Asuhan Keperawatan Sistem Neurovaskuler pada Ny. N dengan Stroke Non Hemoragik

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM NEUROVASKULER PADA Ny. N DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG WIJAYAKUSUMA RSUD BANYUMAS

Di susun oleh : Konik Fadhilah

2311040104

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2023

(2)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Biodata

Pasiaen

Nama : Ny. N

Umur : 61 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD Status pernikahan : Janda

Alamat : Adisana 3/7 Kec. Kebasen, Kab. Banyumas 2. Keluahan Utama

Pasien mengeluh pusing berputar, mual, anggota gerak kiri terasa lemah terutama kaki 3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

12 jam SMRS pasien mengeluh pusing berputar dan ekstremitas kiri terasa kesemutan, kemudian pasien berobat ke dokter dan diberiakan terapi nifedipine 1x 10 mg, hufralgil 1x1, simvastatin 1x10 mg, antasida 3x1. 3 jam SMRS keluhan memberat, ekstremitas kiri terasa lemah, terutama kaki, bicara agak pelo.

Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 20 November 2023 sekitar pukul 11.00 WIB. Hasil pemeriksaan saat datang ke IGD  S : 36,8

oC ,Nadi : 90 x/mnt,TD : 180/125 mmHg, SPO2 : 99 % RR: 20 x/mnt. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan laboratprium, EKG, Ro Thorax, CT scan kepala.

Terapi yang didapatkan di IGD inj citicolin 500 mg, inj mecobalamine 500 mcq, inj OMZ 40 mg dan inj dipenhidramine 1amp Intramusculer. Pada saat dilakukan pengkajian di ruang Wijayakusuna pada tgl 20 November 2023 pukul 14.30 di dapatkan data pasien masih mengeluh ekstremitas kanan terasa lemah terutama kaki, nyeri kepala. TD 160/79 mmHg, N 87 x/mnt, S 36,5 C, RR 20x /mnt, 98 %.

P: nyeri akibat agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi Q: pusing berputar

R: nyeri di kepala S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul

(3)

b. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sejak 4 tahun lalu namun tidak pernah berobat rutin karena tidak memiliki asuransi kesehatan.

Kegiatan sehari – hari pasien berkebun, bercocok tanam disawah. Pasien juga memiliki kebiasaan makan yang asin, gurih, gorengan, bersantan dan berlemak.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung maupun diabetes melitus, TBC dan penyakit menular lainnya.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi diabetes melitus, TBC, hepatitis dll. Dalam keluarga mempunyai kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak. Saat ini pasien tinggal dengan anak terakhir.

4. Pemeriksaan Biologis, Psikologis Dan Spiritual Pemeriksaan biologis (fiisik persistem)

a. Sitem pernafasan

DS : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas DO:

- Inspeksi :Pasien tidak menggunakan alat bantu pernaasan, RR: 20 x/

menit, SPO2: 98 %, pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dada - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris

- Perkusi : Bunyi perkusi sonor

- Auskultsi : Suara nafas dasar Vesikuler,tidak ada whezing , tidak ada ronchi, tidak ada stridor

b. System kardiovaskuler dan hematology

DS : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung.

DO:-

- Inspeksi : tidak terdapat cianosis, tidak ada peningkatan JVP TD: 160/79 mmHg, N 87 x/mnt, Capilary refil 2 detik

- Auskultasi: Suara jantung S1-S2 normal, tidak ada gallop, tidak ada mur- mur

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba - Perkusi : terdengar redup

c. System pencernaan

(4)

DS :

Pasien mengatakan mual namun tidak muntah, nafsu makan bagus. Sebelum sakit pasien makan 3x sehari, menu lengkap. Minum 7-8 gelas perhari. Setelah sakit nafsu makan tetap baik, porsi makan selalu habis, minum 7-8 gelas perhari.

DO :

- Inspeksi :Pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan RS, abdomen datar, tidak terlihat adanya benjolan, BB :60 kg ,TB : 155 cm ,IMT : 24,97 kg/M3  status Gizi normal

- Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik 12 x/mnt - Perkusi : timpani

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak teraba massa, tidak ada pembesaran hepar, lien.

d. System pengindraan Ds:

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indra penciuman, pendengaran, pengecap dan perasa, maupun indera penglihatan.

