1 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
IDENTITAS
Tanggal Masuk IGD : ………. Jam : ………
Tanggal Pengkajian : ………. Jam : ………
Nama : ………. Umur : …………... Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ………
Agama : ………... Suku/Bangsa : ………..
Pekerjaan : ………... Pendidikan : ………..
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin / Janda / Duda
Sumber Informasi : Nama : ………... Hubungan : ………...
Alamat : ………...
Transpostasi : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Cara Masuk IGD : Jalan kaki Jalan dengan bantuan Kursi roda Bed/brankart Status Pembiayaan : Sendiri Asuransi Tanggungan : ………
No RM : ……… Dx Medis : ………...
TRIAGE : P 1 (Merah) P 2 (Kuning) P 3 (Hijau) P 4 (Hitam)
PRIMARY SURVEY General Impression
Keluhan Utama : ………
Riwayat Sakit Sekarang/Mekanisme Cedera : ……….
………..
………..
Orientasi (Tempat, waktu dan orang) : Baik / Tidak, Jelaskan : ……….
Tindakan Pre Hospital : ………...
Airway and Cervical Control
Kepatenan jalan nafas :
Vokalisasi : Jela
Sebutkan : ………...
Sumbatan : Ada , Bila ada :
Spasme/edema Benda Asing
Suara nafas : Gargling Snoring
Tanda Trauma servical : Ada Tidak Bila ada, Sebutkan : ...………….
……….
Masalah Keperawatan :
B Risiko
Pola nafas tidak efektif Risiko Tindakan :
□ Melakukan jaw thrust/chin lift / Head tilt chin lift/Heimlich manuver/Bac blow/ Abdominal trust/Chest trust (j. …)
□ Memasang OPA/NPA/LMA/ETT (j. …)
□ Memasang servical collar (stabilisasi servical) (j. …)
□ Membersihkan jalan nafas (j. …)
□ Melakukan pengisapan lendir. (j. …)
□ Memberikan posisi nyaman: fowler / semi fowler/Threepod position (j. …)
□ Mengajarkan teknik batuk efektif. (j. …)
□ Melakukan auskultasi trakea/paru secara periodik. (j. …)
□ Memberikan posisi miring (posisi mantap) (j. …)
□ Lain-lain : ………
Breathing
Irama nafas : teratur Dada Abdomen Apneu
Central Neurologenic Hyperventilation Bunyi N
Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada
Flail chest
Krepitasi kulit : Ya Tidak
Lokasi : ………...
Ekspansi paru : Simetris Tidak Fraktur : Ya Tidak
Lokasi : ……….
-lain : …...
Masalah Keperawatan :
Pola nafas tidak Risiko
Risiko
Gangguan ventilasi spontan : Risiko Tindakan :
□ Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman nafas(j. …)
□ Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan (j. …)
□ Memberikan posisi semi fowler (Bila tidak ada kontra indikasi) (j. …)
□ Memperhatikan pengembangan dinding dada (j. …)
□ Melakukan fisioterapi dada( Bila tidak ada kontra indikasi) Kolaborasi :
□ Pemberian O2 (j. …)
□ Inhalasi (j. …)
□ Mukolitik. (j. …)
□ Bronkodilator (j. …)
□ Pemeriksaan BGA. (j. …)
□ Pemeriksaan Darah lengkap. (j. …)
□ Menyiapkan fisik dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD (j. …)
□ Monitor kepatenan selang WSD dan produksi cairan (j. …)
□ Lain-lain : ……….
2 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya Circulation
Warna :
CRT ≤ 2 detik
Kehilangan banyak cairan:
Bila ya :
Jml :………… cc, Tidak Lokasi pendarahan : ...
Kelembaban kulit : Lembab Mukosa bibir : Lembab, ng
Hematoma : Tidak Ya, Lokasi : …………..
Edema : Tidak Ya, Lokasi : ………...
JVP : Normal Meningkat (distended) Turgor : Baik Cukup Buruk
Luas luka bakar : …....% Grade: ...
