ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Ny.S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG IGD RSUD BANGLI TANGGAL 10 JANUARI 2024
OLEH :
VENA HERLINA HARMIN NIM. P07120323079
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2024
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Vena Herlina Harmin
NIM : P07120323079
A. PENGKAJIAN Identitas Pasien
Nama :Ny. S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2024
Alasan Masuk : Pasien datang mengeluh pusing dan lemas pada tubuh bagian kanan dari pukul 14.00 siang saat pasien sedang berjalan tiba-tiba terjatuh Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Initial survey:
A (alertness) : Sadar Penuh V (verbal) :
P (pain) : U (unrespons) : Warna triase
: P 1 P 2 P 3 P4 P5
√
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (E4VM6)
Pernafasan : Normal
Upaya bernafas : Adekuat
Benda asing di jalan nafas : Tidak Ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada 3. Intervensi / Implementasi : Tidak Ada 4. Evaluasi : Tidak Ada
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Spontan Frekwensi Pernafasan : 20x/menit Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Tidak Ada
Bunyi nafas : Vesikuler Hembusan nafas : Normal
2. Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada 3. Intervensi / Implementasi : Tidak Ada 4. Evaluasi :Tidak Ad
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada
Kapilari Refill : <2 Detik
Tekanan darah : 233/155 mmHg
Nadi radial/carotis : 93X/menit
Akral perifer : Hangat
2. Diagnosa Keperawatan : Risiko Perfusi Selebral Tidak Efektif
3. Intervensi / Implementasi : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakanial 4. Evaluasi :
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V5M6 : 15 Reflex fisiologis : Reflex patologis : (+/+) Kekuatan otot : 4444 5555
4444 5555 2. Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada 3. Intervensi / Implementasi : Tidak Ada 4. Evaluasi : Tidak Ada
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER (Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD
Pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2020 setelah suaminya meninggal.
b. RKS
Pasien datang diantar anak ya ke IGD RSUD Bangli pada tanggal 10 Januri 2024 pukul 21.33 Wita dengan keluhan pusing, dan lemas pada tubuh bagian kanan dari pukul 14.00 siang saat sedang berjalan pasien tiba-tiba terjatuh. Dengan hasil TTV TD: 233/155, N :93x/meni, S:36,20C, RR:20x/menit, SPO2:99%.
c. RKK
Pasien mengatakan tidakmemiliki riwayat enyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat trauma
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala : Normochepali
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada oedema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterik, reflek pupil isokor, penglihatan normal
Telinga :Bentuk normal, pendengaran baik, tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, tidak ada ciran.
Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi penuh, mukosa bibir kering.
Wajah : Betuk simetris, tidak ada memar,oedema, maupun nyeri tekan.
b. Leher : Bentuk normal, tidakditemukan pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada benjolan, memar, maupun nyeri.
c. Dada/ thoraks Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada retraksi otot bantu napas
Palpasi : Simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : Tidak dikaji Auskultasi : Tidak dikaji Jantung
Inspeksi : Tidak adanya pembesaran jantung Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi :Tidak dikaji Auskultasi : Tidak dikaji
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara Timpani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit e. Pelvis
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan /luka Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji g. Genitalia :Tidak dikaji h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi radialis teraba 93x/menit, CRT <2 dtk.
Keadaan injury : -
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada gangguan fungsi sensorik Fungsi motorik : Merasa lemah pada bagian tubuh kanan 4. HASIL LABORATORIUM
Hematologi
Parameter H/L Hasil Satuan Nilai/Normal Keterangan
LYM# L 0.86 10*3/uL 1.1-3.2
RBC L 2.87 10*6/uL 3.8-5.1
HGB L 7.9 g/dL 11.5-15
HCT L 23.8 % 35-45
Kimia Darah
Parameter H/L Hasil Satuan Nilai/Normal Keterangan
Glukosa Sewaktu H 146 Mg/dL 70-140
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK -
6. TERAPI DOKTER - IVFD nacl 0,9% 8 tpm - Head up 30 derajat - Citicolin 500 mg (iv) - Sanmol 1 gr (iv) - Omeprazole 40 mg (iv)
A. ANALISIS DATA
Data fokus Analisis Masalah
DS : Pasien datang mengeluh pusing dan lemas pada tubuh bagian kanan dari pukul 14.00 Wita siang saat pasien sedang berjalan tiba-tiba terjatuh.
DO : Kesadaran pasien compos mentiss, pasien tampak lemas, tampak tidak mampu berjalan sendiri, pasien tampak lemah pada bagian tubuh sebelah kanan.