DO:

Inspeksi:

Mata : Mata kanan kiri simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2 mm, reflek cahaya (+), mata bersih, tidak ada gangguan penglihatan, pasien memejamkan mata saat merasakan pusing

Hidung : Lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, tidak ada gangguan penciuman

Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

Mulut : mulut bersih, tidak ada stomatitis, bibir lembab, lidah bersih, pasien tampak meringis saat sedang pusing.

e. System endokrin

Ds: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertiorid maupun hipotiroid

DO:

Inspeksi:

- Hasil pemeriksaan GDS 127 mg/dl, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar limfe

(5)

Palpasi: Tidak teraba pembesaran di kelenjar limfe dan tiroid f. System integument

DS : - DO:

- Keadaan kulit bersih, kulit pucat, terdapat oedem di kedua kaki dan tangan derajat 2, rambut pendek dan bersih, kuku pendek dan bersih.

g. System musculoskeletal

DS : Pasien mengatakan ekstremitas kiri lemah

DO: - Inspeksi: rentang gerak tangan kanan 5, tangan kiri 4, kaki kanan 5 kaki kiri 3, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 4, kaki kanan 5 kaki kiri 3

- Pasien belum mampu duduk mandiri, masih dibantu keluarga h. Sistem Persyarafan

DS : - DO :

Inspeksi: Kesadaran komposmentis, GCS : 15( E4 M6 V5), tidak ada disorientasi waktu, tempat, pasien kesulitan menggerarakkan ekstremitas kanan.

i. Sistem Perkemihan

DS : Sebelum dan sesudah sakit BAK lancar, tidak ada masalah, BAK banyak.

DO : Inspeksi:

- Pasien tidak terpasang DC, pasien BAK didiapers.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan supra pubik j. Sistem Imun

DS : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan alergi makanan.

DO : -

Pemeriksaan psikologis, sosial dan spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien

Ds : Pasien tidak mengira dirinya bisa terkena stroke, selama ini pasien baru pernah sakit yang sampai di rawat. Pasien sudah menerima kondisi sakitnya saai ini dan menganggap sakitnya merupakan ujian dari Allah. Namun yang menjadi pikiran pasien adalah biaya perawatan dan biaya untuk pengobatan

(6)

selanjutnya karena dirinya tidak memiliki asuransi kesehatan. Padahal setelah perawatan ini membutuhkan pengbatan rutin. Pasien tidak mau membebani anak anaknya dengan biaya pengobatan yang tidak sedikit.

Pasien juga merasa tidak betah dirawat di rumah sakit.

b. Hubungan factor sosial terhadap penyakit klien

Ds :Pasien mengatakan orang terdekat dengan pasien adalah anak. Pola komunikasi pasien dengan keluarga dan orang lain baik. Setiap ada permasalahan selalu di diskusikan dengan keluarga.

Do: Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan perawat cukup baik, terbukti pasien selalu kooperatif terhadap perawat dalam melaksanakan tidakan keperawatan. Hubungan pasien dengan tetangga juga baik terbukti banyak tetangga yang membesuk dirinya di rumah sakit.

c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien H:

Sumber kekuatan saat ini anak anaknya. Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini. Hal yang membuat dirinya tetap semangat adalah anaknya yang selalu mendampinginya saat sakit dan keinginan yang kuat dalam diri pasien untuk sembuh supaya bisa beraktivitas kembali seperti biasa.

O:

Pasien memeluk agama islam, kegiatan yang diikuti sebelum sakit yaitu salat berjamaah, pengajian dan kegiatan keagamaan dilingkungan sekitar. Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers. Keyakinan yang dianut tidak mempengaruhi pilihan pengobatan dan pilihan layanan pengobatan.

P:

Dalam keadaan sakit pasien merasa lebih nyaman bila didampingi keluarga dan banyak yang mendoakan. Pasien merasa semakin banyak yang mendoakan akan mempercepat kesembuhannya.

E:

Untuk saat ini pasien belum membutuhkan pendampingan dari ahli spiritual.

Untuk saat ini pasien dan keluarga hanya membutuhkan falititas untuk bisa menjalankan ibadah ditempat tidur.