Lain-lain : ………
Masalah Keperawatan :
Perfusi perifer tidak efektif Risiko
Risiko
Risiko
Risiko
Risiko
Risiko
Risiko
Tindakan :
□ Mengawasi adanya perubahan warna kulit. (j. …)
□ Monitor tanda-tanda vital, kekuatan nadi perifer, tingkat kesadaran, CRT, CVP dan perubahan turgor kulit. (j. …)
□ Mengobservasi keseimbangan cairan : balans cairan, intake, produksi urine. (j. …)
□ Meninggikan daerah yang cedera (Bila tidak ada kontraindikasi) (j. …)
□ Memberikan cairan peroral jika memungkinkan (2000 – 2500 cc/ hr.). (j. …)
□ Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan) (j. …)
□ Memberikan cairan melalui intra vena. (j. …)
□ Monitor adanya perdarahan. (j. …)
□ Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP (jika diperlukan). (j. …)
□ Memberikan bebat tekan pada lokasi perdarahan (j. …)
□ Memberikan posisi trandelenburg (j. ….) Kolaborasi :
□ Memasang infus 2 line dengan IV cath yang besar/CVC. (j...)
□ Pemberian cairan atau komponen darah sesuai program, pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat. (j. …)
□ Pemberian obat anti perdarahan. (j. …)
□ Obat anti emetik. (j. …)
□ Oksigen. (j. …)
□ Memasang kateter tetap (j. …)
□ Lavage lambung (j. …)
□ Siapkan pembedahan sesuai keperluan. (j. …)
□ Lain-lain : ………..
Disability
Tingkat kesadaran (AVPU) : ………...
Respon Cahaya : + / ▬
Diameter pupil : …. mm/ …. mm
…………
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : Baik
Sebutkan : ………..
Motorik : Baik Tidak
Sebutkan : ………
Fraktur : Ada Tidak ada
Lokasi : ………
Paralisis : Tidak ada Ada
Lokasi : ...
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ...
Lain-lain : ………..
Masalah Keperawatan:
Perfusi serebral tidak efektif isiko
Gangguan mobilitas fisik : Risiko
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial : Aktual isiko
Disrefleksia otonom : Risiko
Gangguan menelan : Risiko
Konfusi akut : Risiko
Disfungsi neurovaskuler perifer : Risiko
Risiko cedera Tindakan :
□ Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak dan potensial / TIK. (j. …)
□ Memonitor status neurologi secara teratur. (j. …)
□ Mengkaji respon motorik. (j. …)
□ Manajemen nyeri non farmakologi:……… (j. …)
□ Mengukur TTV tiap …... menit (j. …)
□ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran. (j. …)
□ Mengobservasi kejang tiap …. Menit (j. …)
□ Meninggikan kepala 15 – 30º (Bila tidak ada kontra indikasi). (j. ….)
□ Mengobservasi kecukupan cairan (j. …)
□ Memeriksa kadar gula darah (j. …) Kolaborasi :
□ Pemberian Oksigen : ……… lpm (j. …)
3 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
□ Pemasangan infus : ………….. (j. …)
□ Monitor hasil BGA dan laporkan hasilnya. (j. …)
□ Memberikan terapi sesuai indikasi : ……….. (j. …)
□ Debridement luka (j. …)
□ Pembedahan : ……… (j. …)
□ Lain-lain : ………...
Exposure and Environmental Control Trauma :
Bila ada, sebutkan : ………
Jejas / luka
Bila ada, sebutkan : …...
Jenis luka : ……….
Ukuran luka :
Lebar : ± ……… cm
Kedalaman : ± ……… cm
Keadaan luka : ………..
………...
Hipotermia : Ya Tidak Riwayat pemakaian zat kimia : Ya Bila ya : Alkohol Bahan bakar
Lainnya : ……….
Lain-lain : ………..
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut isiko
Hipotermia : isiko
Hipertermia : isiko
Gangguan integitas kulit/jaringan : isiko Tindakan :
□ Membuka semua pakaian pasien yang basah (j. …)
□ Mengkaji kerusakan kulit akibat suhu dingin : kulit melepuh, edema, timbulnya bula/vesikel, menggigil. (j. …)
□ Debridement luka (j. …)
□ Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang trauma.(j.…)
□ Mengeringkan badan dari air/cairan (j. …)
□ Memasang lampu pemanas/selimut hangat (j. …) Kolaborasi :
□ Analgetik : ……….. (j. …)
□ Oksigen : ……… (j. …)
□ Infus cairan hangat: ……… (j. …)
□ Perekaman EKG. (j. …)
□ Lain-lain : ………...
