STIKes Dr. Sismadi Jl. Warakas Raya No. 5B Tanjung Priok – Jakarta Utara
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR A. PENGKAJIAN
Nama Bayi Ny.S Tanggal lahir :29 feb 2024 jam : 13.25 jenis laki laki No.Tanda identitas 2402290999. kamar Ibu RPPK.Ruang
Tanggal pengkajian 29 feb 2024 Orang tua
Nama Ibu : Ny.Seti Ratna Sari Nama Suami : Adin Tohaga Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Medan
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat/Telp : Jl.Bhakti 20 Rt.03/09 Kebon Bawang Tanjung Priuk Saudara kandung 2 orang
No Jenis kelamin Umur Pendidikan Kesehatan saat ini
1 Perempuan 6 Tk Sehat
2 Perempuan 2 Belum sekolah Sehat
_Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Data fokus
1.Pemeriksaan fisik
Bayi lahir melalui sectio cecar dengan ibu yang terindikasi HBS SAG + dan menangis saat lahir dengan berat badan 2180 gr, lingkar kepala 32ml, lingkar dada 30cm, panjang badan 44cm, alih baring. Kesadaran : GCS 15 (komposmentis). Tanda-tanda vital : Suhu : 36,5°C ; Nadi : 150x/menit ; RR : 46x/menit, Antropometri ; Lingkar dada : 38cm ; Lingkar kepala : 32cm ;
Lingkar lengan : 9cm ; Panjang badan : 44cm. Kepala Bentuk mesochepal, masih terdapat caput, sutura belum menutup, rambut hitam lebat lurus tidak ada lesi dan tidak ada hematom. Bentuk mata simetris mata kanan kiri, tidak ada kotoran, konjungtiva anemis, sclera anikhterik, lebih banyak memejamkan mata. Hidung bersih, tidak terpasang alat bantu napas, tidak ada kelainan bentuk hidung. Mulut baik dalam refleks menghisap, mukosa mulut normal, tidak terpasang ogt. Telinga bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen. Leher bersih,tidak ada pembesaran vena juglularis, tidak ada pembengkakan tonsil.
a. Pemeriksaan Dada, jantung, dan abdomen
Dada pada paru-paru saat di Inspeksi : tidak ada jejas dan retraksi dinding dada, Palpasi : Dada simetris, Perkusi : sonor, Auskultasi : vesikuler. Jatung saat di Inpeksi : tidak ada jejas, dada simetris, Palpasi : tidak ada lesi atau benjolan, Perkusi : pekak. Abdomen saat di Inpeksi : tidak ada kemerahan, bentuk datar, tali pusat bersih tidak berbau, Auskultasi : bising usus 10x/menit,
Palpasi : tidak ada perbesaran hati, tidak ada nyeri tekan, Perkusi : timpani b. Punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang
c. Genitalia
Jenis kelamin laki laki, tidak ada kelainan, bersih, urinarious, adanya lubang pada anus tidak ada kelainan.
d. Ekstremitas
Atas : normal, gerakan aktif, jari lengkap ada 10 buah, tidak ada edema, Bawah : normal, antara kanan dan kiri simetris, pergerakan aktif, jumlah jari lengkap ada 10 buah.
e. Apgar Score
Table 3. 1 apgar score
Kriteria 0 1 2 APGAR SCORE
1 menit
5 menit
10 menit Denyut Tidak
ada >100 >100 2 2 2
Napas Tidak
ada Tidak
teratur Baik 2 2 2
Tonus otot Lemah Sedang Baik 2 2 2
Peka
rangsang Tidak
ada Meringis Menangi
s 1 2 2
Warna Biru atau putih
Merah jambu ujung-ujung biru
Merah jambu
1 1 2
Jumlah 8 9 10
Kulit
Kulit kemerahan, lemak subcutan tipis, turgor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit
f. Refleks
Reflek moro : sudah ada refleks terkejut, Reflek tonic neck : adanya , Reflek polmar group : sudah ada reflek menggenggam, Reflek rooting : sudah ada,reflfek swallow ,reflek menelan sudah ada
Masalah keperawatan pertama yaitu termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perwatan bayi (D.0149). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka diharapkan suhu tubuh bayi agar tetap berada pada rentang normal dengan kriteria hasil suhu tubuh membaik, suhu kulit membaik, frekuensi nadi membaik dan menggigil menurun. Intervensi yang dilakukan yaitu monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C), monitor frekuensi pernafasan dan nadi, monitor warna dan suhu kulit, tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat, bedong bayi segera untuk mencegah menghilang panas, diagnosa kedua resiko infeksi .setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka pemberian terapi cairan diharapkan dapat mencegah infeksi dan pemantuan TTV ,suhu tubuh,kulit,lesi dapat dipantau untuk mencegah infeksi
Setelah dilakukan evaluasi kolaborasi dengan tenaga kesehatan agar rutin memeriksakan kesehatannya di posyandu dan edukasi tentang pentingnya asi sampai usia 2 tahun.tindakan mandiri dengan mengkonsumsi nutrisi yang bergizi untuk asupan asinya