(7)

5. Terapi medis Tanggal 20-11-2023

No Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian

1 Inj citicolin 2x500 mg Intravena Jam 17.00 dan 05.00 2 Inj Omeprazole 2x40 mg Intravena Jam 17.00 dan 05.00 3 Injeksi

Mecobalamine

2x 500 mcq Intravena Jam 17.00 dan 05.00

4 Amlodipine 1x 10 mg Peroral Jam 22.00

5 Valsaltran 1x80 mg Peroral Jam 06.00

6 CPG 1x75 mg Peroral Jam 18.00

7 Betahistin 2x12 mg Peroral Jam 06.00 dan 18.00

8 Flunarizine 2x5 mg Peroral Jam 06.00 dan 18.00

9 KSR 2x1 Peroral Jam 06.00 dan 18.00

10 Infus Nacl 0,9 % 20 tpm Intravena -

Terapi tanggal 21-11-2023

1 Furosemid 1x40 mg Peroral Jam 06.00

2 Bisoprplol 1x 1,25 mg Peroral Jam 14.00

Terapi tanggal 22/11/2023

1 atorvastatin 1x20 mg Peroral Jam 22.00

2 Fenovibrat 1x 300 mg Peroral Jam 22.00

6. Pemeriksaan diagniostik

RO thorak 20/11/2023: - Awal odema pulmonum - Cardiomegali

Ct Scan kepala 20/11/2023:

- Infark cerebri di regio ganglia basalis dextra 7. Pemeriksaan Penunjang

(8)

Tanggal 20 -11 - 2023 Jenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai normal Interpretasi

Hemoglobin 13,8 13,2-17,3 Normal

Hematokrit 40,7 39,6-51,9 Normal

Trombosit 242 150-450 Normal

Leukosit 13,40 5,00-13,50 Normal

BUN 10 7-18 Normal

Kreatinin 0,99 0,60-1,30 Normal

SGOT 18 0-50 Normal

SGPT 30 0-50 Normal

Klorida 99 98-107 Normal

Kalium 3,1 3,5-5,1 Menurun

Natrium 140 136-145 Normal

Tanggal 22-11-2023

Kolesterol 275 Meningkat

Trigliserid 239 Meningkat

HDL 53 Normal

LDL 174 Meningkat

Asam urat 4,5 Normal

HbA1c 6 Normal

ANALISA DATA Senin, 13 Nopember 2023

Data Fokus

Etiologi / faktor risiko

Problem

DS:

- Pasien mengatakan nyeri kepala

P: nyeri akibat agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi Q: pusing berputar

R: nyeri di kepala S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul DO:

Inspeksi

- Pasien memejamkan mata saat sedang

Agen pencedera fisiologis

Nyeri akut

(9)

merasakan pusing

- Pasien meringis saat sedang pusing - Tekanan darah: 160/79 mmHg DS:

- Pasien mengeluh pusing berputar DO:

Inspeksi:

- Tekanan darah sistolik 160 mmHg - Tekanan darah diastolik 79 mmHg - Tekanan arteri rata – rata 106 mmHg - Hasil CT scan kepala Infark cerebri di regio

ganglia basalis dextra

Embolisme Risiko perfusi serebral tidak efektif

DS:

- Pasien mengatakan esktremitas kiri lemah terutama kaki

DO:

Inspeksi:

- Kekuatan otot tangan kiri 4, kaki kiri 3 - Rentang gerak tangan kiri 4, kaki kiri 3 - Pasien tidak mampu duduk sendiri harus

dibantu keluarga

Penurunan kekuatan otot

Gangguan mobilitas fisik

DS:

- Pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak memiliki asuransi kesehatan

- Pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak

DO:

- Kolesterol 275 mg/dl , trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl

Kurang terpapar informasi

Manajemen kesehatan tidak efektif

DS:

- Pasien sudah menerima keadaannya,

Perubahan lingkungan Risiko distress spiritual

(10)

walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini

- Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers.

-

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme d.d Pasien mengeluh pusing berputar, tekanan darah sistolik 160 mmHg, tekanan darah diastolik 79 mmHg, tekanan arteri rata – rata 106 mmHg, hasil CT scan kepala Infark cerebri di regio ganglia basalis dextra.

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengatakan nyeri kepala, nyeri akibat agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi, pusing berputar, nyeri di kepala, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, pasien memejamkan mata saat sedang merasakan pusing, pasien meringis saat sedang pusing, tekanan darah: 160/79 mmHg.

