
5 = purulent
6 JUMLAH
EKSUDAT
1 = kering 2 = moist 3 = sedikit 4 = sedang 5 = banyak
7 WARNA KULIT
SEKITAR
1 = pink/normal
2 = merah terang jika ditekan 3 = putih/pucat/hipopigmentasi 4 = merah gelap/abu-abu 5 = hitam atau hiperpigmentasi
8 JARINGAN
YANG EDEMA
1 = no swelling atau edema
2 = non pitting edema kurang dari 4 cm di sekitar luka
3 = non pitting edema > 4 cm disekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4
cm
9 JARINGAN GRANULASI
1 =kulit utuh atau stage 1
2 =terang 100% jaringan granulasi\
3 =terang 50% jaringan granulasi 4 =granulasi 25%
5 =tidak ada jaringan granulasi 10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi
2 = 75%-100% epitelisasi 3 = 50% - 75% epitelisasi 4 = 25% - 50% epitelisasi 5 = < 25 % epitelisasi SKOR TOTAL
PARAF DAN NAMA PETUGAS
A. Ringkasan Riwayat Keperawatan dan Pengkajian fisik B. Formulasi Masalah/Diagnosis Keperawatan
C. Menyusun Rencana Keperawatan
D. Melakukan Implementasi Keperaweatan E. Melakukan Evaluasi Keperawatan
Lampiran (Format Inform Consent) untuk perawatan home care SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini
:...
. Nama .
:...
Umur / jenis kelamin :... tahun, Laki-
laki/Perempuan,*)
No. KTP/SIM/Paspor *)
:...
.
Alamat :...
Dengan ini menyatakan sesungguhnya
:...
.
Terhadap:
TELAH BESEDIA
Untuk diteruskan : Perawatan Home care Untuk dilakukan : Tindakan Medik berupa....
Nama
Diri sendiri Lainya
Istri Orang Tua
Suami
Anak pasien
:...
...
Umur / jenis kelamin :
...
Alamat
:...
...
Ruangan
:...
Rekam Medis No.
:...
Saya juga telah menyatakan sesunguhnya bahwa saya :
a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul, apabila :
- tidak dilakukan perawatan dan pengobatan home care, - dihentikan rawat home care
- tidak dilakukan tindakan medik berupa....
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter, c) Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran
dari dokter tersebut.
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai Beri tanda X yang dipakai
,………
Yang bertanggungjawab
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)
A.IDENTITAS KONSELI
1.
Nama Konseli :2.
Kelas :3.
Jenis Kelamin :4.
Alamat :5.
Nama Orang tua/istri/suami :B. PERMASALAHAN KONSELI (Bobot =10)
C. TUJUAN HOME VISIT (bobot=5)
D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH (minimal 1x kunjungan rumah) (Bobot=30)
1. Tanggal Pelaksanaan :
2. Yang di temui :
3. Tindakan yang dilakukan :
E. HASIL HOME VISIT (bobot=25)
3. MASALAH YANG DITEMUKAN (bobot=15)
G. TINDAK LANJUT (bobot=15)