SECONDARY SURVEY Full Set of vital Sign, Five Interventions, Facilitation of Family Presence
TTV :
Nadi : ………….. x/mnt
RR : ………….. x/mnt
Suhu : ………….. ºC
Tekanan darah : ………. mmHg
SpO2 : ……….. %
Skor GCS : ………
Tindakan :
□ Memasang monitor jantung (j. …)
□ Memasang NGT (Bila ada indikasi) (j. …)
□ Memasang kateter urine (Bila ada indikasi) (j. …)
□ Memasang pulse oximetri (j. …)
□ Pemeriksaan laboratorium : ……… (j. …)
□ Memfasilitasi pendampingan oleh keluarga (Bila perlu) (j. …)
Give Comfort Measures Nyeri : Ya Tidak
Penyebab : ………...
Kualitas : ……….
Lokasi : ...
Menyebar : Ya Tidak
Bila ya, sebutkan : ………...
Skala : ...
Tindakan :
□ Mengajarkan teknik relaksasi. (j. …)
□ Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri (j….)
□ Mempertahankan imobilisasi pada daerah yang sakit. (j. …)
□ Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang trauma. (j. …)
□ Memasang bidai/splint (j. …)
□ Memotivasi penggunaan manajemen nyeri. (j. …)
□ Melatih nafas dalam. (j. …)
□ Mengobservasi nyeri, dengan pendekatan PQRST (j….)
□ Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba dan tidak biasa serta tidak hilang walau diberi analgetik. (j. …)
□ Puasakan pasien (j. …) Kolaborasi :
□ Analgetik : ……….. (j. …)
□ Oksigen : ……… (j. …)
□ Infus : ………. (j. …)
□ Perekaman EKG (j. …)
Lain-lain : ………...
History and Head To Toe Examination History (SAMPLE)
Penyakit penyerta/pencetus :
Ada, Sebutkan : ……… Tidak
Riwayat konsumsi obat rutin :
Ada, Sebutkan : ……… Tidak
Riwayat alergi :
Ada, Sebutkan : ……… Tidak
Makan/minum terakhir Jam : ………..
BAK terakhir : ……….
BAB terakhir : ……….
4 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya Head to Toe
Kepala dan Leher :
Simetris wajah : Ya Tidak Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Raccoon eyes : Ya Tidak Batle sign : Ya Tidak Laserasi
Nyeri tekan
: :
Ya Tidak
Ya Tidak Otorea/rhinorea : Ya Tidak Gangguan visus : Ya Tidak Deviasi trakea : Ya Tidak
Krepitasi : Ya Tidak
Distensi vena leher Sakit kepala Pusing berputar Kesemutan sisi wajah Pandangan kabur Penurunan visus
Lapang pandang menyempit Kehilangan penciuman Penurunan pendengaran Telinga mendengung Kesulitan menelan Suara serak/pelo
: : : : : : :
: : : :
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Dada: :
Simetris : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak Laserasi
Nyeri tekan
: :
Ya Tidak
Ya Tidak Krepitasi kulit : Ya Tidak Fraktur iga : Ya Tidak Suara nafas abnormal : Ya Tidak Suara jantung abnormal : Ya Tidak
Abdomen:
Simetris : Ya Tidak
Distensi Supel
: :
Ya Tidak
Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak Laserasi
Nyeri tekan/pantul
: :
Ya Tidak
Ya Tidak
Asites : Ya Tidak
Bising usus : ……….………… x/mnt
Pelvis:
Simetris : Ya Tidak
Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Keadaan Genetalia : ……… ………
Ektremitas Atas/Bawah:
Simetris : Ya Tidak
Deformitas : Ya Tidak
Dislokasi : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Krepitasi
Edema/hematome
: :
Ya Tidak
Ya Tidak Sensori motorik : ………...
Neurovaskuler distal : ………...
5 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya Inspect The Posterior Surface
Keadaan posterior/tulang belakang : Jejas :
Lebam :
Perubahan warna : Tidak Perubahan bentuk :
Jelaskan : ………
Keadaan rectum : Normal
Jelaskan : ………
Luka terbuka : k Lokasi :………
Tindakan :
□ Stabilisasi tulang belakang
□ CT Scan tulang belakang
□ Lainnya: ………
Data Penunjang (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll) Jenis dan Hasil Pemeriksaan
Darah Lengkap : ………
………
………
Kimia Klinik : ………
………
Gula darah Acak : ………
BUN/ Kreatinin : ………
Blood Gas : ………
………
Urine Lengkap : ………
………
EKG : ………
………
Foto Thorak : ………
………
Lain – lain : ………
………