3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d pasien mengatakan esktremitas kiri lemah terutama kaki, kekuatan otot tangan kiri 4, kaki kiri 3 , rentang gerak tangan kiri 4, kaki kiri 3, pasien tidak mampu duduk sendiri harus dibantu keluarga

4. Manajemen kesehatan tidak efektif b.d kurang terpapar informasi d.d pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak memiliki asuransi kesehatan, pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak.

5. Risiko distres spiritual b.d perubahan lingkungan d.d Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini, Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers.

(11)

(12)

INTERVENSI KEPERAWATAN Hari, tanggal: Senin, 20 Nopember 2023

DX-1: Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi TTD

Setelah dilakukan tindakan keeprawatan selama 3x 24 jam maka perfusi serebral (L.02014) meningkat dengan kriteria hasil:

DS:

- Pasien mengeluh pusing berputar DO:

Inspeksi:

- Tekanan darah sistolik 160 mmHg - Tekanan darah diastolik 79 mmHg - Tekanan arteri rata – rata 106 mmHg

- Hasil CT scan kepala Infark cerebri di regio ganglia basalis dextra Indikator

Awal Target

Sakit kepala 3(sedang) 5(Menurun)

Tekanan darah sistolik 3(sedang) 5(Membaik) Tekanan darah diastolik 3(sedang) 5(Membaik) Tekanan arteri rata - rata 3(sedang) 5(Membaik)

Pemantauan neurologi Observasi

1. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 2. Monitor tanda tanda vital

3. Monitor status pernapasan 4. Monitor keluhan sakit kepala

5. Monitor respon terhadap pengobatan Terapeutik

6. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK 7. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien Edukasi

8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Pemberian obat (I. 02062)

Konik

(13)

Observasi

1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, kontraindikasi

2. Monitor efek terapeutik obat

3. Monitor efeksamping, toksisitas, dan interaksi obat Terapeutik

4. Lakukan prinsip enam benar 5. Fasilitasi minum obat Edukasi

6. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat

(14)

Dx-2: Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat nyeri (L.08066 ) menurun dengan kriteria hasil:

DS:

P: nyeri akibat agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi

Q: nyeri seperti berputar R: nyeri di kepala S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul DO:

Inspeksi

- Pasien memejamkan mata saat sedang merasakan pusing - Pasien meringis saat sedang pusing

- Tekanan darah: 160/79 mmHg

Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi

1. Identifikasi nyeri dengan pendektan PQRST

2. Idenfitikasi respon nyeri non verbal

3. Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik

4. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (murotal dan teknik nafas dalam)

5. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi

6. Jelaskan strategi meredakan nyeri

7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

8. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat

9. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi

Konik

(15)

Indikator

Awal Target

Keluhan nyeri

- Pasien mengatakan nyeri kepala, nyeri akibat agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi - nyeri seperti berputar

- nyeri di kepala - skala nyeri 5 - nyeri hilang timbul

3(sedang) 5(Menurun)

Meringis 3(sedang) 5(Menurun)

Sikap protektif 3(sedang) 5(Menurun)

Tekanan darah 3(Sedang) 5(Membaik)

nyeri Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberian analgetik

(16)

DX-3 : Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka mobilitas fisik (L.05042) meningkat, dengan kriteria hasil:

DS:

- Pasien mengatakan esktremitas kiri lemah terutama kaki DO:

Inspeksi:

- Kekuatan otot tangan kiri 4, kaki kiri 3 - Rentang gerak tangan kiri 4, kaki kiri 3

- Pasien tidak mampu duduk sendiri harus dibantu keluarga Indikator

Awal Target

Kekuatan otot (tangan kiri 4, kaki

kiri 3) 3(Sedang ) 5(meningkat)

Rentang gerak (tangan kiri 4, kaki

kiri 3) 3(Sedang ) 5(meningkat)

- Kelemahan fisik (Pasien tidak 3(sedang) 5(menurun)

Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik

5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis:

pagar tempat tidur)

6. Fasilitasi melakukan pergerakan

7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Konik

(17)

mampu duduk sendiri harus dibantu

keluarga) Edukasi

8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis: duduk di tempat tidur)

Dx-4 : Manajemen kesehatan tidak efektif b.d kurang terpapar informasi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x 24 jam, maka status manajemen kesehatan (L.12104 ) meningkat dengan kriteria hasil:

DS:

DO:

- Kolesterol 275 mg/dl , trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl.