Dengan hasil TTV : TD : 233/155 N : 93x/menit S : 36,20C RR : 20x/menit SP02 : 99%
Stroke non hemoragik Kepekatan darah meningkat
Pembentukkan trombus Obstruksi trombus di otak Sirkulasi serebral terganggu Penurunan darah dan O2 ke otak
Risiko Perfusi Selebral Tudak Efektif
Risiko Perfusi Selebral Tudak Efektif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Risiko Perfusi selebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (D. 0017)
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Risiko perfusi selebral tidak efektif
berhubungan dengan hipertensi (D. 0017)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan perfusi serebral (L. 02014) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tekanan intrakranial menurun 2. Sakit kepala
menurun
3. Gelisah menurun 4. Nilai rata-rata
tekanan darah membaik 5. Tekanan darah
sistolik membaik 6. Tekanan darah
diastolik membaik
Manajemen Peningkatan Intrakranial (I.06194) Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan
metabolisme, odema serebral)
2. Monitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis, tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Terapeutik :
1. Minimalkan stimulus dengan memberikan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi
fowler
3. Pertahankan suhu tubuh normal
Manajemen Peningkatan Intrakranial (I.06194) Tindakan
Observasi :
1. Untuk mengetahui penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah 2. Agar tekanan darah tidak
meningkat dan dapat stabil
Terapeutik
1. Agar pasien dapat merasa nyaman
2. Agar pasien merasa nyaman dan agar pasien tidak merasa sesak napas 3. Agar pasien tidak demam
D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
1. 10/01/2024 21.33 Wita
1. Melakukan pengukuran GCS
2. Menanyakan identitas pasien
3. Menanyakan keluhan pasien
DS : Pasien mengatakan namanya Ny.S datang ke IGD RSUD Bangli dengan mengeluh merasa pusing, dan lemas pada tubuh bagian kanan dari pukul 14.00 Wita siang saat pasien sedang berjalan tiba-tiba terjatuh.
DO : Kesadaran pasien compos mentis, GCS E4V5M6, pasien tampak lemas dan lemah pada bagian tubuh sebelah kanan.
Vena
2. 10/01/2024 21.55 Wita
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan metabolisme, odema serebral)
2. Memonitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
3. Melakukan pengecekkan EKG
DS : Pasien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi sejak suaminya meninggal tahun 2020 tetapi anggota keluarganya tidak memiliki riwayat hipertensi seperti dirinya.
DO : Hasil TTV TD : 233/155 N : 93x/menit, S : 36,20C RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
.
Vena
3. 10/01/2024 22.15 Wita
1. Memberikan posisi semi fowler
2. Melakukan pengambilan sampel darah
3. Melakukan pemasangan infuse dan pemberian O2 4. Melakukan pemberian obat
citicolin 500 mg, sanmol 1 gr, dan omeprazole 40 mg.
DS : Pasien mengatakan siap jika pasien dirawat inap di rumah sakit dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.
DO : Pasien tampak berbaring dengan posisi semi fowler, Pasien terpasang infus IVFD Nacl 0,9% 8 tpm, dan NC 2 lpm.
Pasien tampak tidak memiliki riwayat alergi.
Vena
3. 10/01/2024 23.00 Wita
1. Mempertahankan suhu tubuh normal
2. Meminimalkan stimulus dengan memberikan lingkungan yang tenang
DS : Pasien mengatakan masih mersa lemas dan lemah pada bagian tubuh sebelah kanan dan merasa sedikit gelisah.
DO : Pasien tampak berbaring dengan posisi semi fowler, pasien tampak sedang tidur ditemani keluarganya. Suhu tubuh pasien normal yaitu 36,40C.
Vena
3. 10/01/2024 24.00 Wita
1. Memonitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
DS : Pasien mengatakan masih merasa pusing jika bangun.
DO : Hasil TTV TD : 209/133 N : 75x/menit, S : 36,40C RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
Vena
3. 11/01/2024 00.20 Wita
1. Memonitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
DS : Pasien mengatakan masih merasa pusing jika bangun.
DO : Hasil TTV TD : 212/103 N : 77x/menit, S : 36,0C RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
Vena
3. 11/01/2024 04.21 Wita
1. Meminimalkan stimulus dengan memberikan lingkungan yang tenang 2. Memonitor tanda atau gejala
pengkatan TIK (mis, tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
DS : Pasien mengatakan sudah merasa sedikit lebih baik dari sebelumnya.
DO : Kesadaran pasien compos mentis, pasien tampak masih terpasang O2 NC 2 lpm Hasil TTV TD : 193/115 N : 78x/menit, S : 36,0C RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
Vena
3. 11/01/2024 06. 10 Wita
1. Memonitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
2. Melakukan perpindahan pasien dari IGD ke ruangan rawat inap dahlia untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.
DS : Pasien mengatakan siap dirawat inap.
DO : Kesadaran pasien compos mentis, GCS E4V5M6, pasien tampak masih terpasang O2 NC 2 lpm, tepasang infuse IVFD Nacl 0,9% 8 tpm.
Hasil TTV TD : 181/122 N : 77x/menit, S : 360C RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
Vena
E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1. 11/01/ 2024 06.10
S : Pasien mengatakan sedikit merasa pusing, dan masih merasa lemas danlemah pada tubuh bagian sebelah kanan.
O : Kesadaran pasien compos mentis, GCS E4V5M6, KU.sedang, pasien tampak terbaring dikasur dengan posisi semi fowler, gelisah menurun, nilai rata-rata tekanan darah sedikit membaik, tekanan darah sistolik sedikit membaik, tekanan darah diastolic setidit membaik dengan hasil TTV : TD : 181/122, N : 77x/menit,
S : 36 0C, RR : 20x/menit, SP02 : 99%.
A : Risiko perfusi selebral tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda atau gejala pengkatan TIK (mis, tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Vena
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS
Di Ruang : Dahlia
[√ ] Foto Rontgen : [√ ] Laboratorium: 2 lembar [√ ] EKG : 1 lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / / Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji
(Vena Herlina Harmin)
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, Januari 2024 Pembimbing/CI
(Ns. I Ketut Sugiartha, S.Kep) NIP. 198211132005011002
Pembimbing/CT
(I Ketut Suardana,S.Kp.,M.Kes) NIP. 196509131989031002
Mahasiswa
(Vena Herlina Harmin) MIM.P07120323079
