Lampiran 11.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Ni Komang Widyastuti
NIM : P07120323048
A. PENGKAJIAN Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2024
Alasan Masuk : Pasien mengatakan kakinya terkena kayu dan luka robek pada jari kelingking sebelah kanan
Diagnosa Medis :...
Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) : -
1
Warna triase
: P 1 P 2 P 3 P4
P5 SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
2
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : composmentis
Pernafasan : teratur
Upaya bernafas : ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada
Bunyi nafas : vasikuler +/+
Hembusan nafas : kuat
2. DiagnosaKeperawatan : - 3. Intervensi / Implementasi : - 4. Evaluasi : -
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : eupnea (pola napas teratur) Frekwensi Pernafasan : 19x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada Kelainan dinding thoraks : simetris
Bunyi nafas : vasikuler +/+
Hembusan nafas : kuat
DiagnosaKeperawatan : - Intervensi / Implementasi : - Evaluasi : -
CIRCULATION Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : composmentis Perdarahan (internal/eksternal) : Kapilari Refill : <2 detik Tekanandarah : 163/100mmHg
Nadi radial/carotis : teraba, denyut kuat, frekuensi 83x/menit
Akral perifer : hangat
Skala nyeri : 4 (0-10)
P : Nyeri akibat terkena kayu Q : Nyeri terasa seperti berdenyut R : Jari kelingking sebelah kanan S : 4 (0-10)
T : Nyeri terasa terus menerus 2. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif terhadap area nyeri
3. Intervensi / Implementasi a) Mengobservasi TTV
DS : -
DO : TD : 163/100mmHg, N : 83x/menit, Spo2: 98%, S : 36,1◦C b) KIE untuk nafas dalam saat luka dibersihkan
DS : pasien mengatakan sakit saat lukanya dibersihkan DO : Pasien tampak terkadang melakukan nafas dalam c) Delegatif pemberian analgetik
DS : - DO : 4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih nyeri P : Nyeri akibat terkena kayu
Q : Nyeri terasa seperti berdenyut R : Jari kelingking sebelah kanan S : 3 (0-10)
T : Nyeri terasa terus menerus
O : Pasien tampak meringis saat dibersihkan area lukanya A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat anti nyeri
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 : 15 Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : - Kekuatan otot :
2. DiagnosaKeperawatan : - 3. Intervensi / Implementasi : - 4. Evaluasi : -
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER (Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD) 1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu b. RKS
c. RKK
Anak pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
………
………
………
………
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala
Kulit kepala : tampak bersih
Mata : simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Telinga : simetris
Hidung : normal
Mulut dan gigi : warna mukosa bibir pucat, tampak kering, jumlah gigi tidak lengkap
Wajah : simetris
b. Leher : bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid c. Dada/
thoraks Paru- paru
Inspeksi :...
Palpasi :...
Perkusi :...
Auskultasi :...
Jantung
Inspeksi :...
Palpasi :...
Perkusi :...
Auskultasi :...
d. Abdomen
Inspeksi :...
Palpasi :...
Perkusi :...
Auskultasi :...
e. Pelvis
Inspeksi :...
Palpasi :...
f. Perineum dan rektum :...
g. Genitalia :...
h. Ekstremitas
Status sirkulasi :...
Keadaan injury :...
i. Neurologis
Fungsi sensorik :...
Fungsi motorik :...
4. HASIL LABORATORIUM :
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : 6. TERAPI DOKTER
……….
……….
………..
………
……….
A. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1 . ………...
....
...
...
2 . ...
...
...
...
3. ...
.
...
...
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS
Di Ruang :
[ ] Foto Rontgen : [ ] Laboratorium: lembar [ ] EKG : lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / / Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji
(...)