Indikator

Awal Target

Dukungan Pengambilan Keputusan (I.09265) Observasi

1. Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik

Terapeutik

2. Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi

3. Fasilitasi melihat situasi secara realistic

4. Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan

5. Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif 6. Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak

informasi

7. Fasilitasi hubungan antara pasien, keluarga, dan tenaga

Konik

(18)

Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko

- Kolesterol 275 mg/dl , trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl

3(sedang) 5(meningkat)

Verbalisasi kesulitan dalam menjalani program

perawatan/pengobatan

3(sedang) 5 (menurun)

Kesehatan lainnya Edukasi

8. Jelaskan alternatif solusi secara jelas 9. Berikan informasi yang diminta pasien

(19)

DX-5: Risiko distres spiritual b.d penyakit kronis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x 24 jam, maka status spiritual (L.09091) membaik dengan kriteria hasil:

DS:

- Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini.

DO:

- Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers.

Indikator

Awal Target

Dukungan spiritual (I.09276) Observasi:

1. Identifikasi harapan dan kekuatan pasien 2. Identifikasi ketaatan pasien dalam beragama Terapeutik:

3. Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah (media tayamum, , badan yang bersih, tempat tidur yang bersih)

4. Berikan kesempatan mengekpresikan perasaan tentang sakit

5. Sediakan privasi dan waktu yang tenang untuk aktivitas spiritual

Konik

(20)

Verbalisasi penerimaan 4(cukup meningkat)

5(meningkat) Kemampuan beribadah 3(sedang) 5(meningkat)

IMPLEMENTASI HARI KE 1, Senin / 20-11-2023

NO DX Jam Implementasi Hasil / respon pasien Ttd

1,2,3,4, 5

Jam 14.30- 15.00

- Melakukan pengkajian nyeri dengan pendektan PQRST

- Melakukan pengkajian respon nyeri non verbal - Melakukan penilaian tingkat kesadaran (GCS) - Mengukur tanda tanda vital

- Melakukan identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

- Melakukan identifikasi persepsi mengenai

- Nyeri karena agen pencedera fisiologis, nyeri bertambah saat beralih posisi, pusing berputar, nyeri dikepala, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul - Pasien memejamkan mata dan meringis saat

nyeri datang - GCS 15, E4V5M6

- TD 160/79 mmHg, N 87x/mnt, S 36,9 ^oC, RR 20x/mnt, Spo2 98%

- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas kiri, terutama kaki, duduk dibantu keluarga

Konik

(21)

masalah yang memicu konflik

- Mengidentifikasi harapan dan kekuatan pasien - Melakukan identifikasi ketaatan pasien dalam

beragama / beribadah

- Pasien mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak mempunyai asuransi kesehatan dan tidak bisa menghindari makanan asin, berlemak dan bersantan

- Sumber kekuatan pasien adalah anak, harapan pasien ingin sembuh.

- Pasien ingin tetap menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana tayamumnya dan dia juga memakai diapers

3 Jam 15.20-

15.40

- Mengajarkan ROM pasif pada kaki kiri - ROM terlaksana, kekuatan otot dan pergerakan tangan kiri setara 4, kekuatan dan pergerakan kaki kiri setara 3

Konik

4 Jam 15.50-

16.10

- Memfasilitasi melihat situasi secara realistic - Mendiskusikan dengan pasien mengungkapkan

tujuan perawatan yang diharapkan

- Pasien membutuhkan perawatan lanjutan, dan membutuhkan biaya untuk kontrol tiap bulannya - Pasien berharap segera pulih dan bisa mendapat

keringanan biaya perawatan biaya

Konik

5 Jam 16.20 - Memberikan privasi dan waktu yang tenang untuk melaksanakan ibadah

- Menyediakan media tayamum, memastikan tempat tidur bersih

- Menganjurkan keluarga untuk mengganti pampers

- Privasi pasien terjaga saat melakukan ibadah - Media batu tayamum tersedia dikamar pasien - Pasien paham yang dijelaskan

Konik

(22)

sebelum salat atau melepas terlebih dahulu diapers dan membersihkannya.