T3. Riwayat Antepartum dan Intrapartum Antepartum
- Masa kehamilan : direncanakan. ANC : 9 kali, Tempat : Puskesmas Kebon Bawang - Masalah kesehatan/komplikasi selama kehamilan : masalah HBA SAG +
- Imunisasi TT : tidak pernah Intrapartum
- Masa gestasi : _38_ minggu
- Jenis persalinan :tindakan ( sebutkan sectio cecar (SC)_) - Letak anak : kepala
- Ditolong oleh : /dokter : dr.Kisna SPOG
- Apgar Score : 8 menit pertama, 9 menit kelima
- BB lahir : 2180 gram, PB : 44 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm - Lama persalinan : 60 menit sectio cecar
- Pecah ketuban :10 jam/menit, keadaan air ketuban : jernih
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan : HBS SAG+
- Obat-obatan yang didapat : injeksi vit K,injeksi hiperhap im - Resusitasi yang diberikan pada bayi : tidak ada
- Kelainan/cacat fisik : /tidak ada 4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : sadar /CM
Suhu : 36,5 C, denyut nadi : 150 x/menit, RR : 46 x/menit BB sekarang : 2180 gram, PB :44_ cm, LK : 32 cm, LLA : 7 cm Menangis : kuat
b. Sistem Integumen
Warna :merah muda Kuku : merah muda Nevi : tidak ada
Hidrasi : baik Vernik : tidak ada Lain-lain : _ Lesi : tidak ada Lanugo : menangis
Eritema : tidak ada Millia : tidak ada c. Kepala – Leher :
Kepala
Molding : tidak ada Fontanel anterior : lunak Caput succedanum : tidak ada Fontanel posterior : keras Cephalo hematoma: tidak ada Rambut : ada
Sutura sagitalis : tegak Lain-lain : __
Ukuran lingkar kepala : Sub oksipito-bregmantika : 32 cm Oksipito-frontalis : 34 cm
Biparietalis : 3 cm d. Mata :
Simetris : ya Pengeluaran : tidak ada
Reflek mata : baik/ Conjuntiva/sclera : baiik e. Telinga
Simetris : ya Bentuk : normal Lubang telinga : ada f. Hidung
Pengeluaran : tidak ada Pernafasan cuping hidung :/tidak Bersin : ya
g. Mulut :
Simetris : ya Palatum mole : utuh Palatum durum :utuh Bibir : baik Pengeluaran/muntah : tidak ada
h. Muka :
Bentuk : simetris Kelainan : tidak i. Leher :
Pergerakan leher : baik Lain-lain : -
j. Dada
Thorak :
Simetris : ya , gerakan sternum :baik_, retraksi : tidak ada Clavikula : normal
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : vesikuler, gerakan pernafasan : baik RR : 46 x/menit
Jantung : bunyi : reguler , murmur : tidak ada HR : 150x/menit Lingkar dada : 30m
f. Abdomen
Distensi : tidak Benjolan : tidak Tali pusat : bersih tidak ada bau Bising usus : 10 x/menit Lain-lain : _ Lingkar perut 31 cm
g. Genitalia/traktus urinarius & anus 1) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : tidak ada Testis : sudah turun
Scrotum : tidak , rugae banyak
BAK pertama tanggal : 29 feb 2024 jam : 20.00 Warna : kuning Lubang anus : ada
BAB pertama : Tgl : 29 feb 2024 Jam : 20.00 Warna : kuning h. Punggung
Fleksibilitas tulang punggun baik Bentuk : simetris i. Ekstremitas
Jari tangan : 5+5 Tremor : tidak ada Nadi brachial : - Jari kaki : 5+5 Rotasi paha : baik Nadi femoral :
Pergerakan : baik Posisi kaki : normal
j. Refleks ( dilakukan jika kondisi bayi normal ) Sucking : kuat Palmer graps : kuat Rooting : kuat Plantar graps : kuat Refleks Moro :kuat Tonik neck : kuat
Stepping : kuat Swallowing : kuat
k. Jenis minuman ASI : ya PASI : tidak ada
Jam pertama diberikan : 8 jam
Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus
1. Pemeriksaan Penunjang Pemberian injeksi hiper hap Im 6. Penatalaksanaan
1.Mengeringkan dengan segera dan membungkus bayi dengan kain yang cukup hangat untuk mencegah hipotermi.
2. Menghisap lendir untuk membersihkan jalan nafas sesuai kondisi dan kebutuhan.
3. Memotong dan mengikat tali pusat, memberi ntiseptik sesuai ketentuan setempat.
4. Bonding Attacment (kontak kulit dini) dan segera ditetekan pada ibunya 5. Menilai apgar menit pertama 8 dan menit kelima 9
6. Memberi identitas bayi: Pengecapan telapak kaki bayi dan ibu jari ibu, pemasangan gelang nama sesuai ketentuan setempat
7. Mengukur suhu= 36,5c pernafasan=46/m denyut nadi=150/m
8. Memandikan/membersihkan badan bayi, kalau suhu sudah stabil (bisa tunggu sampai enam jam setelah lahir)
9. Menetesi obat mata bayi untuk mencegah opthalmia – neonatorum.
10.Pemeriksaan fisik dan antropometri.
BB=2180gram,PB=44,LK=32cm LLA=7cm
11. Pemberian vitamin K oral/parenteral sesuai kebijakan setempat.
12. Rooming in (rawat gabung): penuh atau partial.