1 Jam 17.00-

17.00

- Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat

- Memberikan injeksi mecobalamine 500 mcq, inj citicolin 500 mg, inj OMZ 40 mg

- Obat injeksi masuk, tidak ada reaksi alergi.

Konik

2 Jam 17.30 – 17.45

- Menjelaskan strategi meredakan nyeri selain dengan analgetik

- Mengajarkan teknik relaksasi dengan mendengarkan murotal dan nafas dalam

- Pasien paham yang diajarkan dan akan mencoba mempraktekkan saat nyeri datang

1,2 Jam 18.00 - Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat

- Memberikan analgetik flunarizine 5 mg, betahistin 12 mg per oral

- Memberikan antikoagulan CPG 75 mg - Memberikan obat oral KSR 1 tab

- Obat oral masuk, tidak ada reaksi alergi

Konik

(23)

IMPLEMENTASI HARI KE 2, Selasa / 21-11-2023 NO

DX

Jam Implementasi Hasil / respon pasien Ttd

1,2,3 Jam 14.30 - Melakukan pengukuran tanda tanda vital TD:156/127 mmHg, N 100x/mnt, S 36,4 ^oC, RR 20x/mnt, Spo2 98%

Konik 3 Jam 15.00-

15.20

- Melatih mobilisasi bertahap (duduk disampig tempat tidur)

- Memonitor kondisi umum saat melakukan mobilisasi

- Pasien mampu duduk di samping tempat tidur keseimbangan baik.

- Pasien masih merasakan pusing saat duduk Konik 2 Jam 15.30-

15.45

- Melakukan identifikasi nyeri dengan pendekatan PQRST

- Nyeri kepala berkurang, saat beralih posisi sudah tidak pusing lagi, nyeri seperti berputar, skala

(24)

- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

- Memberikan teknik relaksasi dengan murotal dan teknik nafas dalam

nyeri 3.

- Pasien sudah tidak meringis, pasien tidak memejamkan mata saat nyeri datang

- Teknik relaksasi nafas dalam terlaksan.

Konik

5 Jam 16.00 16.15

- Memberikan kesempatan mengekpresikan perasaan tentang sakit

- Menyediakan lingkungan yang bersih dan tenang untuk menjalankan ibadah

- Menyediakan fasilitas batu kerikil untuk tayamum

- Pasien sudah iklas dan yakin sakit merupakan ketetapan dari Allah

- Pasien menggunakan media tayamum yang disediakan, pasien salat di tempat tidur

Konik

4 Jam 16.30- 16.45

- Menjelaskan alternatif solusi untuk masalah biaya perawatan lanjutan dengan cara membuat BPJS mandiri

- Bila belum bisa membuat BPJS mandiri bisa mengikuti kegiatan prolanis dipuskesmas.

- Memfasilitasi pasien dalam pengambilan keputusan

- Pasien dan keluarga memutuskan untuk membuat BPJS mandiri

- Pasien akan mengurangi konsumsi garam, santan dan makan berlemak

Konik

1 Jam 17.00- 17.10

- Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat

- Memberikan injeksi citicolin 500 mg, inj mecobalamine 500 mcq, injeksi mecobalamine 1amp

- Obat injeksi masuk, tidak ada reaksi alergi Konik

3 Jam 17.15- - Mengukur kekuatan dan pergerakan ekstremitas kiri - Kekuatan otot dan pergerakan tangan kiri setara 5,

(25)

17.20 pasien kekuatan dan pergerakan kaki kiri setara 4 1,2 18.00 - Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek

yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat - Memberikan analgetik betahistin 12 mg per oral - Memberikan antikoagulan CPG 75 mg

- Memberikan obat oral KSR 1 tab

- Obat oral masuk, tidak ada reaksi alergi Konik

IMPLEMENTASI HARI KE 3, Rabu / 22-11-2023 NO

DX

Jam Implementasi Hasil / respon pasien Ttd

1,2,3 Jam 14.30 - Melakukan pengukuran tanda tanda vital - TD:140/82 mmHg, N 95x/mnt, S 37,2 ^oC, RR 20x/mnt, Spo2 98%

Konik

3 Jam 15.00- 15.20

- Melatih mobilisasi bertahap (berjalan disamping tempat tidur)

- Memonitor kondisi umum saat melakukan mobilisasi

- Pasien belum mampu berjalan mandiri, masih membutuhkan pegangan untuk berjalan.

- Pasien masih gemetar saat berdiri sendiri Konik

(26)

1,2 Jam 17.00- 17.10

- Melakukan identifikasi nyeri dengan pendekatan PQRST

- Mengidentifikasi respon non verbal terhadap nyeri

- Nyeri kepala sudah berkurang banyak, nyeri kepala sudah tidak berputar – putar, nyeri seperti berdenyut, skala nyeri 1, nyeri sudah jarang timbul.

- Pasien sudah tenang tidak meringis, tidak memejamkan mata lagi

Konik

2 Jam 17.15- 17.30

- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri meliputi kapan nyeri muncul, seberapa sakitnya, berapa lama munculnya nyeri, lokasi nyeri.

- Menganjurkan menggunakan analgesik apabila memang nyeri sudah tidak bisa diatasi dengan teknik relaksasi

- Pasien paham yang dijelaskan

- Pasien akan menggunakan analgetik saat benar – benar dibutuhkan

Konik

1 Jam 17.30- 17.40

- Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat - Memberikan injeksi citicolin 500 mg, inj

mecobalamine 500 mcq, injeksi mecobalamine 1amp

- Obat injeksi masuk, tidak ada reaksi alergi Konik

3 Jam 17.45- 17.55

- Mengukur kekuatan dan pergerakan ekstremitas kiri pasien

- Kekuatan otot dan pergerakan tangan kiri setara 5, kekuatan dan pergerakan kaki kiri setara 4

1,2 18.00 - Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian obat, efek - Obat oral masuk, tidak ada reaksi alergi Konik

(27)

yang diharapkan, kemungkinan efek samping obat - Memberikan analgetik betahistin 12 mg per oral - Memberikan antikoagulan CPG 75 mg

- Memberikan obat oral KSR 1 tab

(28)

EVALUASI HARI KE 1, Senin / 20-11-2023 jam 19.00

DX ke 2 Evaluasi (SOAP) capaian indikator TTD

Indikator Awal Target

S: Pasien mengeluh pusing berputar 3

O:

Tekanan darah sistolik 160 mmHg 3

Tekanan darah diastolik 79 mmHg 3

Tekanan arteri rata – rata 106 3

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 2. Monitor tanda – tanda vital 3. Monitor keluhan nyeri kepala 4. Kolaborasi pemberian obat

Konik

(29)

DX ke 2 Evaluasi (SOAP)/ capaian TTD

Keluhan nyeri

- nyeri akibat agen pencedera fisiologis

- nyeri bertambah saat beralih posisi

- Pusing berputar - nyeri di kepala - skala nyeri 5 - nyeri hilang timbul

S: Pasien mengatakan nyeri kepala, nyeri bertambah saat beralih posisi, pusing berputar, skala nyeri 5

3 O:

Pasien tampak meringin saat nyeri kepala 3 Pasien memejamkan mata saat menahan nyeri 3

Tekanan darah: TD 160/79 mmHg 3

1. Identifikasi nyeri dengan pendektan PQRST 2. Idenfitikasi respon nyeri non verbal

3. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (murotal dan teknik nafas dalam)

4. Jelaskan strategi meredakan nyeri

5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 6. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat

7. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 8. Kolaborasi pemberian analgetik

Konik

(30)

Kekuatan otot (tangan kiri 4, kaki kiri 3)

3(Sedang ) 5(meningkat) Rentang gerak (tangan kiri 4, kaki

kiri 3)

3(Sedang ) 5(meningkat) Kelemahan fisik (pasien hanya

belum mampu duduk sendiri harus dibantu keluarga)

3(sedang) 5(menurun)

DS:

Pasien mengatakan ekstremitas kiri lemah terutama kaki

3 DO:

Kekuatan otot tangan kiri 4, kaki kiri 3 3 Rentang gerak tangan kiri 4, kaki kiri 3 3 Pasien tidak mampu duduk sendiri harus dibantu

keluarga

3 A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

pagar tempat tidur)

4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis:

duduk di tempat tidur)

Konik

(31)

Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko - Pasien memiliki

kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak - Kolesterol 275 mg/dl ,

trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl

perawatan/pengobatan - Pasien mengatakan

mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak memiliki asuransi

kesehatan

S:

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak

3

Pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak memiliki asuransi kesehatan

3

O:

Kolesterol 275 mg/dl , trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl

3

1. Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi 2. Fasilitasi melihat situasi secara realistic

3. Jelaskan alternatif solusi secara jelas

Konik

(32)

5(meningkat) Kemampuan beribadah 3(sedang) 5(meningkat)

- Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini.

DO:

Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers

S: Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih belum percaya bisa sakit seperti ini.

O:

4

Pasien sudah menemukan cara tayamum dengan batu, pasien paham tata cara sebelum salat

4 A: Masalah teratasi sebagian

1. Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah (media tayamum, , badan yang bersih, tempat tidur yang bersih)

2. Sediakan privasi dan waktu yang tenang untuk aktivitas spiritual

Konik

(33)

EVALUASI HARI KE 2, Selasa / 21-11-2023 jam 19.00

S: Pasien mengeluh pusing berputar berkurang 4 O:

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 2. Monitor tanda – tanda vital 3. Monitor keluhan nyeri kepala 4. Kolaborasi pemberian obat

Konik

(34)

Keluhan nyeri

- S: Nyeri kepala berkurang, saat beralih posisi sudah tidak pusing lagi, nyeri seperti berputar, skala nyeri 3.

5

O:

Pasien sudah tidak meringis saat nyeri datang 5 Pasien sudah tidak memejamkan mata saat menahan nyeri

5

Tekanan darah: 177/86 mmHg 4

1. Identifikasi nyeri dengan pendektan PQRST 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

3. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

Konik

(35)

kiri 3)

DS:

Pasien mengatakan ekstremitas kiri lemah terutama kaki berkurang

4 DO:

Kekuatan otot tangan kiri 5, kaki kiri 4 4 Rentang gerak tangan kiri 5, kaki kiri 4 4 Pasien mampu duduk di pinggir tempat tidur 4 A: Masalah teratasi sebagian

pagar tempat tidur)

4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan berdiri disamping tempat tidur)

Konik

(36)

Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko - Pasien memiliki

kebiasaan makan makanan asin, gurih, gorengan, makanan bersantan dan berlemak - Kolesterol 275 mg/dl ,

trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl

perawatan/pengobatan - Pasien mengatakan

mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak berobat rutin karena tidak memiliki asuransi

kesehatan

S:

Pasien akan mengurangi konsumsi garam, makanan bersantan dan berlrmak

5

Pasien dan keluarga memutuskan untuk membuat BPJS mandiri

5 O:

Kolesterol 275 mg/dl , trigliserid 239 mg/dl, LDL 174 mg/dl (tidak dilakukan cek ulang)

5

A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

Konik

(37)

5(meningkat) Kemampuan beribadah 3(sedang) 5(meningkat) - Pasien sudah menerima keadaannya, walaupun masih

belum percaya bisa sakit seperti ini.

DO:

Pasien mengatakan tetap ingin menjalankan ibadah tetapi bingung bagaimana cara tayamumnya karena tempat tidur jauh dari tembok, selain itu pasien juga menggunakan pampers

S: Pasien sudah iklas dan yakin sakit merupakan ketetapan dari Allah

O:

5

Pasien menggunakan media tayamum yang disediakan, pasien salat di tempat tidur

5 A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

Konik

(38)

EVALUASI HARI KE 3, Rabu / 22-11-2023 jam 19.00

S: Pasien mengeluh pusing berputar berkurang banyak 5 O:

1. Monitor tanda – tanda vital 2. Kolaborasi pemberian obat

Konik

(39)

Keluhan nyeri

S: nyeri kepala sudah tidak berputar – putar, nyeri seperti berdenyut, skala nyeri 1, nyeri sudah jarang timbul.

5

O:

Pasien sudah tidak meringis 5

Pasien sudah tidak memejamkan mata 5

Tekanan darah: 140/82 mmHg 5

A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

Konik

(40)

kiri 3)

DS:

Pasien mengatakan ekstremitas kiri lemah terutama kaki berkurang banyak

5 DO:

Kekuatan otot tangan kiri 5, kaki kiri 4 4 Rentang gerak tangan kiri 5, kaki kiri 4 4 Pasien mampu berdiri disamping tempat tidur dengan pegangan

5 A: Masalah teratasi sebagian

3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan berjalan melangkah)

Konik